李某、大连比某机床有限公司工伤保险待遇纠纷民事二审民事判决书

辽宁省大连市中级人民法院 民事判决书 （2024）辽02民终8940号 上诉人（原审原告）：李某，男，1965年11月20日生，汉族，住辽宁省庄河市明阳镇肖泊村李咀屯76号。 委托诉讼代理人：***，辽宁双增律师事务所律师。 上诉人（原审被告）：大连比某机床有限公司，住所地辽宁省大连花园口经济区。 法定代表人：王某，该公司经理。 委托诉讼代理人：***，北京市华泰（大连）律师事务所律师。 委托诉讼代理人：***，北京市华泰（大连）律师事务所律师。 上诉人李某、大连比某机床有限公司（以下简称比某公司）工伤保险待遇纠纷一案，均不服庄河市人民法院（2024）辽0283民初3336号民事判决，向本院提起上诉。本院于2024年10月14日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 ***的上诉请求：撤销一审判决，判决比尔森公司支付工伤待遇：医疗费27276.4元（其中住院费55999.4元、门诊577元、伙补700元，已付30000元扣除）、护理费2494元、一次性伤残补助金215066.6元、一次性伤残就业补助金13500.76元、工伤治疗期间工资61608.38元，合计126386.2元。事实与理由：人民法院应当依据《辽宁省工伤保险条例实施办法》审理本案。关于医疗费：工伤保险支付了18088.98元（其中，住院费173299.8元、门诊费577元、伙食补助费182元）被单位全额截留，***实际住院医疗费是55999.4元，却有386694.2元未予支付。***工伤自费医疗比例达70%，比尔森公司应全额补齐正常医疗费差额。关于一次性伤残补助金，保险机构共支付了25746.00元，而按6750.38元/月工资标准应为47252.66元，差额21506.66元未付。原因在于比尔森公司违法少缴工伤保险费所致，应予补齐。关于工伤治疗期间的工资：依伤残鉴定结论***于2023年9月停工留薪期满，2月至9月应按全额工资6750.38元支付，10月-12月可以按病假工资，基本工资3740元支付，减去此期间比尔森公司支付的工资（2月1061.38元，3月至9月是516.38元）3614.66元，比尔森公司应按61608.38元支付。一审未按实际误工时间及鉴定结论判定工伤治疗期，是适用法律错误。关于护理费，按护理人工资支付七天为2494元（月工资7750元，月21.75天）是合理合法的。 比尔森公司辩称，不同意***的上诉请求。关于工伤保险差额，***对自己提出的诉讼请求所依据的事实应当提供证据加以证明。根据《中华人民共和国社会保险法》第三十五条、《工伤保险条例》第十条第二款之规定，企业缴纳工伤保险，按照本单位职工工资总额和社会保险经办机构确定的费率并经社会保险经办机构核定后予以缴纳，因***并没有提供证明比尔森公司未足额缴费的证据。***仅提供其实发的工资为证据主张比尔森公司未足额缴费是缺乏事实和法律依据的。关于停工留薪期，***不能仅依据伤残鉴定结论而当作自己应该享受停工留薪期的时间作为证据。 比尔森公司的上诉请求：撤销一审法院错误判决，依法发回重审或改判驳回***的诉讼请求；本案上诉费由***承担。事实与理由：比尔森公司认为一审法院认定事实错误、适用法律错误，理由如下：一、比尔森公司不应向***支付停工留薪期工资15575.1元，***经住院治疗出院后，并未向比尔森公司提起病假申请，比尔森公司在***未请假的期间（2023年2月至2023年11月），按月为***缴纳社保及发放工资，因***在一审庭审中未提交有关部门或医疗机构出具的可以休息的证明，亦未向比尔森公司提交病假申请，比尔森公司仅认可劳动仲裁裁决书裁定的停工留薪期为7天的期间，即2172.54元（6750.38元/月÷21.75天×7天）。二、比尔森公司向***支付的工伤保险待遇金额还应扣除由其自行承担的11911.02元。因比尔森公司在与***劳动关系存续期间，依法为***缴纳社会保险，其中包含工伤保险，依据《工伤保险条例》第三十条前三款之规定“职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗，享受工伤医疗待遇。职工治疗工伤应当在签订服务协议的医疗机构就医，情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救。治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准，由国务院社会保险行政部门会同国务院卫生行政部门、食品药品监督管理部门等部门规定”《辽宁省工伤保险实施办法》第三十六条第二款“工伤职工在伤残等级鉴定之前，其住院治疗费用按照下列规定承担：（四）经用人单位或者工伤职工及其近亲属同意，医疗机构开具、提供工伤医疗目录外的药品、诊疗和服务项目的，其费用按照谁同意谁支付的原则承担”，***系经大连医科大学附属第二医院住院治疗，并按照工伤保险方式住院，大连医科大学附属第二医院属于大连市协议医疗机构，***在住院期间治疗时，自行签署了《贵重药品、医用材料及自费项目确认书》，并未告知比尔森公司，证明***知晓并单方同意医疗机构开具、提供工伤医疗目录外的药品、诊疗和服务项目，那么比尔森公司已垫付了3万元医疗费后，社保基金不予报销的医疗费应由***本人自行承担，因此，比尔森公司向***支付的工伤保险待遇金额还应扣除由比尔森公司自行承担的11911.02元。三、***受伤后，比尔森公司为其发放工资共计8488.59元，并不是一审判决认定的4676.04元，一审判决书P4第四自然段倒数第三行“2023年4月，比尔森公司为***发放工资1061.38元、5月至11月，每月各发放工资516.38元，共计4676.04元”，该处事实认定错误，一审判决仅对发放至***的银行流水中的金额予以认定，但自***承担的个人缴纳部分的社会保险费也应计入其工资总额中，***受伤后至离职前的期间即2023年3月至2023年11月，其个人应承担的社保部分金额为3812.55元，因此，2023年3月至2023年11月，比尔森公司为***已经发放的工资共计8488.59元（4676.04元+3812.55元）。四、***应向比尔森公司返还2023年3月至2023年11月期间的社会保险费10134.06元。***经住院治疗出院后，并未向比尔森公司提起病假申请，也没有向比尔森公司提供过任何部门或医疗机构出具的可以休息的证明，比尔森公司曾多次要求***返岗上班，***均未有任何回复。在此期间，比尔森公司按月为***缴纳社会保险，单位缴纳部分共计费用为10134.06元，该部分费用应由***向比尔森公司返还。综上，原审判决还应认定***应向比尔森公司返还应由其本人承担的医疗费用11911.02元、社会保险费10134.06元，以及***已经支付的工资应为8488.59元，上述款项共计金额为30533.67元，该项金额已经超过了比尔森公司应向***支付的工伤保险待遇，具体为一次性伤残就业补助金13500.76元、护理费1050元、停工留薪期工资2172.54元，合计16723.2元。因此，比尔森公司无需再向***支付工伤保险待遇。***还应向比尔森公司返还13810.47元（30533.67元-16723.2元）。一审法院认定事实错误、适用法律错误，请求二审法院查明事实，依法裁判。 李某辩称：不同意比某公司的上诉请求，理由同其上诉状。 李某向一审法院起诉请求：要求支付工伤待遇，医疗费56576.4元、护理费2494元、伙食补助费700元、营养费700元、一次性伤残补助金21506.66元、一次性伤残就业补助金13500.76元、工伤治疗期间工资69578.14、治疗期间路费1200元，合计136255.96元（扣除已付30000元）。 一审法院认定事实：比尔森公司系经大连花园口经济区市场监督管理局批准注册的有限责任公司，经营范围为：金属切削机床制造、维修、机械零配件销售，铆焊等。***于2008年2月12日在比尔森公司从事钳工工作。2010年9月16日，双方签订劳动合同书，合同期限自2010年9月16日起至2011年9月16日止。合同约定，甲方（比尔森公司）根据工作需要安排乙方（***）在机加岗位从事钳工工作。甲方按计时工资支付乙方工资，乙方的工资标准为2800元/月，绩效工资（奖金）根据乙方实际劳动贡献确定。后双方续签了劳动合同。比尔森公司为***缴纳过社会保险。2023年2月13日，***因伤住院7天，经诊断，***的伤为：左肩袖损伤（疾病编码：S46.002）。2023年3月19日，庄河市人力资源和社会保障局出具《工伤认定决定书》，以***所受事故伤害符合工伤范围为由，认定工伤。2023年9月13日，大连市劳动能力鉴定委员会针对***的伤情出具《工伤初次鉴定结论书》，鉴定结论为：停工留薪期满；伤残十级。双方于2023年11月30日解除劳动关系。 李某于2024年1月11日向庄河市劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁，要求比某公司赔偿医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、工伤治疗期限工资、就医路费，共计253411.86元。该仲裁委于2024年5月6日作出庄劳人仲裁字〔2024〕第82号仲裁裁决，裁决被申请人比某支付申请人李某一次性伤残就业补助金13500.76元、护理费1050元、停工留薪期工资2172.54元。驳回其他仲裁请求。李某不服该裁决，遂诉至一审法院。 诉讼中，原告李某要求对医疗费合理性、伤后休治期、陪护时间及是否需要加强营养及时间进行鉴定。 另查，原、被告签订的劳动合同书中约定乙方（***）工资标准为2800元／月，双方均认可***的工资组成部分为基本工资加绩效加奖金。根据***的银行流水，其受伤前12个月的平均工资为：6750.38元［（5728.38元+6848.38元+7049.38元+6688.38元+4918.38元+7699.38元+8247.38元+7220.38元+7417.38元+7253.38元+6860.38元+5073.38元）÷12个月］。2023年4月，比尔森公司为***发放工资1061.38元、5月至11月，每月各发放工资516.38元，共计4676.04元。 再查，李某已从工伤保险基金领取一次性伤残补助金25746元、一次性医疗补助金64701元。 一审法院认为，李某在比某公司工作期间受伤，经庄河市人力资源和社会保障局认定为工伤，经大连市劳动能力鉴定委员会评定为伤残十级。根据相关法律规定，李某享有要求比某公司给付相关工伤保险待遇的权利，公司负有给付义务。 关于比尔森公司应否支付一次性伤残补助金的问题。《中华人民共和国社会保险法》第三十八条规定，因工伤发生的下列费用，按照国家规定从工伤保险基金中支付：（六）一次性伤残补助金和一至四级伤残职工按月领取的伤残津贴。《工伤保险条例》第三十七条规定，职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的，享受以下待遇：（一）从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金。本案中，比尔森公司已经为***缴纳社会保险，根据上述法律规定，***主张的一次性工伤医疗补助金应由工伤保险基金支付，***要求用人单位给付于法无据，不予支持。关于***主张的一次性伤残补助金差额，根据《中华人民共和国劳动法》、《社会保险费征缴暂时条例》等相关法律的规定，社会保险费的缴纳和征收是行政机关的职责，用人单位按照什么标准为职工参保，是否存在不缴、少缴或者迟缴社会保险费的情形，属于社保行政部门的职权认定范围，***该请求，无事实和法律依据，对该项诉请应予以驳回。 关于比某公司应否支付医疗费、伙食补助费的问题。《中华人民共和国社会保险法》第三十八条规定，因工伤发生的下列费用，按照国家规定从工伤保险基金中支付：（一）治疗工伤的医疗费用和康复费用；（二）住院伙食补助费。《工伤保险条例》第三十条也规定了，职工治疗工伤的医疗费用，住院治疗工伤的伙食补助费由工伤保险基金支付。本案中，比某公司为李某缴纳了工伤保险，根据上述法律规定，李某主张的医疗费、伙食补助费应由工伤保险基金支付。李某要求比某公司给付于法无据，一审法院不予支持。 关于比尔森公司应否支付一次性伤残就业补助金的问题。《工伤保险条例》第三十七条（二）项规定：“劳动、聘用合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动、聘用合同的，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，由用人单位支付一次性伤残就业补助金。一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金的具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。”大连市人力资源和社会保障局《关于贯彻实施〈社会保险法〉有关问题的通知》（大人社发〔2011〕129号）的规定，职工因工致残被鉴定为五级至十级伤残，经工伤职工本人提出，并按有关规定与用人单位解除、终止劳动关系的，由用人单位支付一次性伤残就业补助金。一次性伤残就业补助金的计发基数以工伤职工受伤前12个月平均工资与解除或终止劳动关系前12个月平均工资相比较，采取就高不就低的原则，计算工伤职工月平均工资。其中，十级伤残的为8个月。《辽宁省工伤保险实施办法》第四十条规定，五级至十级伤残职工本人提出与用人单位解除或者终止劳动关系时，距退休年龄不满5年，属于提前4年、3年、2年、1年与用人单位解除或者终止劳动关系的，一次性伤残就业补助金相应减发2个月、4个月、6个月、7个月。距退休年龄不满1年的，按照1年计算。本案中，***于1965年11月20日出生，劳动关系于2023年11月30日解除，距法定退休年龄不满2年，一次性伤残就业补助金应减发6个月，***受伤前12个月平均工资为6750.38元/月，则按照上述规定，比尔森公司应给付***一次性伤残就业补助金13500.76元（6750.38元/月×2个月）。 关于比尔森公司应否支付停工留薪期工资的问题。《工伤保险条例》第三十三条第一款规定：“职工因工作遭受事故伤害或者患职业病需要暂停工作接受工伤医疗的，在停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付。”本案中，***主要诊断结论为：左肩袖损伤（疾病编码：S46.002）。依照《关于印发＜大连市工伤职工停工留薪期管理办法＞和＜大连市工伤职工停工留薪期目录＞的通知》（大人社发［2015］251号）中S46的规定，***的停工留薪期为三个月。参照***的工资标准，比尔森公司应给付***停工留薪期工资20251.14元（6750.38元/月×3个月）。***受伤后，比尔森公司为其发放工资共计4676.04元，应从停工留薪期工资中扣除，故比尔森公司应支付***停工留薪期工资15575.1元。 关于比某公司应否支付护理费的问题。《辽宁省工伤保险实施办法》第三十三条规定，在停工留薪期内，工伤职工生活不能自理需要护理的，由用人单位负责安排护理。未安排护理的，由用人单位支付护理费。护理费的标准，可以参照国家相关规定执行，或者由用人单位与工伤职工及其近亲属参照当地雇用护工的日平均劳动报酬商定。本案，李某工伤住院治疗期间需要有人护理，比某公司未指派人员提供护理服务，在此期间的护理费应由其承担。护理费标准应参照大人社发（2022）大人社发184号文件中关于医院护工护理费标准确定。一审法院确定原告护理费按照150元/天计算，原告住院期间护理费为1050元（150元/天×7天）。 关于***主张的治疗期间交通费1200元、营养费700元及鉴定问题，根据《工伤保险条例》第三十条规定，职工住院治疗工伤的伙食补助费，以及经医疗机构出具证明，报经办机构同意，工伤职工到统筹地区以外就医所需的交通、食宿费用从工伤保险基金支付，基金支付的具体标准由统筹地区人民政府规定。***就医属于统筹以内，即便属于统筹外就医的交通费，也应从工伤保险基金支付，故对其该请求一审法院不予支持。关于营养费700元，本案为工伤保险待遇纠纷，工伤保险待遇中并无营养费及相关鉴定问题的规定，***的该请求，没有法律依据，一审法院亦不予支持。 综上所述，依照《中华人民共和国社会保险法》第三十六条第一款、第三十八条、第三十九条，《工伤保险条例》第三十条、第三十三条、第三十七条，《辽宁省工伤保险实施办法》第三十三条、第四十条之规定，判决：一、被告比某公司于判决发生法律效力后10日内支付原告李某一次性伤残就业补助金13500.76元、停工留薪期工资15575.1元、护理费1050元，合计30125.86元。二、驳回原告其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十四条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5元，由被告负担。 本院二审期间，比尔森公司提交2023年3月-2023年11月社会保险五险缴费明细，拟证明比尔森公司按月为劳动者缴纳社保，社保缴费金额是由单位应缴部分和个人应缴部分组成，而个人承担的部分属于劳动者应发工资，应计入比尔森公司向劳动者发放工资的金额内，因此，关于2023年3月-2023年11月期间，比尔森公司已经发放***的工资应为一审判决中认定的4676.04元加***个人承担的社会保险缴费部分3812.55元，总计为8488.59元。***的质证意见：表是公司调取的，认可该表是真实的，因为比尔森公司没有给***工资条，***只知道实际收到的工资。本院认证意见：该证据真实、合法，但不能证明比尔森公司的待证事实，本院不予采信。 一审判决认定的其他事实属实，本院予以确认。 本院认为，本案二审争议焦点为：比某公司是否应支付李某一次性伤残补助金差额、工伤医疗目录外的医疗费，李某停工留薪期间、停工留薪工资及护理费数额的认定。 关于比某公司是否应支付李某一次性伤残补助金差额。根据《工伤保险条例》第十条规定，用人单位应当按时缴纳工伤保险费，职工个人不缴纳工伤保险费。用人单位缴纳工伤保险费的数额为本单位职工工资总额乘以单位缴费费率之积。本案中，李某的工伤保险缴费基数不能按照其实际工资进行计算。同时，对于用人单位的工伤保险缴费基数应当由社会保险经办机构核定，用人单位按照什么标准为职工参保、是否存在少缴工伤保险，属于社保行政部门的职责认定范围。在社保行政部门尚未作出相关认定的情况下，对李某上诉请求比某公司支付超出工伤保险基金赔付款差额部分缺乏依据，本院不予支持。 关于比某公司是否应支付李某工伤医疗目录外的医疗费27276.4元。根据《辽宁省工伤保险实施办法》第三十六条第二款规定，工伤职工在伤残等级鉴定之前，其住院治疗费用按照下列规定承担：（四）经用人单位或者工伤职工及其近亲属同意，医疗机构开具、提供工伤医疗目录外的药品、诊疗和服务项目的，其费用按照谁同意谁支付的原则承担。《大连市工伤保险就医和结算管理规定》第五条规定，职工工伤到协议医疗机构救治，用人单位应向协议医疗机构出具参加工伤保险的证明。第十九条规定，协议医疗机构治疗职工工伤使用《辽宁省工伤保险药品目录》和《辽宁省基本医疗保险诊疗和医疗服务设施项目目录》以外的药品或提供超出诊疗项目、设施项目服务的，应征得用人单位或工伤职工或其亲属同意，办理自费手续，其费用由用人单位或工伤职工或其亲属支付。本案中，李某系按照工伤保险方式住院，李某在住院治疗期间自行签署了《贵重药品、医用材料及自费项目确认书》，并未告知比某公司，李某知晓并单方同意医疗机构开具、提供工伤医疗目录外的药品、诊疗和服务项目，根据上述规定的谁同意谁支付原则，产生的自费项目医疗费应由其自行承担。故其该项上诉请求，本院不予支持。比某公司上诉请求抵扣多垫付的手术费11911.02元，因双方存在争议，比某公司可另诉主张。 关于***停工留薪期间及停工留薪工资的认定。***住院治疗诊断结论为：左肩袖损伤（疾病编码：S46.002）。一审依照《大连市工伤职工停工留薪期管理办法》和《大连市工伤职工停工留薪期目录》（大人社发［2015］251号）中S46的规定，认定***的停工留薪期为三个月，停工留薪期工资20251.14元（6750.38元/月×3个月）并无不当。***受伤后，比尔森公司向其实发工资4676.04元，应从停工留薪期工资中扣除，一审判决比尔森公司支付***停工留薪期工资15575.1元正确，本院予以确认。比尔森公司为***缴纳的社会保险费中***个人应负担部分的费用并未作为***停工留薪期工资的计算基数，其停工留薪期工资是按平均实发工资计算，比尔森公司上诉主张该部分费用从停工留薪期工资中扣除无事实依据，本院不予支持。 关于比某公司应向李某支付的护理费数额。李某工伤住院治疗期间由其女儿护理，比某公司未指派人员提供护理服务，在此期间的护理费应由其承担。一审法院参照大人社发（2022）大人社发184号文件中关于医院护工护理费标准确定护理费按照150元/天计算，认定李某住院期间护理费为1050元（150元/天×7天）并无不当，本院予以确认。李某申请仲裁时主张护理费1050元，仲裁裁决支持了其请求数额，其起诉及上诉请求护理费2494元缺乏依据，本院不予支持。 比尔森公司上诉主张***返还2023年3月-2023年11月期间，比尔森公司为***缴纳的社会保险费中由单位负担的部分10134.06元，已超出一审审理范围，本院不予审理。 综上所述，李某、大连比某机床有限公司的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十七条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费20元，由上诉人李某、大连比某机床有限公司各负担10元。 本判决为终审判决。 审判长***审判员***审判员*** 二〇二四年十二月二十三日 书记员朱*** 附：法律条文 《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十七条规定 第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。