6517江苏华兴化学工程建设有限公司与中国平安财产保险股份有限公司南通中心支公司保险纠纷一审民事判决书

江苏省南通市崇川区人民法院

民事案件判决书

（2018）苏0602民初6517号

原告江苏华兴化学工程建设有限公司（以下简称华兴公司）与被告中国平安财产保险股份有限公司南通中心支公司（以下简称平安保险公司）保险纠纷一案,本院于2018年12月13日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告华兴公司委托诉讼代理人沈琦、张斌，被告平安保险公司委托诉讼代理人徐丽丽到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

本院认为，原告华兴公司与被告平安保险公司签订的案涉团体意外伤害保险合同系双方的真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。双方应当按照约定全面履行自己的义务。吕继伟作为与原告签订劳动合同的劳动者，属于案涉保险合同中约定的适格被保险人。其在案涉保险合同约定的施工工程作业过程中因遭受意外伤害事故导致医疗费用支出，属于被告承保的保险责任范围。吕继伟在保险事故发生后，将对被告主张保险金的权利转让给原告，符合保险法司法解释（三）第十三条的规定，本院予以确认。 被告援引责任免除条款第六条第（十一）项的约定和《特种作业人员安全技术培训考核管理办法》第三条、第五条的规定以及特种作业目录第3条、第3.1条的规定主张免责。对此，本院认为，首先，关于责任免除条款的效力，被告在保险条款上对上述责任免除条款以明显加黑加粗字体作出提示，且原告在投保单上盖章确认已收到投保险种条款及被告对责任免除条款进行了明确说明，可以认定被告履行了保险法第十七条第二款规定的提示和明确说明义务，上述责任免除条款发生法律效力；其次，被告主张的免责事由是否成立？特种作业目录第3条规定：高处作业指专门或经常在坠落高度基准面2米及以上有可能坠落的高处进行的作业。根据文义，该条针对的是专门或经常在高处作业的人员。被告援引此条主张免责，应当承担证明吕继伟系专门或经常在高处作业的人员、且案涉事故发生在坠落高度基准面2米及以上的举证责任。原告在案涉保险事故发生后，及时通知被告并告知了事故经过，并提供了事故报告等证明材料，被告应当及时对事故的性质、原因和损失程度等情况进行核对，本案中并不存在保险法第二十一条规定的因投保人的原因导致保险事故的性质、原因和损失程度等难以确定的情形。被告未能提供证据证明其主张的免责事由成立，应承担不利的后果；另外，案涉保险条款约定对医疗费用超过100元的部分按80%的比例给付意外伤害医疗保险金，该条款根据保险法司法解释（二）第九条的规定亦属于免除保险人责任的条款，但被告并未以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示，未履行法定的提示义务，该约定内容不发生法律效力。 综上，被告应当在保险合同约定的保险金额范围内对原告承担给付意外伤害医疗保险金的责任。原告主张被告给付医疗保险金55626.80元，部分超出了案涉保险合同约定的5万元/人的范围，本院对超出的部分不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十八条第四款、第二十三条第一款规定，判决如下：

当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。 根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2017年9月21日，被告平安保险公司签发“短期健康保险和意外伤害保险保险单”，载明投保人为原告华兴公司，投保人数200人，投保险种为“平安建筑工程团体意外伤害保险（意外伤害医疗、意外伤害身故和残疾）”。保单项下工程名称：年产7500万米产业用非织造布超纤材料项目安装工程（三期）；工程地址：江苏启东吕四港经济开发区；保险金额：平安建筑工程团体意外伤害保险50万元/人，平安建筑工程团体意外伤害医疗保险5万元/人；保险期限自2017年9月22日至2018年7月30日。同日，原告向被告足额支付了保费8400元。上述保单所附“平安建筑工程团体意外伤害保险条款”第二条约定：被保险人应为在建筑工程施工现场从事管理和作业并与施工企业建立劳动关系的16-65周岁的人员；第五条“保险责任”部分约定：在保险期间内，被保险人在指定的施工区域和生活区域内从事建筑施工与建筑施工相关的工作因遭受意外伤害事故导致身故、伤残或医疗费用支出的，保险人依照下列约定给付保险金，医疗保险金累计给付不超过意外伤害医疗保险金额。该条第（三）项医疗保险责任约定：在保险期间内，被保险人在施工现场或施工期限指定的生活区域内从事建筑施工与建筑施工相关的工作时遭受意外伤害事故，并因此进行治疗，保险人就其事故发生之日起180内实际支出的按照当地社会医疗保险主管部门规定可报销的、必要、合理的医疗费用超过人民币100元的部分按80%的比例给付意外伤害医疗保险金；第六条“责任免除”部分用加黑加粗字体约定：因下列原因造成被保险人身故、伤残或医疗费用支出的，保险人不承担给付保险金责任：（十一）被保险人未取得对应的特种作业证书进行特种作业操作。特种作业的相关定义以国家安全生产监督管理总局发布的最新《特种作业人员安全技术培训考核管理办法》为准。 2017年11月24日，吕继伟与原告签订劳动用工协议，约定吕继伟在原告处的工作岗位为电焊工。吕继伟持有大庆市质量技术监督局颁发的焊接作业特种设备作业人员证，有效期自2015年12月21日至2019年12月20日。 2018年4月10日下午15时左右，吕继伟在案涉保险合同约定的施工工程作业过程中，在拆除三层脚手架时，因操作不慎致脚手架倾倒，吕继伟从脚手架上坠落受伤。经送医治疗，共支付医疗费55626.80元。原告于次日将发生案涉事故的事实通知了被告。2018年11月30日，吕继伟向原告出具《保险权益转让书》，将其在案涉保险合同项下的保险金请求权转让给原告。 另查明，原告在被告出具的投保单上盖章，确认已收到投保险种条款，且被告对投保险种条款进行了说明，尤其是对保险责任条款、免除保险人责任的条款、合同解除条款进行了明确说明。 又查明，国家安全生产监督管理总局发布的《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》第三条规定：本规定所称特种作业，是指容易发生事故，对操作者本人、他人的安全健康及设备、设施的安全可能造成重大危害的作业。特种作业的范围由特种作业目录规定。第五条规定：特种作业人员必须经专门的安全技术培训并考核合格，取得《特种作业操作证》后，方可上岗作业。特种作业目录第3条规定：高处作业指专门或经常在坠落高度基准面2米及以上有可能坠落的高处进行的作业。其中3.1条规定：登高架设作业指在高处从事脚手架、跨越架架设或拆除的作业。

一、被告中国平安财产保险股份有限公司南通中心支公司应于本判决发生法律效力之日起十日内给付原告江苏华兴化学工程建设有限公司意外伤害医疗保险金50000元。 二、驳回原告江苏华兴化学工程建设有限公司的其他诉讼请求。 案件受理费1191元，减半收取计595.50元，由原告江苏华兴化学工程建设有限公司负担60.50元，被告中国平安财产保险股份有限公司南通中心支公司负担535元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南通市中级人民法院。同时向该院预交上诉案件受理费1191元（户名：江苏省南通市中级人民法院，开户行：中国银行南通市濠南路支行，账号：46×××65）。

审判员　　于劲松

书记员　　葛玥延