某有限公司;某有限公司赣州中心支公司意外伤害保险合同纠纷二审民事判决书

江西省赣州市中级人民法院 民事判决书 （2025）赣07民终4032号 上诉人（原审被告）：某有限公司赣州中心支公司，住所地：江西省赣州市章贡区。 负责人：袁某。 委托诉讼代理人：***，系该支公司员工。 委托诉讼代理人：***，江西好莱律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：某有限公司，住所地：福建省龙岩市新罗区。 法定代表人：郭某。 委托诉讼代理人：***，广东知恒（北京）律师事务所律师。 上诉人某有限公司赣州中心支公司（以下简称“某赣州支公司”）因与被上诉人某有限公司（以下简称“某公司”）意外伤害保险合同纠纷一案，不服江西省赣州经济技术开发区人民法院（2025）赣0791民初4118号民事判决，向本院提起上诉。本院于2025年8月8日立案后，依法由审判员对本案进行独任审理。本案于2025年8月21日公开开庭审理。本案现已审理终结。 某赣州支公司上诉请求：改判上诉人承担不超过22,749.75元（总医疗费金额28,186.11元减去100元再扣除10%的非医保费用再乘以90%的赔付比例）的理赔金额，驳回被上诉人的其他诉讼请求或者将本案发回重审。事实与理由：一、一审未查明案件的基本事实，包括朱某的医疗费金额、被上诉人赔付给朱某的11万元是否符合法律规定以及11万元的具体组成，还有案涉保险的保险内容、理赔项目的计算方式，应发回重审。二、案涉保险伤残的鉴定标准和伤残项理赔金额的计算方式均在保险条款中予以确认，该部分内容是案涉保险的保险责任的组成部分，不属于免责条款，因此，被上诉人以工伤赔偿责任确定的11万元不能够等同于案涉保险应当理赔的金额。在本次事故中，朱某的伤残保险金额给付标准参照的是《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准评定的，不符合保险合同约定。上诉人在收到被上诉人的赔偿请求后，在第一时间内已告知被上诉人，其伤残评定标准使用错误，要求被上诉人按照保险合同约定的伤残评定标准重新评定伤残等级，但是被上诉人以各种理由不配合，不愿意去按照《人身保险伤残评定标准》重新评定伤残等级，才最终导致本次事故无法赔付。三、本案保险为意外保险，并非责任保险，被上诉人按照工伤责任承担的赔偿金额与保险应当理赔金额并无关联。根据保险合同约定，被上诉人依据工伤确定的伤残等级无法本案保险残疾保险金应当赔付的金额，被上诉人的诉请并无依据，一审法院适用法律错误。 某公司辩称：一、上诉人在被上诉人支付保险费用的时候仅提供了一张保险单，保险单可以非常清楚的反映上诉人并没有告知被上诉人伤残评定的时候要参照保险公司约定的伤残标准来赔付。二、上诉人举证的保险条款实际上并没有向被上诉人送达，当时是上诉人的业务员向被上诉人提供了一张保单而已，并没有条款。三、我方在一审中提供了阳光保险刘经理和被上诉人公司唐某的聊天记录显示在起诉前也就是2024年8月13日向刘经理问“朱某等人四个工伤人员请您公司尽快履行合约赔付，去年也和你们公司的彭某联系了多次，一直没有回复我们”、“刘经理，以上工伤赔偿问题什么时候可以解决”，刘经理回答“处理不了，我们只能走诉讼程序了”、“我公司也是本着能协商就协商的原则”，这一聊天记录可以证明上诉人根本就没有提醒被上诉人要按照他们约定的伤残标准来赔付。 某公司向一审法院起诉请求：1．判决被告给付原告理赔款11万元及逾期利息3,615元。2．案件受理费由被告全部承担。一审庭审中原告自愿撤回逾期利息的诉讼请求。 一审法院认定事实：2020年3月，原告某公司向被告某赣州支公司购买建筑工程团体意外伤害保险附加建筑工程团体意外伤害医疗保险，原告收到过被告公司的建筑工程团体意外伤害保险A款条款（2014版）保险单。保险单载明：工程名称：江西某大学新校区建设项目第七标段工程，其中意外伤害身故每人保额350,000元，意外伤害残疾每人保额350,000元，保费合计142,211.95元；附加建筑工程团体意外伤害医疗保险每人保额50,000元，保费37,788.05元。保险期间自2020年3月27日0时起至2021年7月29日24时止。 2020年11月18日，原告员工朱某在案涉工程施工过程中不慎摔倒受伤，经江西某司法鉴定中心依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》之规定，评定朱某的伤残程度为九级伤残。2021年5月15日，赣州市人力资源与社会保障局作出赣市人社伤认字［2021］263号工伤认定决定书，认定朱某此次受伤为工伤。2022年3月31日，赣州市劳动能力鉴定委员会作出了赣市劳鉴2022年第509号鉴定结论书，认定朱某此次受伤伤残为九级，无护理依赖。2022年12月24日，原告与朱某分别签订《协议书》及《保险赔偿金权益转让书》，约定由原告一次性向朱某支付人民币110,000元，朱某将案涉建筑工程团体意外伤害保险的权益转让给原告。原告于2023年1月21日向朱某支付110,000元。后原告向被告申请理赔，被告以原告出具的司法鉴定报告是原告单方委托的鉴定，鉴定依据与保险合同约定的《人身保险伤残评定标准》不一致，应以《人身保险伤残评定标准》重新鉴定为由拒绝赔付，原告诉至法院。 一审法院认为，原告在被告处投保了建筑工程团体意外伤害保险，原、被告之间成立保险合同关系。原告已向员工朱某支付赔偿款110,000元，根据最高人民法院《关于适用若干问题的解释（三）》第十三条“保险事故发生后，受益人将与本次保险事故相对应的全部或部分保险金请求权转让给第三人，当事人主张该转让行为有效的，人民法院应予支持，但根据合同性质、当事人约定或者法律规定不得转让的除外。”之规定，保险事故发生后的保险金请求权，具有可转让性，受益人可将该权利转让给第三人。故原告与朱某签订的《保险赔偿金权益转让书》合法有效，原告依法取得案涉保险金请求权。 关于原告主张被告给付保险理赔款110,000元的问题。被告未提交证据证明向原告交付了保险条款，原、被告双方盖章确认的保险单没有明确适用何种伤残等级标准。原告根据劳动能力伤残等级鉴定的九级伤残等级向朱某赔偿110,000元后要求被告支付赔偿款110,000元，有原告提交的转账凭证、朱某出具的收条和协议书为证，该赔偿款未超过原被告约定的350,000元/人的保险限额，故原告要求被告给付保险理赔款110,000元，一审法院予以支持。 关于朱某是否已经请求工伤保险赔偿的问题。因被告未向一审法院提交相关证据证明，被告应当承担举证不能的法律后果，故对被告辩称朱某受伤后无法核实是否走工伤保险进行报销，走了就不能重复索赔，一审法院不予支持。 据此，一审法院依照《中华人民共和国民法典》第五百零九条、《中华人民共和国保险法》第十四条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十七条之规定，判决：被告某有限公司赣州中心支公司于本判决生效之日起十五日内向原告某有限公司支付保险理赔款110,000元。如未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当根据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费1,286元（已减半收取），由被告某有限公司赣州中心支公司承担，该费用原告某有限公司已预付，一审法院予以退回1,286元。被告某有限公司赣州中心支公司应在本判决生效之日起七日内向一审法院缴纳案件受理费1,286元。逾期不缴纳的，一审法院依法强制执行。 二审中，上诉人提交证据：案涉保险条款一份，证明根据保险条款第五条第二款规定，被保险人遭受意外伤害事故的，以《人身保险伤残评定标准》确认伤残等级，根据该标准所列给付比例乘以保险单所记载的保险金额给付保险金。被上诉人发表质证意见：该保险条款实际上并没有向被上诉人送达，当时是上诉人的业务员向被上诉人提供了一张保单而已，并没有条款。 本院对上诉人提交证据的真实性、合法性、关联性予以认定，但上诉人未能提交证据证明其已向被上诉人交付该保险条款，故对其证明目的不予认定。 二审认定的事实与一审认定的事实一致。 本院认为，本案系意外伤害保险合同纠纷。关于保险理赔金额的认定。上诉人称案涉保险伤残的鉴定标准和伤残项理赔金额的计算方式均已在保险条款中予以明确认定，但根据《中华人民共和国民法典》第四百九十六条规定：“格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务，致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的，对方可以主张该条款不成为合同的内容。”本案保险条款属于格式条款，提供方应采取合理的方式提示对方注意与对方有重大关系的条款。案涉保险伤残的鉴定标准和伤残项理赔金额的计算方式相关条款属于与被上诉人方有重大利害关系的条款，但现有证明无法证明上诉人向被上诉人送达了本案保险条款，相关条款对被上诉人不产生法律约束力。上诉人对于一次性赔偿款中11万元的具体组成与理赔项目的计算方式有异议，但被上诉人系基于劳动能力伤残等级鉴定的九级伤残等级向朱某一次性赔偿110,000元，并不存在明显超出该伤残等级对应工伤保险待遇赔偿款而不合理加重保险人赔付责任的可能性。故本院对于被上诉人要求上诉人给付保险理赔款110,000元予以支持。 综上，上诉人某赣州支公司的上诉请求不成立，本院不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，处理结果并无不当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十七条第一款第（一）项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费1,050元（上诉人已预缴），由上诉人某有限公司赣州中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审判员*** 二〇二五年八月二十八日 法官助理*** 书记员*** 代理书记员***