中山某有限公司、太平某公司保险纠纷一审判决书

广东省中山市第一人民法院 民事判决书 (2024)粤2071民初6972号 原告:中山市某有限公司，住所地广东省中山市小榄镇西区，统一社会信用代码914420xxxxxxxxxxxx。 法定代表人：黄某，执行董事兼经理。 委托诉讼代理人：***，广东南鹏展法律师事务所律师。 委托诉讼代理人：***，广东帆达律师事务所律师。 被告：太平某有限公司中山中心支公司，住所地广东省中山市东区，统一社会信用代码914420xxxxxxxxxxxx。 法定代表人：张某，总经理。 委托诉讼代理人：***，广东拓孚创展律师事务所律师。 原告中山市某有限公司（以下简称某甲公司）诉被告太平某有限公司中山中心支公司（以下简称太平某公司中山支公司）保险合同纠纷一案，本院于2024年4月9日立案受理后，依法适用简易程序，由审判员***独任审判，公开开庭进行了审理。原告某甲公司的委托诉讼代理人***、被告太平某公司中山支公司的委托诉讼代理人***到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告某甲公司向本院提出诉讼请求：判令被告支付原告保险赔偿款10万元。事实与理由：2021年10月9日,原告向被告投保建筑施工行业安全生产责任保险(保单号：63007128320210000011)，被保险人为原告，保险期限自2021年10月10日至2022年4月7日，每次事故赔偿限额为1000万元，当天原告即支付保险费3540元。2021年11月8日原告公司职工刘某在被保险的建筑工地工作时发生事故，当天刘某即被送往中山市某乙医院住院治疗。2022年3月15日中山市人力资源和社会保障局认定刘某的事故伤害为工伤，2023年5月12日中山市劳动能力鉴定委员会鉴定刘某的劳动功能障碍等级为捌级。刘某的工伤事故发生在保险承保期内，根据《太平某有限公司建筑施工行业安全生产责任保险条款》(以下简称保险条款)第3条“应由被保险人承担的以下经济赔偿责任，保险人根据本保险合同的约定予以赔偿：(一)死亡赔偿金；(二)残疾赔偿金；(三)医疗费用”，被告应对原告承担的经济赔偿责任予以赔偿。根据《建筑施工行业安全生产责任保险承包明细表》第11条特别约定中第1点从业人员/第三者死亡100万元/人；并根据保险条款第29条第二款“保险人按保险条款所附《伤残等级赔偿比例表》规定的残疾程度对应的百分比例乘以每人伤亡赔偿限额所得的数额内予以赔偿”，则刘某八级伤残的赔偿比例为10%，保险赔偿额为100000元(100万元×10%)。原告在事故后向被告申请理赔，被告以本案工伤事故不属于保险责任范围内为由拒赔。为维护原告的合法利益，特向法院起诉，请依法判决。 被告太平某公司中山支公司辩称：一、被告与某甲公司的保险合同合法有效。被告已依法履行了保险合同的提示及说明告知义务。某甲公司投保时已明晰并确认同意保险合同的全部保险条款，应当按照保险条款约定行使权利及履行义务，被告只在保险合同的责任限额及保险责任范围内依保险条款针对死亡情形履行保险合同。根据某甲公司于2021年10月9日签署的《建筑施工行业安全生产责任保险投保单》，投保单内容为:“某甲公司作为投保人及被保险人，为工程地点:中山市小榄镇竹源社区投保施工安全责任保险，责任限额:累计赔偿责任限额1000万，每次事故赔偿限额1000万，从业人员/第三者死亡100万元，救助费用及诉讼费用50万元/次，保费3540元。保险期间2021年10月10日-2022年4月7日。投保单特别约定:“1.从业人员/第三者死亡:100万/人。3.本项目年累计赔偿限额1000万元，每次事故赔偿限额1000万元。投保单明确仅对从业人员/第三者死亡这种情形进行投保。某甲公司在投保人声明处签名确认:上述投保各项内容填写属实，如非本投保人亲笔填写亦属于在本投保人授权下的行为。本投保人已收到并详细阅读投保险种对应的贵公司保险条款，尤其是黑体字部分的条款内容;并对某乙公司就保险条款内容，特别是免除某乙公司责任的条款的提示和说明完全理解，没有异议，申请投保。”被告依据投保单出具保险单，保险合同号为63007158320210000011，保险合同生效时间为2021年10月9日。根据《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二)》第十一条规定:“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务”，第十三条规定:“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外”。某甲公司作为投保人是具有完全民事行为能力的民事主体,其在进行购买前也是进行比较各种保险产品的各自利弊及保障，并对不同产品选择了不同的保险方案，有关销售人员也会进行明确的保险条款解释，其是经过选择比较才会购买具体的保险品种。某甲公司在起诉时提交给法院的保险单正本是附有明确的保险条款，保险单及保险条款作为完整的一整套给到投保人，有关的责任免除条款已用黑体字加粗等明显标志作出提示，被告已将有关保险合同正本送达给某甲公司，某甲公司已经获得相关保险条款。因此，保险人已经履行了提示及告知义务。根据《保险法》第10条:“保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。”，因此，投保单、保险单共同组成保险合同，被告与某甲公司签订的保险合同合法有效，被告已就保险条款及责任免除条款履行了明确的告知义务，某甲公司投保时亦明晰并确认同意保险合同的全部保险条款，因此，双方应当按照保险条款约定行使权利及履行义务，被告只在保险合同的责任限额及保险责任范围内依保险条款内履行保险合同。 二、被告承保的工程地点为:中山市小榄镇竹源社区，而根据某甲公司的证据显示刘某事故发生地为:中山市，并不是同一个承保地址，因此，本案事故不属于保险事故。三、即使在承保区域发生事故，某甲公司未提供安全生产监督管理部门认定为生产安全事故的证明，无法核实是否属于保险事故，未到达理赔条件。根据《建筑施工行业安全生产责任保险条款》第三条保险责任:在保险期限内，被保险人在保险单载明的建筑施工项目的施工区域范围内依法从事建筑施工及相关工作的的过程中，因意外事故造成施工人员或第三者的人身伤亡，经县级以上安全生产监督管理部门认定为生产安全事故，依据中华人民共和国法律应由被保险人承担的以下经济赔偿责任.....。保险条款第二十四条:“知道保险事故发生后，被保险人应该:(1)尽力采取必要、合理的措施，防止或减少损失。否则，对因此扩大的损失，保险人不承担赔偿责任:(2)立即通知保险人，同时向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告，积极协助政府相关职能部门和保险人进行查勘或事故调查。通知保险人时，应书面说明事故发生的原因、经过或损失情况。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定或导致政府相关部门和保险人无法对事故原因、经过、损失程度进行合理查勘或事故调查的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿责任。”保险条款第二十七条:“被保险人请求赔偿时，应向保险人提供下列证明和资料:(1)保险单正本;(2)被保险人或其代表填具的索赔申请书;(3)从业人员或第三者向被保险人提出索赔的资料;(4)死亡或伤残案件需提供县级以上安全生产监督管理部门出具的事故证明;..(8)用工合同或劳资关系证明(因工作关系进入施工现场的非投保人企业员工的施工人员除需提供与其所属企业用工合同的劳资关系证明外,还需提供因工作进入施工现场的证明资料)”。某甲公司至今都未向被告提供有关的生产安全事故证明及用工合同，无法核实是否属于保险事故。四、刘某并非某甲公司的员工，刘某与某甲公司并没有劳动合同关系，刘某只是与颜某存在劳动合同关系，因此，刘某不属于某甲公司的从业人员。某甲公司应要求颜某承担赔偿责任，而不是要求被告承担责任。五、由于本案刘某认定为工伤，即使赔付，被告只对被保险人某甲公司在《建筑施工行业安全生产责任保险》的保险责任限额及保险责任范围内依法依保险条款应承担的经济赔偿责任进行赔付。发生保险竞合时的赔偿原则是补偿原则，即使赔付也故应扣减工伤保险应承担的部分，否则某甲公司存在不当得利。根据保险条款第九条约定:“下列任何损失、费用和责任，保险人不负责赔偿...(四)间接损失;(五)工伤保险或其他保险已经保险支付的医疗费用;(六)精神损害赔偿”第三十二条:“被保险人给从业人员或第三者造成损害，被保险人未向该从业人员或第三者赔偿的，保险人不负责向被保险人赔偿保险金”第三十三条:“发生保险事故时，如果被保险人的损失在相同保障的其他商业保险项下也能够获得赔偿，则本保险人按照本保险合同的赔偿限额与其他商业保险合同及本保险合同的赔偿限额综合比例承担赔偿责任。其他保险人应承担的赔偿金额，本保险人不负责垫付。若被保险人未如实告知导致保险人多支付赔偿金的，保险人有权向被保险人追回多支付的部分”。综上所述，本案被告承保的工程地点中山市小榄镇竹源社区与事故发生地中山市工地并不是同一个承保地址，因此，本案事故不属于保险事故。某甲公司未提供安全生产监督管理部门认定为生产安全事故的证明，不属于保险事故，未到达理赔条件。***不属于某甲公司的从业人员，某甲公司应要求颜某承担赔偿责任，而不是要求被告承担责任。即使赔付，在发生保险竞合时的赔偿原则是补偿原则，故应扣减工伤保险及其他保险应承担的部分，否则存在不当得利。因此，保险人依法不承担保险赔偿责任。为此，恳请法院查明事实，根据公平合理的原则，维护被告的合法权益，驳回某甲公司对被告的所有诉求。 经审理查明：2014年11月4日，中山市国土资源局颁发土地使用证，含以下内容：土地使用证号中府集用（2014）第0501929，土地使用权人中山市某合作经济联合社，地类（用途）商业，使用权面积10822.7㎡。 2021年7月26日，中山市住房和城乡建设局颁发《中华人民共和国建筑工程施工许可证》，含以下内容：根据《中华人民共和国建筑法》第八条规定，经审查，本建筑工程符合施工条件，准予施工。建设单位中山市某合作经济联合社，工程名称餐馆，建设地址中山市小榄镇竹源社区，建设规模7078.64㎡，施工单位某甲公司。许可证落款盖中山市住房和城乡建设局印章。 某日（无落款时间），原告某甲公司在《太平某有限公司建筑施工行业安全生产责任保险投保单》上盖章，投保单含以下内容：投保人某甲公司，被保险人某甲公司，工程类型房建工程，工程地点中山市小榄镇竹源社区，免赔说明累计赔偿限额1000万元，每次事故赔偿限额1000万元，每次事故每人伤亡赔偿限额100万元；特别约定：1.从业人员/第三人死亡100万元/人;7.被保险人从事生产经营活动过程中发生安全生产事故后，对于死亡事故需由安全生产监督管理职责部门进行事故认定报告后进行赔付，对于非死亡事故，如某乙公司核实属于保险责任则直接进行赔付。 2021年10月9日，太平某公司中山支公司出具《太平某有限公司建筑施工行业安全生产责任保险保险单》，含以下内容：被保险人某甲公司，工程地点中山市小榄镇竹源社区，被保险人数50人，保险期限2021年10月10日至2022年4月7日，责任限额：1000万元，主险条款：建筑施工行业安全生产责任保险条款。特别约定：1、从业人员/第三者死亡100万元/人。保险单落款盖太平某公司中山支公司印章。 《太平某有限公司建筑施工行业安全生产责任保险条款》含以下内容：保险责任：第三条在保险期间内，被保险人在保险单载明的建筑施工项目的施工区域范围内依法从事建筑施工及相关工作的过程中，因意外事故造成施工人员或第三者的人身伤亡，经县级以上安全生产监督管理部门认定为生产安全事故，依据中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）应由被保险人承担的以下经济赔偿责任，保险人根据本保险合同的约定予以赔偿：(一）死亡赔偿金；（二）残疾赔偿金；（三）医疗费用；第九条:下列任何损失、费用和责任，保险人不负责赔偿...(四)间接损失;(五)工伤保险或其他保险已经报销支付的医疗费用;(六)精神损害赔偿，但法院依法判决的不在此限；第二十四条:知道保险事故发生后，被保险人应该:(1)尽力采取必要、合理的措施，防止或减少损失。否则，对因此扩大的损失，保险人不承担赔偿责任:(2)立即通知保险人，同时向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告，积极协助政府相关职能部门和保险人进行查勘或事故调查。通知保险人时，应书面说明事故发生的原因、经过或损失情况。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定或导致政府相关部门和保险人无法对事故原因、经过、损失程度进行合理查勘或事故调查的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿责任；第二十七条:被保险人请求赔偿时，应向保险人提供下列证明和资料:(1)保险单正本;(2)被保险人或其代表填具的索赔申请书;(3)从业人员或第三者向被保险人提出索赔的资料;(4)死亡或伤残案件需提供县级以上安全生产监督管理部门出具的事故证明;..(8)用工合同或劳资关系证明(因工作关系进入施工现场的非投保人企业员工的施工人员除需提供与其所属企业用工合同的劳资关系证明外,还需提供因工作进入施工现场的证明资料)”；第三十二条:被保险人给从业人员或第三者造成损害，被保险人未向该从业人员或第三者赔偿的，保险人不负责向被保险人赔偿保险金；第三十三条:发生保险事故时，如果被保险人的损失在相同保障的其他商业保险项下也能够获得赔偿，则本保险人按照本保险合同的赔偿限额与其他商业保险合同及本保险合同的赔偿限额综合比例承担赔偿责任。其他保险人应承担的赔偿金额，本保险人不负责垫付。若被保险人未如实告知导致保险人多支付赔偿金的，保险人有权向被保险人追回多支付的部分。附录，伤残等级赔偿比例表:一级伤残100%、二级伤残80%、三级伤残65%、四级伤残55%、五级伤残45%、六级伤残25%、七级伤残15%、八级伤残10%、九级伤残4%、十级伤残1%。 2022年3月15日，中山市人力资源和社会保障局作出《认定工伤决定书》，含以下内容：申请人:某甲公司，职工姓名:刘某,事故地点:中山市，事故时间：2021年11月8日，根据提交的材料调查核实情况如下：某甲公司承建了餐馆工程后,将该工程的木工工程分包给颜某，刘某由颜某雇请在该工程工地工作。2021年11月8日7时30分左右，刘某在餐馆工地上搬模板时摔倒，头部及全身多处受伤。事故发生后，刘某被送往中山市某甲医院治疗。另查，颜某未领取营业执照。本局认为某甲公司符合《工伤保险条例》第二条规定企业的资格，是合法的用人单位。该公司将其承建的餐馆工程分包给颜某，刘某由颜某雇请在该工程工地工作。颜某不具备用人单位资格的用工主体。根据《广东省工伤保险条例》第四十条之规定，某甲公司应承担刘某受伤的工伤保险责任。刘某同志受到的事故伤害，符合《广东省工伤保险条例》第九条第一项之规定，属于工伤认定范围，现予以认定为工伤。决定书落款盖中山市人力资源和社会保障局。 2023年5月12日，中山市劳动能力鉴定委员会出具《初次鉴定（确认）结论书》，含以下内容：被鉴定人：刘某，用人单位某甲公司，工伤认定部位或诊断：胸12椎体粉碎性骨折、颈7、胸10、11椎体骨折、右侧顶枕部硬膜下出血、右侧顶、枕骨骨折、蛛网膜下出血、多发脑挫伤，右肺挫伤。根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》国家标准，经鉴定，劳动功能障碍等级为捌级。结论书落款盖中山市劳动能力鉴定委员会印章。 2023年9月15日，中山市劳动人事争议仲裁委员会出具《仲裁调解书》，含以下内容：申请人刘某，被申请人某甲公司，申请人与被申请人于2023年9月15日经平等协商，同意由被申请人支付申请人的款项共135000元达成调解协议，上述调解款项的支付方式如下：1.被申请人须于2023年9月15日支付申请人的第一期调解款项共10万元；2、被申请人须于2023年12月15日前（包含2023年12月15日）支付申请人的第二期调解款项共35000元。调解书落款盖中山市劳动人事争议仲裁委员会印章。同日，黄某通过其交通银行账户向刘某转账支付10万元。附言工伤赔偿款。 2024年4月29日，中山市小榄镇竹源社区居民委员会出具证明，含以下内容：兹有中山市某合作经济联合社的用地，已领有土地证证号为中府集用(2014)第0501929号《集体土地使用证》，地址为中山市小榄镇竹源社区。于2016年申请地址变更，经审核后地址变更为中山市。 本院认为，原告某甲公司向被告太平某公司中山支公司支付保险费，被告太平某公司中山支公司向原告某甲公司出具保险单，双方形成保险合同关系，双方应按法律规定和合同约定履行自己的义务。根据原告某甲公司投保的《太平某有限公司建筑施工行业安全生产责任保险条款》第三条的内容，在保险期间内，被保险人在保险单载明的建筑施工项目的施工区域范围内依法从事建筑施工及相关工作的过程中，因意外事故造成施工人员或第三者的人身伤亡，经县级以上安全生产监督管理部门认定为生产安全事故，依据中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）应由被保险人承担的以下经济赔偿责任，保险人根据本保险合同的约定予以赔偿：（二）残疾赔偿金，故对原告某甲公司要求被告赔偿残疾赔偿金的请求予以支持；被告以投保单的特别约定，从业人员/第三者死亡100万/人，认为仅对从业人员/第三者死亡进行赔偿、不赔偿残疾赔偿金的主张不能成立，责任免除条款并未有残疾赔偿金的责任免除条款，对被告太平某公司中山支公司的不予赔偿残疾赔偿金的主张不予支持；中山市小榄镇竹源社区居民委员会出具证明，被告承保地点的中山市小榄镇竹源社区已变更为中山市，对被告太平某公司中山支公司主张事故发生地点不在承保工地的主张不予支持；投保单特别约定第7条约定，对于非死亡事故，如某乙公司核实属于保险责任则直接进行赔付，对被告太平某公司中山支公司要求原告提交安全生产监督管理部门出具证明的主张不予支持；中山市人力资源和社会保障局作出《认定工伤决定书》，对刘某受到的事故伤害，予以认定为工伤，故对被告太平某公司中山支公司要求原告提交用工合同的主张不予支持；被告太平某公司中山支公司主张赔偿应扣减工伤保险赔偿承担部分没有证据证实，且被告太平某公司中山支公司没有提交证据证实原告得到工伤保险赔偿，对被告太平某公司中山支公司的该主张不予支持；中山市劳动能力鉴定委员会鉴定刘某劳动功能障碍等级为捌级，按《太平某有限公司建筑施工行业安全生产责任保险条款》附录《伤残等级赔偿比例表》，八级伤残赔偿比例10%，100万元/人标准计算，被告太平某公司中山支公司应赔偿原告10万元；原告某甲公司提交了证实，其已向受害人刘某支付10万元工伤赔偿款，对原告某甲公司要求被告太平某公司中山支公司赔偿10万元的请求予以支持。 综上，依照《中华人民共和国民法典》第五百零二条第一款、第五百零九条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十七条的规定，判决如下: 被告太平某有限公司中山中心支公司向原告中山市某有限公司赔付保险赔偿款10万元，于本判决生效之日起七日内付清。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十四条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2300元，减半收取1150元（该款原告中山市某有限公司已预交），由被告太平某有限公司中山中心支公司负担，于本判决生效之日起七日内迳付原告中山市某有限公司。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或代表人的人数提出副本，上诉于广东省中山市中级人民法院。 审判员*** 二〇二四年五月十七日 书记员*** ***