福建省富茂建筑工程有限公司、中国人民财产保险股份有限公司深圳市分公司意外伤害保险合同纠纷二审民事判决书

广东省珠海市中级人民法院

民 事 判 决 书

（2019）粤04民终1975号

上诉人（原审原告）：福建省富茂建筑工程有限公司。住所地：福建省上杭县。

法定代表人：袁琪华，总经理。

委托诉讼代理人：李友双，广东莱恩律师事务所律师。

委托诉讼代理人：黄妙娜，广东莱恩律师事务所律师。

被上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司深圳市分公司。住所地：广东省深圳市罗湖区。

负责人：李振平，总经理。

委托诉讼代理人：廖圣俊，广东深天成律师事务所律师。

委托诉讼代理人：***，广东深天成律师事务所律师。

上诉人福建省富茂建筑工程有限公司（以下简称富茂公司）因与被上诉人中国人民财产保险股份有限公司深圳市分公司（以下简称人保深圳公司）意外伤害保险合同纠纷一案，不服广东省珠海市香洲区人民法院（2019）粤0402民初4298号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年7月10日立案后，依法组成合议庭进行审理。现已审理终结。

富茂公司上诉请求：一、撤销一审判决的第一项；二、改判人保深圳公司向富茂公司支付残疾赔偿金人民币12万元。

事实和理由：一、一审判决未查明人保深圳公司当庭提交的投保单所盖公章系伪造之事实。一审判决错误认为虽然富茂公司在庭审中表示对于投保单的真实性无法确认，但富茂公司并未提出鉴定申请，另外结合富茂公司提供的保险单，可以看出两者条款一致，因此对于人保深圳公司提供的投保单应予以采信。一审判决未对投保单上所盖的公章进行全面审查核对，而仅是将投保单与保险单条款内容进行比对，进而认定人保深圳公司提供的投保单应予以采信。这种以偏概全的做法与法律规定的基本原则相悖。投保单上的公章是否为富茂公司的真实印章，是否为富茂公司所盖，是本案争议的重要内容。在人保深圳公司未能提供充分证据来佐证的情况下，不能仅以人保深圳公司出具的保险单与人保深圳公司提交的投保单条款内容所谓一致，直接推定投保单的公章的真实性。首先，人保深圳公司提交的投保单上的公章与富茂公司提交的同时期加盖公章的资料显示，两枚公章明显不同。案涉团体建筑施工人员意外伤害保险，是人保深圳公司的业务员以电话方式与富茂公司确定投保事宜的，保单也是人保深圳公司邮寄给富茂公司的，富茂公司从未在投保单上加盖任何公章。人保深圳公司提交的投保单公章与富茂公司提交的起诉状等证据资料所加盖的公章明显不一致，但一审判决未对此进行调查核实。其次，富茂公司自2014年开始使用公章“福建省富茂建筑工程有限公司3503230007012”，之前的公章早已停止使用，不存在人保深圳公司投保单显示的公章样式。人保深圳公司一审当庭提交的投保单上的公章，明显系伪造的。再则，根据法律规定，本案公章的真伪应当由人保深圳公司承担举证责任，一审判决的举证责任分配明显错误。退言之，若一审判决认为应由富茂公司提出鉴定申请，也应当在庭审中向富茂公司释明。一审判决直接采信人保深圳公司提供的保险单公章的真实性，明显于法无据。

二、一审判决认为残疾赔偿金按5%的系数计算没有任何根据。一审判决已经查明阙建财在保险期限内发生意外事故，却断章取义认为本案为保险合同法律关系不适用上述条款明显错误。首先，阙建财残疾赔偿金应按司法解释规定的系数计算。富茂公司的员工阙建财在工作时从高处坠落受伤，被评定为九级伤残。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条规定“残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。”该条款明确规定了残疾赔偿金的计算方法，也明确了残疾赔偿金系数，该残疾赔偿金系数不因案由变更而变更。阙建财被评定为九级伤残，残疾赔偿金的赔偿系数应为20%。阙建财保险金金额是明确具体的，保险金请求不因转让给富茂公司发生数额上的变化。其次，人保深圳公司主张的比例赔付条款不产生效力。如上所述，人保深圳公司提交的投保单上富茂公司公章是伪造的，投保单上的条款对富茂公司没有约束力。根据保险法及司法解释的规定，即保险人提供的免责条款生效要满足提示和明确说明两个条件。保险人在订立保险合同时，不仅应主动向投保人提示免责条款，而且还应对免责条款作明确说明，并就上述事实承担举证责任。人保深圳公司所称的伤残等级比例赔付显然属于法律规定的免责条款，但人保深圳公司出具的保险单显示该免责条款与其他正文条款字体、颜色、字号均一致，没有针对该条款作出足以引起富茂公司注意的特别标识，更没有向富茂公司说明该条款。人保深圳公司至今没有举证证明其就该条款履行了提示和明确说明义务，人保深圳公司应当承担举证不能的法律后果。再则，保险单特别约定第6条约定：“本保险合同的伤残评定标准适用《人身保险伤残评定标准计代码》（JR/T0083-2013）（由中国保险监督管理委员会发布，保监发[2014]6号），其中8-10级伤残时的保险金给付比例为：8级8%、9级5%、10级2%。”而中国保险监督管理委员会发布的保监发[2014]6号文的前言部分写明：“本标准规定了人身保险伤残程度的评定等级以及保险金给付比例的原则和方法，人身保险伤残程度分为一至十级，保险金给付比例分为100%至10%。”保险单特别约定第6条的约定与中国保险监督管理委员会发布的保监发[2014]6号文是相矛盾的，因此也是无效的。第四，按保险行业惯例，残疾赔偿金系数也是按人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级差10%。第五，投保人是为了分散风险而购买保险，若按人保深圳公司所称的5%比例赔付，根本不能达到投保人购买保险合同的目的，也不可能购买该保险。

综上所述，一审判决认定事实不清，适用法律错误，且判决结果存在主观臆断等问题。富茂公司恳请二审法院查明事实，依法支持富茂公司的上诉请求。

人保深圳公司辩称，一审判决认定事实清楚、适用法律正确，请求驳回富茂公司的上诉请求。富茂公司上诉的事实和理由均不成立。富茂公司一审提交的保险单特别约定第6条，约定清楚明晰没有任何歧义。

富茂公司向一审法院起诉请求：一、判令人保深圳公司向富茂公司支付法定伤残赔偿金120,000元；二、判令人保深圳公司向富茂公司支付意外医疗费70,000元；三、判令人保深圳公司向富茂公司支付评残费用1800元。

一审法院认定事实：双方签订了团体建筑施工人员意外伤害保险合同及附加建筑施工人员意外伤害医疗保险合同，保险期限自2017年4月8日至2017年10月7日。2017年4月20日，富茂公司员工阙建财从高处坠落受伤，被送往珠海高新区人民医院和中山大学附属第五医院住院治疗，富茂公司垫付了阙建财的医疗费人民币129,333.26元。2018年11月22日，富茂公司与阙建财达成和解，一审法院出具了（2018）粤0402民初7347号民事调解书对和解协议进行了确认，阙建财同日委托广东科登法医物证司法鉴定所对其伤残程度进行鉴定，被评定为九级伤残。人保深圳公司认可阙建财为被保险人，享有保险合同的索赔权。

一审法院认为，虽然富茂公司在庭审中表示对于投保单的真实性无法确认，但富茂公司并未提出鉴定申请，另外结合富茂公司提供的保险单，可以看出两者条款一致，因此对于人保深圳公司提供的投保单应予以采信。对于人保深圳公司主张的富茂公司不具有诉求保险合同赔偿金的资格问题，人保深圳公司确认被保险人阙建财享有给付保险金的索赔权，保险事故发生后，受益人阙建财转让保险事故对应的全部保险金请求权的行为，法律并无禁止，保险合同也未约定予以禁止，保险事故发生后阙建财与富茂公司达成和解、双方按照和解协议履行完毕，保险事故对应的保险金已不具有人身基本保障的性质，依据合同性质也应可转让，因此阙建财转让保险金请求权的行为应予以支持，富茂公司享有保险事故对应的保险金请求权。至于人保深圳公司提出的富茂公司未先行向其提出理赔，法律并未规定相应前置程序，且自人保深圳公司于2019年3月29日收到富茂公司起诉状副本至本判决作出之日已经超过三十日，人保深圳公司尚未作出核定，因此富茂公司的起诉符合法律规定。关于人保深圳公司主张的实际工程造价可能与保险合同约定的工程造价不一致的问题，富茂公司、人保深圳公司之间的保险合同约定人保深圳公司有核查实际工程造价的权利，人保深圳公司对于自身权利的怠于行使应承担不利后果，因此人保深圳公司不能以此为由对抗富茂公司行使诉权。

关于富茂公司主张的伤残赔偿金以保险金额60万元乘以20%的系数，富茂公司表示其主张20%系数的依据是最高人民法院出台的人身损害赔偿司法解释，而双方之间是保险合同法律关系，不是侵权法律关系，因此富茂公司据此主张20%的系数没有法律依据。至于富茂公司提出的保险合同中免除保险人责任的条款未经提示或明确说明不产生效力的主张，富茂公司在投保单中盖章确认了人保深圳公司已履行明确说明义务，同时富茂公司并未提出反证证明人保深圳公司未履行明确说明义务，应认定人保深圳公司已履行了明确说明义务。另外，人保深圳公司认可阙建财委托的伤残鉴定的鉴定意见，因此对于伤残赔偿金应适用保险合同的约定，人保深圳公司应支付伤残赔偿金3万元。关于伤残鉴定费用1800元，由于伤残鉴定是进行保险理赔的必要程序，是被保险人为了办理保险理赔而发生的必要、合理费用，鉴于双方之间的保险合同关于该项费用没有明确约定，参照责任保险的相关规定，上述鉴定费用应由人保深圳公司承担。

关于富茂公司主张的意外医疗费用，双方对于已经发生的医疗费用129333.26元没有争议，一审法院径行予以认定。至于人保深圳公司主张应按照保险合同的约定扣除自费项目费用并扣除100元后按照80%的比例予以赔付，人保深圳公司并未提出阙建财医疗费用中的自费项目，且在核保期间人保深圳公司若认为费用明细清单不清晰也可以要求富茂公司提供，另外已经发生的医疗费用的80%也大大超过保险金额7万元，因此对于富茂公司诉请人保深圳公司支付意外医疗费用7万元一审法院予以支持。

综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第二十三条、《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第十三条、《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（三）》第十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，一审法院作出如下判决：一、人保深圳公司于判决发生法律效力之日起十日内向富茂公司支付伤残赔偿金人民币3万元；二、人保深圳公司于判决发生法律效力之日起十日内向富茂公司支付意外医疗费用人民币7万元；三、人保深圳公司于判决发生法律效力之日起十日内向富茂公司支付评残费用人民币1800元；四、驳回富茂公司其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费减半收取人民币2068元，由富茂公司负担970元，由人保深圳公司负担1098元。

本院二审期间，富茂公司提交如下证据：一、关于启用新公章的公告；二、中国银行股份有限公司印鉴卡、中国银行购证卡；三、外出经营活动税收管理证明、增值税预缴税款表、福建增值税专用发票、通用申报表（税及附征税费）补充协议；四、短信截图；五、投保单；六、内资企业登记基本情况表、福建省富茂建筑工程有限公司章程、股东决定、福建省富茂建筑工程有限公司章程修正案。

经审理，双方对一审法院认定事实部分皆无异议，本院径行确认。

另查明，一审期间，富茂公司提交了案涉建筑施工人员团体意外伤害保险的保险单，记载了投保人信息、受益人信息、建筑施工信息、保障内容、特别约定等内容。其中保障内容约定：“1.按照《团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）》，保障项目：意外身故、残疾、烧伤给付，每人保险金额￥600,000.00元；2.按照《附加建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）》，保障项目：意外医疗费用补偿，每人保险金额￥70,000.00元，每次事故免赔额：￥100.00元，给付比例：80.00%”。特别约定约定了报案的方式、工程造价、工程名称等内容，其中第6条约定：“本保险合同的伤残评定标准适用《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013）[由中国保险监督管理委员会发布，保监发（2014）6号]，其中8-10级伤残时的保险金给付比例为8级8%、9级5%、10级2%。”富茂公司主张特别约定第6条属于保险公司提供的，供重复使用的格式合同，其内容系免责条款，人保深圳公司未尽提示和明确说明义务。人保深圳公司则提交了一份投保单，特别约定的内容与保险单一致。投保单上“投保人声明”内容如下：“保险人已对保险合同的条款内容履行了说明义务，并对责任免除条款履行了明确说明义务。本人已仔细阅知、理解客户保障声明及保险条款尤其是责任免除、解除合同等规定，并同意遵守。所填投保单各项及告知事项均属事实。上述及本声明将成为保险人承保的依据，并作为保险合同的一部分。如有不实告知，保险人有权解除合同，并对解除合同前发生的事故不负保险责任。”该投保人声明处加盖有富茂公司的印章，该印章上没有富茂公司的统一社会信用代码号，富茂公司不认可该印章的真实性。人保深圳公司认为投保单，其已经履行了对免责条款的提示和明确说明义务。而且，特别约定第6条不属于格式条款。人保深圳公司称特别约定是由富茂公司提出，双方协商确定的。本案中双方约定的标准低于保监会的参考标准，所以保费也比较低。

再查明，《中国人民财产保险股份有限公司团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）》第2.1.2条约定：在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本合同所附《人身保险伤残评定标准》（释义见8.3）所列伤残程度之一的，保险人按《评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾赔偿金。《中国人民财产保险股份有限公司团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）》第8.3条约定：《人身保险伤残评定标准》，指中国保险行业协会发布的人身保险伤残程度评定与保险金给付比例标准，详见《关于印发〈人身保险伤残评定标准〉的通知》（中保协发[2013]88号）。《人身保险伤残评定标准》规定，该标准对功能和残疾进行分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级，与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。

本院认为，根据保险单特别约定第6条约定，9级伤残的赔付比例为5%，有别于中国人民财产保险股份有限公司事先拟定的、供重复使用的格式合同文本——《中国人民财产保险股份有限公司团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）》关于残疾赔偿金赔付比例的约定。除残疾赔偿金的赔偿比例外，特别约定还涉及工程的造价、工程名称等其他内容。综上，可以认定特别约定是针对双方当事人之间的保险合同关系而特别制定的，不属于《中华人民共和国合同法》第三十九条第二款规定的当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。人保深圳公司辩称该约定不属于格式条款理据充分，本院予以采纳。富茂公司上诉主张该条约定属于格式合同文本中的免责条款与事实不符，本院不予采纳。既然上述条款不属于格式条款，人保深圳公司即无提示和明确说明义务。因此，人保深圳公司提交的投保单中富茂公司印章的真伪与本案的审理并无关联，本院对此不作审查，对富茂公司二审提交的拟证明公章真伪的证据本院亦不作评析。

特别约定第6条明确案涉保险合同的伤残评定标准适用《人身保险伤残评定标准及代码》，但未约定保险金的给付比例亦适用《人身保险伤残评定标准及代码》。双方通过特别约定另行约定第8-10级伤残的保险金赔付比例并不违反法律、行政法规的强制性规定。富茂公司主张特别约定第6条与《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013）相矛盾，并据此主张该条款无效，缺乏事实和法律依据，本院不予采纳。

至于富茂公司所称的合同目的无法实现的问题。诚然，投保人购买保险的目的是为了分散风险，但分散风险的程度与投保人支付的保费密切相关。通常而言，保费越高，则保障程度越高。投保人往往综合考虑各方面因素选择适合自己的保险产品。如前文所分析，本案中8-10级的保险金赔付比例是双方协商的结果，不能因为赔付比例较低就认为富茂公司投保的目的无法实现。富茂公司的此节上诉主张理据不足，本院亦不予采纳。

综上所述，一审法院判令人保深圳公司按5%的比例支付残疾赔偿金符合双方的合同约定，应予维持；上诉人富茂公司的上诉请求不能成立，应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费2050元，由上诉人福建省富茂建筑工程有限公司负担。

本判决为终审判决。

审判长　　徐烽娟

审判员　　马翠平

审判员　　张榕华

二〇一九年九月二十三日

书记员　　景园园