江苏阳澄电力建设有限公司与信达财产保险股份有限公司苏州分公司保险纠纷二审民事判决书

江苏省苏州市中级人民法院

民 事 判 决 书

（2017）苏05民终11350号

上诉人（原审被告)：信达财产保险股份有限公司苏州分公司，住所地苏州工业园区中银惠龙大厦1幢32楼。

主要负责人：江正林，该公司总经理。

委托诉讼代理人：张荣，女，该公司员工。

被上诉人（原审原告)：江苏阳澄电力建设有限公司,住所地昆山开发区金沙江北路1878号1号房。

法定代表人：邓建祖，该公司总经理。

委托诉讼代理人:杨前明，江苏海联海律师事务所律师。

上诉人信达财产保险股份有限公司苏州分公司（以下简称信达保险）因与被上诉人江苏阳澄电力建设有限公司（以下简称阳澄电力公司）保险合同纠纷一案，不服苏州工业园区人民法院（2017）苏0591民初7156号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年12月19日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。

信达保险公司上诉请求：1、撤销一审判决，依法改判；2、阳澄电力公司承担本案一、二审诉讼费用。事实和理由：一、一审法院认定的胡兴成的伤残损失包括了一次性伤残就业补助金和一次性工伤医疗补助金，两者相加已经超十级伤残费用限额，应按照伤残费用限额计算。二、阳澄电力公司一审诉请主张的是一次性伤残补助金20000元，但一审法院判决支持的是伤残费用20000元，一审法院的判决超出了阳澄电力公司的诉请。

阳澄电力公司辩称：一、一审法院认定事实正确，根据保险合同的相关内容，在胡兴成伤残损失构成十级的情况下，保险公司应当承担一次性伤残补助金以及一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金的赔偿，这3个项目都是保险合同约定的内容。尤其是一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金，被明确的约定在赔偿的范围之中，而且有各自的计算方式。所以一审法院判决信达保险公司承担一次性伤残赔偿金、一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金没有错误，其金额必然超过信达保险公司所谓的赔偿限额2万元。信达保险公司将2万元确定为所有伤残待遇的最高赔偿限额，是对保险合同以及相关法律规定的误解。二、阳澄电力公司一审诉讼请求中对一次性伤残补助金就是指保险合同中约定的伤残费用，信达保险公司认为一审法院的判决超出诉请，没有依据。

阳澄电力公司一审诉讼请求：判令信达保险公司支付保险理赔款86308.46元，信达保险公司承担本案诉讼费。

一审法院认定事实：2014年10月31日，阳澄电力公司向信达保险公司投保雇主责任险，投保单载明雇员人数共305人。保单明细中载明，被保险人为阳澄电力公司，保险期限为2014年11月1日至2015年10月30日，投保雇员人数为305人，保险金额为：计划A（有社保）死亡/伤残费用300000元/人，医疗费用20000元/人；计划B（无社保）死亡/伤残费用400000元/人，医疗费用20000元/人；累计赔偿限额107500000元，总保险费196368元。保单特别约定中载明：本保单未参加社保人员的每人死亡赔偿限额为400000元、医疗费每人每次赔偿限额20000元；本保单参加社保人员的每人死亡赔偿限额为300000元、医疗费每人每次赔偿限额20000元；每人每年累计最高100000元，医疗费按最终核定金额100元免赔后100%赔付；伤残等级给付比例为：……九级伤残10%，十级伤残5%；本保单误工费每人2000元/月，每人每次事故免赔3天，每人每次以90天为限，每人累计以180天为限；本保单未参加社会保险人员扩展承保一次性伤残就业补助金和一次性工伤医疗补助金，参加社会保险人员仅扩展承保一次性伤残就业补助金，赔付标准以《江苏省工伤保险条例》相关规定执行……；加退保操作均按365天计算加保或退保保费，人员减少批退后的保费最低不少于签单保费的80%，本保单适用条款为雇主责任保险（2012版）、雇主责任保险附加险（2009版）；本保单承保人员为305人，具体详见清单；本保单扩展如下责任：扩展承保被保险人的雇员在24小时内（表示扩大承保时间至非工作时间的意外事故）所遭受的永久性伤残、死亡及意外医疗……，双方同意并约定，本保险自动承保被保险人新增的员工，但被保险人索赔时须出具相应的人事记录及用工合同，被保险人离职的员工也自动终止保险责任。

2014年12月21日，案外人胡兴成经信达保险公司批增列入上述保险合同的被保险人名册。2015年9月8日，胡兴成在劳动过程中右手第一掌骨骨折，胡兴成为此住院治疗两次共14天。2016年2月18日，经昆山市人力资源和社会保障局认定，胡兴成所受伤害属于工伤，2016年10月17日，经苏州市劳动能力鉴定委员会鉴定，胡兴成所受伤害构成十级伤残。2016年12月10日，阳澄电力公司与胡兴成达成工伤事故赔偿协议，约定阳澄电力公司一次性赔偿胡兴成一次性伤残补助金、一次性医疗和就业补助金、误工费、工资补助等各项费用69400元，协议同时确认，阳澄电力公司已支付胡兴成治疗期间的全部医疗费22738.3元。同日，胡兴成办理离职。阳澄电力公司于2017年1月10日向胡兴成支付赔偿款69400元。

上述事实，由投保单、保单明细表、保险合同条款、医疗病历、医疗费发票、住院费清单、工伤认定决定书、劳动能力鉴定结论、工伤赔偿协议书、支付凭证予以证明。

在一审法院审理过程中，双方当事人一致认可，伤者胡兴成属于无社保雇员。

经双方当事人一致确认，本案一审争议的焦点是，保险理赔金额应如何计算。

阳澄电力公司主张理赔数额86308.46元构成如下：医疗费17508.46元、一次性伤残补助金20000元、一次性工伤医疗补助金30000元、一次性伤残就业补助金15000元、误工费3800元。信达保险公司信达保险公司对阳澄电力公司主张的医疗费理赔数额予以认可。但认为根据合同约定，胡兴成构成10级伤残，其赔偿限额根据赔偿系数计算应为20000元，另根据合同条款约定，被保险人的雇员就同一保险事故已领取死亡或伤残赔偿金的，不能再申请误工费。故信达保险公司应理赔37508.46元（20000＋17508.46元）。

一审法院认为，双方当事人对于医疗费理赔金额17508.46元均不持异议，一审法院予以确认。关于伤残部分的理赔内容，双方当事人在合同特别约定中既约定了伤残赔偿的限额以及各级伤残的计算比例，同时又约定了保单扩展承保一次性伤残补助金及在解除劳动关系的前提下扩展承保一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金。依信达保险公司解释，伤残情况下依给付比例作为赔偿限额，则特别约定中关于扩展承保一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金的约定均变得毫无意义，因此，信达保险公司关于在20000元限额内赔偿的抗辩理由有悖诚信，一审法院不予采信。按照通常的文义理解，信达保险公司所应承担的保险责任除伤残赔偿20000元之外，另应扩展支付按约定计算的一次性工伤医疗补助金及一次性伤残就业补助金。合同条款中明确约定在存在伤残并支付伤残赔偿的情况下误工费不再计算，故对阳澄电力公司要求赔偿误工费的请求一审法院不予支持。根据合同约定及《江苏省实施〈工伤保险条例〉办法》规定，性工伤医疗补助金30000元、一次性伤残就业补助金15000元，以上合计65000元。综上，阳澄电力公司、信达保险公司双方保险合同关系成立，信达保险公司应依约承担保险理赔责任。依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十一条、第十二条、第二十三条之规定，判决：信达财产保险股份有限公司苏州分公司于判决生效之日起15日内向江苏阳澄电力建设有限公司支付保险理赔款82508.46元。案件受理费减半收取979元，由信达财产保险股份有限公司苏州分公司负担。

二审中，双方当事人均未提交新的证据。对于双方当事人争议的事实，本院认定与一审法院认定一致。

本院认为：首先，本案所涉保险合同明确约定了伤残赔偿金的赔付标准，同时，又约定保单扩展承保一次性伤残就业补助金和一次性工伤医疗补助金，故一次性伤残就业补助金和一次性工伤医疗补助金，系伤残赔偿金之外扩展承保赔偿的范围，并不包含在伤残赔偿金限额之内。信达保险公司主张一次性伤残就业补助金和一次性工伤医疗补助金占用伤残赔偿金的限额，缺乏依据。且按照信达保险公司的主张，则扩展保险对被保险人失去意义。其次，保险合同约定了伤残赔偿金的赔付标准，本案胡兴成的伤情构成十级伤残，信达保险公司按约应当赔付伤残赔偿金20000元，一审法院对此予以确认，并无不当。虽然阳澄电力公司在一审时将该赔偿项目主张为一次性伤残补助金，但其在二审中已经明确其主张的就是保险合同中约定的伤残赔偿金。信达保险公司据此主张免除赔偿责任，不能成立。

综上，信达保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费1958元，由上诉人信达财产保险股份有限公司苏州分公司负担。

本判决为终审判决。

审判长　　祁锋

审判员　　丁兵

审判员　　谢坚

二〇一八年三月十五日

书记员　　钱曦