上诉人中国平安财产保险股份有限公司江苏分公司与被上诉人南京顺通道路养扩工程有限公司保险合同纠纷一案的民事判决书

江苏省南京市中级人民法院

民 事 判 决 书

（2019）苏01民终3776号

上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司江苏分公司，住所地南京市鼓楼区集庆门大街272号1栋31层、32层、33层。

主要负责人：唐继国，该公司总经理。

委托诉讼代理人：张敬成，北京市隆安（南京）律师事务所律师。

被上诉人（原审原告）：南京顺通道路养护工程有限公司，住所地南京市江宁区淳化街道104国道以北。

法定代表人：高辉，该公司董事长。

委托诉讼代理人：丁春峰，男，该公司员工。

委托诉讼代理人：王西屏，男，该公司员工。

上诉人中国平安财产保险股份有限公司江苏分公司（简称平安财险江苏分公司）因与被上诉人南京顺通道路养扩工程有限公司（简称顺通公司）保险合同纠纷一案，不服南京市江宁区人民法院（2018）苏0115民初17443号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年4月16日立案受理，并依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。

平安保险江苏分公司上诉请求：1.撤销一审判决，在一审判决基础上扣减非医保用药28155.4元，或将本案发回重审；2.一审、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实及理由：1.平安财险江苏分公司对非医保用药不承担赔偿责任有明确的事实依据和法律依据。一审中平安财产江苏分公司提供了保险条款、投保单，投保单上有投保人的盖章确认，本案保险合同条款依法有效。保险条款明确约定，对超出《国家基本医疗保险和工伤药品目录》的药品费用、超出事故发生地基本医疗保险诊疗项目和标准的任何费用，保险人不负责赔偿。另外《江苏省高级人民法院关于审理保险合同纠纷案件若干问题的讨论纪要》第九条规定，保险条款约定“保险人按照基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”的，对于基本医疗保险范围外的医疗项目支出，保险人应当按照基本医疗保险范围内的同类医疗费用标准赔付。2.本案平安财险江苏分公司在一审时提供了非医保的核赔证据，作为顺通公司并未提出异议，依法应予以认定。平安财险江苏分公司严格按照《国家基本医疗保险和工伤药品目录》，审核认定的非医保用药28155.4元，顺通公司也并未提出异议，该部分费用应当予以扣除，另外本案牙齿修复费作为后续治疗费用也并未实际发生，并不在《国家基本医疗保险和工伤药品目录》中，也应当予以扣除。

被上诉人顺通公司答辩称，一审法院适用法律正确，事实请求，所有的费用应该由上诉人予以赔偿，请求法院判决驳回上诉人的请求。

顺通公司向一审法院提出诉讼请求：1.判令平安财险江苏分公司支付保险金106575.83元；2.判令平安财险江苏分公司承担本案诉讼费用。

一审法院认定事实如下：2016年5月27日，顺通公司在平安财险江苏分公司处为其管养线路包括X106建西线等62条线路投保了公众责任险，保险期限自2016年6月1日起至2017年5月31日止，赔偿限额其中每次事故人身伤亡赔偿限额200万元，每次事故每人赔偿限额20万元，保险地域范围为管养线路，备注特约第六款约定：路面病害修补不及时，导致的第三人发生人身或财产损失，此类情况视为保险人责任。平安财险江苏分公司平安公众责任保险条款第三条约定：在保险期间内，被保险人在保险单载明的区域范围内因经营业务发生意外事故，造成第三者的人身伤亡或财产损失，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿；第四条约定：在保险期间内，发生本条款第三条所规定的意外事故造成第三人的人身伤亡，受害人或其近亲属提出精神损害赔偿的，依照中华人民共和国法院判决应由被保险人承担的精神损害赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿；第五条约定：保险事故发生后，被保险人因保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，对应由被保险人支付的仲裁或诉讼费用以及事先经保险人书面同意支付的其他必要的、合理的费用，保险人按照本保险合同约定也负责赔偿；第七条约定：下列损失、费用和责任，保险人不负责赔偿：（五）间接损失；第二十四条约定：保险人的赔偿以下列方式之一确定的被保险人的赔偿责任为基础：（三）人民法院判决；第三十条约定：保险人将结合病历、诊断证明等材料审核诊疗费、治疗费、化验费、药费、住院费等用以治疗人身伤害的费用，对超出《国家基本医疗保险和工伤保险药品目录》的药品费用、超出事故发生地基本医疗保险治疗项目范围和标准的任何费用，保险人不负责赔偿。当日，顺通公司在平安公众责任保险投保单投保人声明处“本人确认已收到了《平安公众责任保险条款》及附加条款，且贵公司已向本人详细介绍了条款的具体内容，特别就该条款中有关免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除、投保人及被保险人义务），以及付费约定的内容做了明确说明，本人已完全理解，并同意投保”加盖公章。

2016年10月22日19时许，徐玉芳驾驶电动自行车经过南京市江宁区江宁街道清修社区曹村道路时，因路中央有一个长约0.8米、深约0.4米的不规则水坑，导致其摔倒受伤。该路段属于顺通公司负责管养的路段。后徐玉芳将顺通公司诉至一审法院，一审法院于2018年2月9日作出（2017）苏0115民初13127号民事判决。徐玉芳不服提起上诉，南京市中级人民法院于2018年6月15日作出（2018）苏01民终3582号民事判决，认定徐玉芳的损失为：医疗费55477.38元、住院伙食补助费160元、营养费1200元、护理费4800元、残疾赔偿金80304元、牙齿修复费24000元、交通费500元，合计166441.38元；判决：顺通公司赔偿徐玉芳102864.83元（166441.38元×60%+精神损害抚慰金3000元）；一案案件受理费1406元、鉴定费3540元，合计4946元，由徐玉芳负担1978元，顺通公司负担2968元；二审案件受理费1239元，由徐玉芳负担496元、顺通公司负担743元。判决生效后，顺通公司于2018年7月10日支付给徐玉芳赔偿款106575.83元。

另查明，南京江宁区江宁街道清修社区曹村道路属于X106建西线路段，起点：龙者企业；终点：霍里，由顺通公司管养。

一审法院认为：合法的保险合同关系应予保护。顺通公司与平安财险江苏分公司之间的公众责任保险合同系双方真实意思表示，且不违反法律、行政法规的禁止性规定，合法有效，双方均应按约履行。顺通公司管养的路段因路面存在破损导致案外人徐玉芳发生人身损失，属于公众责任保险的范围，平安财险江苏分公司应依保险条款的约定负责赔偿。平安财险江苏分公司关于徐玉芳医疗费55477.38元中有非医保用药共计28155.4元，不在保险合同理赔范围，其不同意赔偿的抗辩意见，一审法院认为其仅提供了非医保用药明细的范围，但是并未提供徐玉芳支出的费用超出基本医疗保险同类医疗费用标准的相关证据，故平安财险江苏分公司主张扣减非医保用药的证据不充分，一审法院不予支持。至于牙齿修复费，该费用已被生效判决所确认，且该费用不属于间接损失，应由平安财险江苏分公司依保险合同的约定负责赔偿。至于鉴定费，该费用系事故发生后确认损失所产生的必要的、合理的费用，应由平安财险江苏分公司承担。综上，顺通公司要求平安财险江苏分公司支付保险金106575.83元，具有事实和法律依据，一审法院予以支持。

据此，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第六十五条、第六十六条，《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（三）》第十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，一审法院判决平安财险江苏分公司于判决发生法律效力之日起十日内向顺通公司支付保险金106575.83元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费2432元，减半收取计1216元，由平安财险江苏分公司负担。

二审中双方当事人均未提交新证据。

对一审法院查明的事实，双方当事人均无异议，本院依法予以确认。

本院认为，平安财险江苏分公司与顺通公司的保险合同关系是双方真实意思表示，且不违反法律法规的强制性规定，应合法有效。依法成立的合同，对当事人均有约束力，各方应按合同的约定全面履行各自的合同义务。本案中，顺通公司向平安财险江苏分公司投资公众责任险，平安财险江苏公司在保险期间内对顺通公司指定的区域范围内因经营业务发生意见事故，造成第三者人身伤亡或财产损失承担经济赔偿责任。徐玉芳在顺通公司管养的区域路段发生事故受伤，由此产生的人身和财产损失，平安财险江苏分公司应承担赔偿责任。徐玉芳受伤治疗必然产生医疗费用支出，治疗中如何用药是医院根据患者的治疗需要确定。保险条款虽约定平安财险江苏分以司对超出基本医疗保险治疗项目和药品目录范围和标准任何费用不负责赔偿，但是对于基本医疗保险范围外的医疗项目支出，保险人应当按照基本医疗保险范围内的同类医疗费用标准赔偿，而不是对基本医疗范围外的医疗项目支出全部不予赔偿，否则有违公平。本案中，平安财险江苏分公司主张对徐玉芳的非基本医疗保险范围用药不予赔偿，但未能明确与非基本医疗保险范围用药对应的基本医疗保险范围内同种类或者同功能药品的费用标准，本院对其主张不予支持。

综上，平安财险江苏分公司的上诉请求不能成立，本院不予支持。一审判决查有事实清楚，适用法律正确，实体处理公正，本院依法予以维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费1216元，由上诉人平安财险江苏分公司负担。

本判决为终审判决。

审 判 长　毕宣红

审 判 员　罗正华

审 判 员　程俊杰

二〇一九年七月十二日

法官助理　李　菲

书 记 员　郭旭东