某某、平安养老保险股份有限公司某某分公司保险纠纷民事二审民事判决书

**省**市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2023）吉02民终210号 上诉人（原审原告）：***，男，1990年3月5日生，汉族，农民，住**省**市。 委托诉讼代理人：***，**市船营区华星法律服务所法律工作者。 被上诉人（原审被告）：平安养老保险股份有限公司**分公司，住所地**省长春市朝阳区人民大街4111号兆丰国际大厦6楼。 负责人：**，总经理。 委托诉讼代理人：***，女，该公司职工。 原审第三人：**省巨展建设集团有限公司，住所地**省四平市铁西区***312号。 法定代表人：***，经理。 上诉人***因与被上诉人平安养老保险股份有限公司**分公司（以下简称平安养老保险**分公司）、第三人**省巨展建设集团有限公司（以下简称巨展建设公司）保险纠纷一案，不服**省**市人民法院（2022）吉0283民初3282号民事判决，向本院提起上诉。本院于2023年2月2日立案后，依法由审判员独任进行了审理。***的其委托诉讼代理人***，平安养老保险**分公司的委托诉讼代理人***到庭参加诉讼，巨展建设公司经本院依法送达开庭传票无正当理由未到庭参加诉讼，本院依法予以缺席审理。本案现已审理终结。 ***上诉请求：一、撤销一审判决，并判决由平安养老保险**分公司向***支付保险金6万元。二、平安养老保险**分公司承担本案的一审、二审诉讼费用。事实和理由：一审法院判决认定事实不清，适用法律不当。一审法院认定保险单首页加载的所谓的“特别约定”，平安养老保险**分公司不承担8-10级保险责任，是投保人与保险人之间的明确约定，认定投保人为明知的行为，明显不符合客观事实。根据***提供的《保险合同》及《保单》在保险单中记载的，其“特别约定”内容主要内容部分对投保人和被保险人不产生约束力，根据保险法第10条规定：“保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议”。对于保险人的义务是承担保险责任，而投保人的义务是缴纳保险费，因此，保险人所要承担的责任尤其是减轻责任方面必须争取一致意见，本案中，虽然在保单中记载了有“特别约定”，但其“特别约定”的具体内容为8-10级伤残不予理赔，因为没有投保人签字**，也就尚未得到投保人确认，而保险人一审提供的证据显示在“投保须知”“团体投保人告知声明”“短险保险责任”这些证据显示投保人**确认的内容中均没有具体约定8-10级伤残不予理赔的具体详细约定内容，只有看见概括性的所谓的“特别约定”四个字而已，此行为不产生对“特别约定”具体内容，即“8-10伤残不理赔”约束力。本案险种名称为平安建筑工程团体意外伤害医疗保险、平安建筑工程团体意外伤害保险。***是在投保人承揽的施工工地因施工建设而发生的伤害事故，***施工中意外受伤害，且被司法机构评定为十级伤残，但***在事故现场出现的这次伤害事故，第三人作为投保人为所有现场施工的人员投保了意外险，其保险标的是人身和健康，***在施工中受伤害，有事实和证据足以证实其事实成立，应为理赔对象。且作为团体意外伤害险是施工人员的福利待遇性质，保险利益归属于施工受伤害人员。在《保险合同》第14页，明确约定了十级伤残按照工伤伤残程度给付比例为保险金额6万元的10％，此行为如果没有对本案当事人产生约束力，就没有必要写在此保险合同条款中了，且有明确的比例系数。此项约定为保险人承担责任和义务方面内容，对投保人和被保险人产生保险利益为有效。至于***是工伤标准十级伤残还是人身伤害十级伤残，并不是本案审理的焦点，如果平安养老保险**分公司或其他当事人认为伤残评判标准有分歧，可以将举证责任分配给提出有异议一方当事人，申请重新鉴定，或者建议***申请鉴定，但一审法院并未释明。根据司法实践经验，人身损害十级标准可以推断工伤标准为9级。综上，一审认定本案事实不清，适用法律有误，请求二审法院给予改判，支持***一审诉讼请求。 平安养老保险**分公司辩称，原审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院维持原判。在第三人所投保的团体人身险投保单特别约定处第一点明确写明被保险人遭受意外事故，造成符合《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》伤残，我公司仅承担1-7级保险责任，不承担8-10级保险责任，上述特约事宜明确清晰，基于双方合意合法有效，***应依据合同约定的鉴定标准进行鉴定，不符合保险合同约定的保障责任范围，因此我公司不承担给付保险金的责任。 ***向一审法院起诉请求：1．平安养老保险**分公司给付***意外伤残保险金6万元；2．平安保险**分公司承担案件受理费。 一审法院认定事实：第三人巨展建设公司将其承建的公主岭市西溪名邸小区部分工程分包给案外人**，在施工期间，**又将小区地下车位进出口处安装玻璃幕墙工程承揽给***。2020年9月15日8时许，***在安装玻璃时，从5米高左右处坠落摔伤。***伤后到公主岭市人民医院住院一天，后转入**市附属医院住院治疗16天。***出院后向公主岭市人民法院提起雇员受害责任纠纷诉讼，诉讼期间，经法医鉴定，***外伤致腰椎骨折术后评定十级伤残。该院认定**与***之间存在承揽关系，第三人巨展建设公司将工程分包给不具备相应资质的**、**在选任***时未对其营业执照以及相应资质进行审查，对事故的发生均有过错，应当承担与其过错相适应的次要责任，***对其自身安全未尽到审慎的注意义务，应当承担事故的主要责任。遂作出判决：一、**省巨展建设集团有限公司、**连带赔偿***各项经济损失共计70,539.89元；二、驳回***其他诉讼请求。宣判后，***不服提出上诉，长春市中级人民法院作出驳回上诉，维持原判的裁决。另查明，第三人巨展建设公司对涉案工程在平安养老保险**分公司处投保建筑工程团体人身保险合同，保险单首页记载特别约定：1．被保险人遭受意外事故，造成国家《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB／T16180-2014）确定的伤残的，我公司仅承担1-7级保险责任，不承担8-10级保险责任，……。以上事实有双方当事人的陈述、***定意见书、人身保险合同、（2021）吉01民终6482号民事判决等证据在卷为凭，法院予以确认。 一审法院认为，***在施工期间受伤并评定为十级伤残属实，***依据建筑工程团体意外伤害保险（2017版）（B款）条款约定的十级伤残对应10％的赔偿比例要求平安养老保险**分公司给付保险金，平安养老保险**分公司提出异议。因保险单首页明确记载特别约定：伤残赔偿金承担1-7级保险责任，不承担8-10级保险责任。该约定应当是意外伤残保险责任范围的约定，并不是免责条款，并且平安养老保险**分公司提供的团体人身险投保单投保人告知声明书处加盖投保人公章，该约定应当是明知的，且对双方具有约束力。现***要求平安养老保险**分公司承担保险金给付责任不符合双方约定，且***提供的第三人巨展建设公司事故证明中仅叙述公主岭市西溪名邸二期13号楼施工人员***在13号楼一单元南侧施工时摔伤送至医院治疗，没有明确说明***系其雇员，长春市中级人民法院也对巨展建设公司对***是否投保也无法认定，基于此，***要求平安养老保险**分公司承担给付义务属证据不足，对其诉讼请求，法院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十七条、最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法若干问题》的解释第九十条之规定，判决如下：驳回***要求平安养老保险股份有限公司**分公司承担给付意外伤残保险金6万元的诉讼请求。案件受理费650元由***承担。 本院二审期间，当事人未提交新证据，本院查明的事实与一审法院一致。 本院认为，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十四条第一项规定：“保险合同中记载的内容不一致的，按照下列规则认定：（一）投保单与保险单或者其他保险凭证不一致的，以投保单为准。但不一致的情形系经保险人说明并经投保人同意的，以投保人签收的保险单或者其他保险凭证载明的内容为准；”具体到本案，投保人巨展建设公司在平安养老保险股份有限公司团体人身险投保单尾部加盖公章，应当认定该投保单内容是巨展公司真实意义表示，特别约定的内容体现在投保单中。依上述“投保单与保险单或者其他保险凭证不一致的，以投保单为准”的法律规定，双方的保险责任范围应以投保单载明的内容为准，***上诉称特别约定无约束力的主张无事实和法律依据。***发生保险事故并经***定构成十级伤残，不属于案涉保险合同的保险责任范围，一审裁判正确应予维持。 综上所述，***的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第四十一条第二款、第一百四十七条、第一百七十七条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费1300元，由***负担（已交纳）。 本判决为终审判决。 审判员　张　铁 二〇二三年三月一日 书记员　***