黄传杰与中国大地财产保险股份有限公司重庆市巫山支公司保险纠纷一审民事判决书

重庆市巫山县人民法院

重庆市巫山县人民法院

民事判决书

 

（2021）渝0237民初4216号

 

原告：黄传杰，男，1963年12月15日出生，汉族，住重庆市巫山县。

委托诉讼代理人：李行胜，重庆抉择律师事务所律师，特别授权。

被告：中国大地财产保险股份有限公司重庆市巫山支公司，住所地重庆市巫山县高唐街道广东东路113号1楼，统一社会信用代码915002375699054103。

负责人：涂伟，经理。

委托诉讼代理人：冉小敬（特别授权），男，1986年10月23日出生，汉族，被告公司职工，住重庆市云阳县。

第三人：重庆市欣宏建筑有限责任公司，住所地重庆市万州区玉澜路205号，统一社会信用代码9150023420810700XY。

法定代表人：伍安元，执行董事。

原告黄传杰与被告中国大地财产保险股份有限公司重庆市巫山支公司（以下简称“大地财保巫山支公司”）、第三人重庆市欣宏建筑有限责任公司（以下简称“欣宏建司”）因意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2021年9月9日立案受理后，依法适用简易程序，于同年10月27日公开开庭进行了审理。原告黄传杰的诉讼代理人李行胜、被告大地财保巫山支公司的诉讼代理人冉小敬到庭参加诉讼。第三人欣宏建司经本院合法传唤，无正当理由拒不到庭，本院依法缺席审理。本案现已审理终结。

原告黄传杰向本院提出诉讼请求：1.判决被告支付原告意外伤害保险金9万元、意外医疗保险金1.5万元；2.本案诉讼费由被告承担。

    事实及理由：第三人欣宏建司承建巫山县城红石梁至茶店子对外安全出口通道工程二标段工程，并在被告大地财保巫山支公司处投保了建筑工程团体意外伤害保险及附加建筑工程团体意外伤害医疗保险，原告在该工程工地做杂工。2018年12月15日10时许，原告在该工地拆除模板时从脚手架跌落受伤，第三人将原告送往巫山县人民医院救治，诊断为创伤性脾破裂、失血性休克等伤情，后对原告行脾切除手术。经巫山县司法鉴定所鉴定，原告被评定为八级伤残。原告此次受伤属于团体意外伤害保险理赔范围，被告应当按照保险合同约定支付保险金。原告将保险理赔资料交给被告后，被告以各种借口拖延理赔事宜。为此，请求依法支持原告的诉讼请求。

被告大地财保巫山支公司辩称，第三人欣宏建司在我公司投保建筑工程团体意外伤害保险及附加建筑工程团体意外伤害医疗保险属实。对于原告主张赔偿的标准无异议，但原告应当按照保险合同的约定提供当地安全主管部门出具的事故证明文件来证明事故发生的真实性。

第三人欣宏建司述称，一、原告起诉状中陈述的事实属实。我公司承建巫山县城红石梁至茶店子对外安全出口通道工程二标段，该工程在被告处投保了建筑工程团体意外伤害保险及附加建筑工程团体意外伤害医疗保险，原告在我公司承建的工地做杂工。2018年12月15日10时许，原告在工地拆除模板时从脚手架跌落受伤，我公司将原告送往巫山县人民医院救治，医院诊断为创伤性脾破裂、失血性休克等伤情，后对原告行脾切除手术。经巫山县司法鉴定所鉴定，原告被评定为八级伤残。保险事故发生后，我公司当日向被告进行了报告，被告指派保险员到巫山县人民医院现场对原告受伤情况进行了核实。二、我公司同意原告在被告处领取意外伤害保险金和意外医疗保险金。根据保险金额和原告的伤残情况，被告应当支付意外伤害保险金9万元、意外医疗保险金1.5万元。我公司与原告协商一致，同意由原告直接在被告处领取上列款项。

　　当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证，对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。

根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：

第三人欣宏建司是经登记的合法用工主体。2016年2月9日，巫山县交通开发有限公司将巫山县城红石梁至茶店子对外安全出口通道工程（二标段）发包给第三人完成，双方签订了《合同协议书》。施工期间第三人于2017年6月30日在被告大地财保巫山支公司投保了建筑工程施工人员团体意外伤害保险及建筑工程施工人员团体意外伤害保险附加意外伤害医疗保险，双方签订的《大地建筑施工人员团体保险单》载明：工程名称，巫山县城红石梁至茶店子对外安全出口通道工程（二标段）；保险期间自2017年6月30日0时起至2018年12月29日24时止；意外伤害每人保额30万元，意外医疗每人保额1.5万元。

第三人欣宏建司在施工过程中，原告黄传杰到第三人处工作，双方于2018年7月1日签订《劳动合同书》，约定：工作地点巫山县城红石梁至茶店子对外安全出口通道工程二标段；合同期自2018年7月1日至2019年6月30日；担任工地杂工（小工）等。2018年12月15日10时许，黄传杰在该工地拆除模板时，从脚手架跌落受伤，被送往巫山县人民医院治疗，诊断为“主要诊断：创伤性脾破裂；其它诊断：失血性休克、胸外伤、颧骨骨折、腰椎骨折、低蛋白血症、中度贫血、代谢性酸中毒”。2020年1月19日，经黄传杰申请，重庆市万州区人力资源和社会保障局认定黄传杰的损伤为工伤。2020年5月21日，经黄传杰申请，重庆市万州区劳动能力鉴定委员会鉴定黄传杰的伤残等级为柒级，无生活自理障碍。2020年7月17日，黄传杰向巫山县劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁[案号：山劳人仲案字（2020）第70号]，要求与欣宏建司解除劳动关系，由欣宏建司支付工伤保险待遇366335.20元。同年11月26日，双方在巫山县劳动人事争议仲裁委员会主持下达成调解协议。

2020年11月19日，根据原告黄传杰的申请，重庆市巫山司法鉴定所依据《人身保险伤残评定标准》经鉴定作出《司法鉴定意见书》，鉴定黄传杰腹部损伤的伤残等级为八级。

本院认为，根据本院查明的事实，本案立案案由为保险纠纷不准确，应为意外伤害保险合同纠纷。

保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。依法成立的保险合同，自成立时生效。2017年6月30日，第三人欣宏建司在被告大地财保巫山支公司投保了建筑工程施工人员团体意外伤害保险及附加意外伤害医疗保险，双方签订了《大地建筑施工人员团体保险单》，该保险单为保险合同，内容系双方当事人的真实意思表示，不违反法律规定，应为有效，双方当事人必须共同遵守。

2018年12月15日10时许，原告黄传杰在第三人欣宏建司承建的工地拆除模板时，从脚手架跌落受伤，经治疗后鉴定构成八级伤残，按照《大地建筑施工人员团体保险单》的约定，原告为受益人，被告大地财保巫山支公司应当支付原告意外伤害保险金9万元（30万元×30%）、意外医疗保险金1.5万元。

本案争议的焦点在于，原告黄传杰及第三人欣宏建司在事故发生后虽报险但未能向被告大地财保巫山支公司提供安全生产管理部门出具的事故证明文件，能否成为被告拒赔的理由。《中华人民共和国保险法》第二十二条规定“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。”本案中，保险事故发生后，原告及第三人已及时向被告报险，被告也派员进行了核实，原告治疗结束后历经工伤认定、劳动能力鉴定、劳动仲裁、诉讼，原告受伤的经过情况十分清楚，也符合案涉保险合同应当赔偿的情形，勿需苛求原告及第三人还须提供安全生产管理部门出具的事故证明文件作为证明依据。为此，被告拒赔的抗辩理由不成立，本院不予采纳。原告要求被告赔偿意外伤害保险赔偿金9万元、意外医疗保险赔偿金1.5万元的请求符合合同约定，也符合法律规定，本院予以支持。  

综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第四十四条第一款、第六十条第一款、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条规定，判决如下：

由被告中国大地财产保险股份有限公司重庆市巫山支公司于本判决生效后10日内支付原告黄传杰意外伤害保险金9万元、意外医疗保险金1.5万元，合计10.5万元。

如果被告未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

本案案件受理费2400元，减半交纳计1200元，由被告大地财保巫山支公司负担。诉讼费已由原告预交，被告负担之金额迳付原告黄传杰。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第二中级人民法院。同时，按照国务院《诉讼费用交纳办法》的规定交纳上诉案件受理费。递交上诉状并收到本院预交上诉费通知书后应当及时预交上诉案件受理费。未在本院预交上诉费通知书指定的期限内预交上诉案件受理费又未提出缓交、减交、免交申请的，按自动撤回上诉处理。

双方当事人在法定上诉期内均未提出上诉或仅有一方上诉后又撤回的，本判决发生法律效力。

 

 

 

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审  判  员 吴光辉

 

 

 

二〇二一年十月二十九日

 

法 官 助 理 彭庆娇

书　记　员 毛菊梅

 

 

 

 

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