山西清源路桥工程有限公司、长江财产保险股份有限公司湖北分公司恩施中心支公司意外伤害保险合同纠纷民事一审民事判决书

? 湖北省建始县人民法院 民 事 判 决 书 （2020）鄂2822民初2617号 原告:山西清源路桥工程有限公司，住所：山西综改示范区太原唐槐园区昌盛街2号A7-1-702。统一社会信用代码：91140100060705985D（6-1）。 法定代表人：**，系公司董事长。 委托诉讼代理人：***（特别授权），湖北边沁律师事务所律师。 被告：长江财产保险股份有限公司湖北分公司恩施中心支公司，营业场所：恩施市金桂大道武陵国际装饰城B02栋505号。统一社会信用代码：91422800066133770Q。 负责人：**，系公司经理。 委托诉讼代理人：杨旸（特别授权），湖北维力律师事务所律师。 委托诉讼代理人：**（特别授权），湖北维力律师事务所律师。 原告山西清源路桥工程有限公司诉被告长江财产保险股份有限公司湖北分公司恩施中心支公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2020年10月22日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人***，被告委托诉讼代理人张 伟到庭参加诉讼，本案现已审理终结。 原告向本院提出诉讼请求：1、被告支付保险金153600元；2、被告承担本案诉讼费。事实和理由：2018年，原告承建“建始县***酉坪至***公路设计变更工程”。同年7月16日，原告在被告处投保“建筑施工人员团体意外伤害保险”（保险单号：206134228201800××××），投保人和被保险人均为本案原告。保险责任为“意外身故、残疾、烧烫伤”及“意外伤害医疗”，每人保险金额为650000元。原告支付保险费12188元。保险期间自2018年7月17日零时起至2019年7月11日二十四时止。2018年8月12日，原告的工人***（男，公民身份号码：422822196901××××，住建始县××镇××村××组××号）在上班施工过程中受伤，经诊断为腰1椎重度压缩性骨折。2018年12月26日，建始县人力资源和社会保障局作出建人社工字【2018】242号《认定工伤决定书》，认定***受到的事故伤害为工伤。2019年1月10日，***劳动能力鉴定委员会鉴定***的劳动能力为伤残九级。2019年11月18日，建始县劳动人事争议仲裁委员会作出建劳人仲裁字【2019】第116号《仲裁裁决书》，要求原告为***支付一次性就业补助金38097元、一次性工伤医疗补助金37440元、一次性伤残就业补助金56160元、停工留薪期工资25398元，合计157095元。原告不服该仲裁裁决，向建始县人民法院提起诉讼，在法庭主持下，双方于2019年12月4日达成（2019）鄂2822民初3452号《民事调解书》，原告支付*** 一次性就业补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪期工资合计153600元（调解书达成前原告已向***支付13600元，调解书达成后支付140000元。原告向***支付完毕全部赔偿款后，几次向被告主张要求支付保险金，被告拒不支付。现原告依法提起诉讼。 被告辩称，一、本案承保险种为团体人身意外伤害保险，原告为投保人，被保险人为建始县龙坪乡申酉坪至***公路设计变更工程的施工人员，保险受益人亦为施工人员。原告没有保险利益，不具有本案所涉险种的请求权；二、按照保险法司法解释保险人有权对理赔的金额进行核定，本案原告直接以另案工伤赔偿的金额进行起诉，无法律依据，本案所涉险种并不是责任险，故请求法院驳回原告的全部诉讼请求。 根据当事人陈述以及审查确认的证据，本院认定事实如下：2018年原告承建了建始县龙坪乡申酉坪至***公路设计变更工程。同年7月16日，原告就上述工程在被告处投保“建筑施工人员团体意外伤害保险”，投保声明载明：“本人已仔细阅读保险条款，尤其是黑体字标注部分的内容，并听取了保险公司业务人员对保险条款尤其是免除保险人责任内容的说明和提示，完全理解，没有异议，特申请投保”，原告在投保人签章处加***。被告收到上述投保单后，出具“建筑施工人员团体意外伤害保险保险单”，保险单载明的主要内容为：投保人、被保险人均为原告，保险责任为1、意外身故、残疾、烧烫伤，每人保险金额为600000元； 2、意外伤害医疗，每人保险金额为50000元，每人保险金额合计650000元，保险期间自2018年7月17日零时起至2019年7月11日二十四时止，保险费12188元。保险单特别约定：1、在理赔时，需提供当地建筑安全部门出具的事故说明书；2、意外医疗每次扣除100元的免赔额后，按80％的比例赔付；3、在保险期内，工程竣工交付后，保险责任终止。明示告知：1、本保险合同由保险单、保险条款、声明、批注及本合同有关的投保单、投保清单、变更申请、相关报告书及书面的约定共同构成……。保险条款中与本案有关的保险责任为在保险期间内，被保险人从事建筑施工及建筑施工相关的工作时，或在施工现场及施工指定的生活区域内遭受意外伤害，保险人依下列约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过保险金额。保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准及代码》（保监发【2014】6号，标准编号为JR/T0083-2013，以下简称《新标准》）所列伤残程度之一者，保险人按该标准所列伤残程度对应的比例确定保险金给付比例。 2018年8月12日，施工人员***（生于1969年1月21日）在案涉工程龙坪乡杨桥河村13组路段拆模时，因用力过猛，不慎后退摔落坎下受伤。***经建始县中医医院诊断为：腰1椎重度压缩性骨折。事发后，原告向被告报险，被告支付了***的医疗费用。同年12月26日，建始县人力资源和社会保障局作出建人社工认字（2018）242号认定工伤决定书，认定***所受事 故伤害为工伤。2019年3月21日，恩施土家族苗族自治州劳动能力鉴定委员会和医学专家组依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180--2014）鉴定***的劳动能力为伤残九级。2019年8月21日，***作为申请人以原告作为被申请人向建始县劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁，仲裁裁决双方解除劳动关系，原告赔偿***一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪期工资共计157095元。原告不服上述裁决，向本院提起诉讼。经本院主持调解双方达成如下协议：一、原告与***解除劳动关系；二、原告除已支付给***的13600元外，再支付***一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪期工资共计140000元，定于2019年12月30日前一次性付清，关于***本次工伤赔偿事宜以本次调解为终结。2020年1月20日，***向原告出具收条显示，原告已向***支付赔偿款153600元，并在收条中特别说明“因***受伤而由保险公司支付的保险赔款，由山西清源路桥工程有限公司申请理赔（或者诉讼理赔），保险赔款与***再无关系”。 另查明，《人身保险伤残评定标准及代码》（保监发【2014】6号，标准编号JR/T0083-2013）第4.7.7脊柱结构损伤和关节活动功能障碍显示因脊柱损伤造成的伤残分为三级、分别是7级、8级、9级，伤残程度依次递减，9级最轻。被告庭审中陈述，保险责任意外身故、残疾限额600000元中包含《最高人民法院关于审理人 身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》中的残疾赔偿金或死亡赔偿金。 审理中，本院向原告释明是否申请按照《人身保险伤残评定标准及代码》（保监发【2014】6号，标准编号JR/T0083-2013）对***的伤残等级重新鉴定，原告陈述***已按工伤保险待遇获得赔偿款，其拒绝配合再进行伤残鉴定，故原告不申请按上述标准重新鉴定，但法院判决时可参照上述标准认定***伤残等级为九级。 本院认为，原、被告之间的保险合同依法成立并生效，对双方具有约束力。原告的工人***在保险期内因工作原因受伤，被告应依保险合同对其进行赔偿。因原告已按工伤保险待遇对***进行了赔偿，***亦声明：“***受伤而由保险公司支付的保险赔款，由山西清源路桥工程有限公司申请理赔（或者诉讼理赔），保险赔款与***再无关系”，故原告向被告主张保险金符合法律规定，本院予以确认。关于被告应该支付的保险金数额，因保险条款中约定因事故造成伤残，对伤残评定依据的是《人身保险伤残评定标准及代码》（保监发【2014】6号，标准编号为JR/T0083-2013），而恩施土家族苗族自治州劳动能力鉴定委员会和医学专家组鉴定***劳动能力为伤残九级依据的是《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180--2014），因评定标准不一致，伤残结果可能也不一致。原告现将赔偿给***的工伤保险待遇作为向被告主张保险金的依据，该依据虽然不足， 但鉴于***受伤属实且拒绝配合对伤残进行重新鉴定的实际情况，在原告已按工伤保险待遇赔偿***的情形下，为减轻当事人诉累，对原告提出的可根据***受伤情况参照《人身保险伤残评定标准及代码》（保监发【2014】6号，标准编号JR/T0083-2013）第4.7.7脊柱结构损伤和关节活动功能障碍中伤残等级最轻的程度，认定***人身损害伤残程度为九级的意见，本院予以采纳。***系因工受伤，故关于残疾赔偿金可参照2020年度湖北省人身损害赔偿标准中城镇居民人均可支配收入37601元/年计算。***生于1969年1月21日，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条的规定，***的残疾赔偿金为150404元（37601元/年×20年×0.2）。如前所述，因***已将向被告主张保险金的权利处分给了原告，故被告应向原告支付***残疾赔偿金150404元。 综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条，第六十五条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条之规定，判决如下： 一、被告长江财产保险股份有限公司湖北分公司恩施中心支公司于本判决生效后十日内赔偿原告山西清源路桥工程有限公司保险金人民币150404元； 二、驳回原告山西清源路桥工程有限公司的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债 务利息。 本案受理费3372元，减半收取1686元，由被告长江财产保险股份有限公司湖北分公司恩施中心支公司负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于恩施土家族苗族自治州中级人民法院。上诉人应在提交上诉状时，根据不服本判决的上诉请求数额及《诉讼费用交纳办法》第十三条第（一）款的规定，预交上诉案件受理费，款汇至收款人：湖北省恩施土家族苗族自治州中级人民法院，开户银行：中国农业银行恩施开发区支行，账号：1776××××7804（特别提示：用途栏务必注明系某某上诉案诉讼费并将汇款凭证及联系电话提交本院或邮寄至***中级人民法院立案一庭）。上诉人在上诉期届满后七日内仍未预交上诉费用的，按自动撤回上诉处理。 审判员　　*** 二〇二〇年十二月二十八日 书记员　　王　丽