某某、中华联合财产保险股份有限公司十堰中心支公司等保险纠纷民事一审民事判决书

湖北省竹山县人民法院

民 事 判 决 书

(2021)鄂0323民初2281号

原告：***，男，1975年6月5日出生，汉族，居民，住湖北省竹山县。

委托诉讼代理人：樊随庸，湖北弘亚律师事务所律师。

被告：中华联合财产保险股份有限公司十堰中心支公司。住所地：湖北省十堰市张湾区汉江街办北京北路**。

负责人：宋久伟，该公司总经理。

委托诉讼代理人：冉义波，该公司员工。

第三人：竹山县鑫城建筑安装工程有限责任公司。。住所地：湖北省竹山县城关镇振武路竹园小区******

法定代表人：王友山，该公司总经理。

委托诉讼代理人：李开峰，该公司员工。

原告***与被告中华联合财产保险股份有限公司十堰中心支公司（以下简称“中华联合财保十堰中心支公司”）保险纠纷一案，本院于2021年9月6日立案后，依职权追加竹山县鑫城建筑安装工程有限责任公司（以下简称“竹山鑫城建筑公司”）作为第三人参加诉讼，并依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告***的委托诉讼代理人樊随庸，被告中华联合财保十堰中心支公司的委托诉讼代理人冉义波，第三人竹山鑫城建筑公司的委托诉讼代理人李开峰到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。

原告***向本院提出诉讼请求：1.判决被告中华联合财保十堰中心支公司支付其意外伤害保险金262464.80元、意外伤害医疗保险40000元；2.诉讼费由被告承担。事实与理由：2019年4月20日，原告到竹山鑫城建筑公司承包的竹山县楼台乡农村公厕建设项目上班，约定工资为每天250元。2019年5月31日原告在施工砌墙中因台杆断裂而摔伤。竹山鑫城建筑公司将原告送往医院治疗41天出院，现在还需进行二次手术治疗取出固定物，约需后续治疗费10000元。经竹山县人力资源和社会保障局认定为工伤，十堰市劳动能力鉴定委员会鉴定原告构成八级伤残。竹山鑫城建筑公司在承包竹山县楼台乡农村公厕建设项目时，投保了建筑工程施工人员团体意外伤害保险和附加建筑施工人员团体意外伤害医疗保险，其中团体意外伤害保险保额为400000元，团体意外伤害医疗保险保额为30000元。依照法律规定，八级伤残被告应当在团体意外伤害保险保额范围内赔偿原告262464.80元，其中一次性伤残补助金82500元（11个月乘每天250元），一次性就业补助金77756.80元（16个月乘4859.80元），一次性医疗补助金48598元（4859.80元乘10个月），护理费4920元（41天乘以120元），营养费1640元（41天乘以40元），住院伙食补助费2050元（41天乘以50元），鉴定费100元，停工留薪期工资45000元（6个月乘以7500元）。

被告中华联合财保十堰中心支公司辩称：1.原告需举证其系保险合同约定的适格主体。2.原告诉请的赔偿项目及金额不符合本案案由的法律规定，答辩人主体不适格。3.根据保险合同约定，答辩人承担的保险责任是意外伤害导致被保险人身故、残疾和合理、必要的医疗费用的保险赔偿责任，原告诉请的赔偿项目及金额不符合保险合同约定事项，超出了答辩人理赔的范围。至于赔付金额，一是意外伤害部分，400000元保额乘以八级伤残在给付比例表系数7.5%，即400000元×7.5%=30000元；二是意外医疗部分，医疗费32928.58元减去100元免赔额，再乘以80%，即26262.86元。以上共计56262.86元，我公司同意赔付。

第三人竹山鑫城建筑公司述称：与原告***意见相同。

本院经审理认定事实如下：2018年10月24日，第三人竹山鑫城建筑公司承建竹山县楼台乡公厕改造项目。2018年12月3日，第三人竹山鑫城建筑公司为工地相关人员在被告中华联合财保十堰中心支公司处投保《建筑工程施工人员团体意外保险B型（2014版）》、《建筑工程施工人员团体意外保险附加意外伤害医疗保险》，保险期间自2018年12月4日至2019年6月1日24时止，并缴纳了保费2389元。保险条款约定：建筑工程施工人员团体意外保险B型（2014版）的保险责任为意外伤害，每人保额为400000元；建筑工程施工人员团体意外保险附加意外伤害医疗保险的保险责任为意外医疗，每人保额为40000元；十级伤残程度与保险金给付比例表中八级伤残对应给付比例为7.5%；保险人对于每次事故的医疗费用，在扣除100元免赔额后按80%的给付比例赔付等内容。

原告***于2019年5月20日到第三人竹山鑫城建筑公司公厕改造项目工程中从事泥瓦工工作。2019年5月31日，原告***在工作中受伤。当天，原告***被送至竹山县人民医院治疗至2019年7月11日出院，共花费32928.58元。经竹山县人力资源和社会保障局认定，原告所受伤害为工伤。经十堰市劳动能力鉴定委员会认定，原告的伤情构成八级伤残。

另查明：原告***与第三人竹山鑫城建筑公司因工伤保险待遇纠纷一案，经仲裁裁决、本院一审后，由十堰市中级人民法院于2021年3月22日作出（2021）鄂03民终第807号民事调解书，主要内容为“一、竹山鑫城建筑公司于2021年5月15日之前一次性支付***各项工伤保险待遇共计208000元整；二、竹山鑫城建筑公司投保的两份建筑工程施工人员团体意外伤害保险，保险公司赔付208000元以内的赔偿金归竹山鑫城建筑公司所有，超出208000元的赔偿金归***所有；三、双方纠纷就此全部了结，不再产生新的纠纷”。截至本案庭审时，第三人鑫城建安公司部分履行了该调解书。

本院认为：本案各方争议的焦点问题为：一、本案当事人主体资格问题；二、如果当事人主体资格适格，被告是否应当赔付原告诉请的保险金额问题。一、关于本案当事人主体资格问题。本案中，第三人竹山鑫城建筑公司作为投保人，在保险人中华联合财保十堰中心支公司已为原告***购买了保险并缴纳保费，保险合同成立并生效，各方应当按照保险合同约定履行各自义务。原告***作为被保险人有权依据保险合同向被告中华联合财保十堰中心支公司主张权利，双方均是本案适格诉讼主体。二、关于被告是否应当赔付原告的保险金额问题。原告主张按照工伤保险计算标准赔付“一次性伤残补助金82500元、一次性就业补助金77756.80元、一次性医疗补助金48598元、护理费4920元、营养费1640元、住院伙食补助费2050元、鉴定费100元、停工留薪期工资45000元及意外医疗保险40000元”，被告主张按照保险合同约定“意外伤害部分，400000元保额乘以八级伤残在给付比例表系数7.5%，即400000元×7.5%=30000元；意外医疗部分，医疗费32928.58元减去100元免赔额，再乘以80%，即26262.86元”赔付56262.86元。本院根据双方保险合同约定经核算后采信被告辩解意见，即由被告中华联合财保十堰中心支公司支付原告***保险赔款56262.86元。

另，原告***认为被告中华联合财保十堰中心支公司对于保险合同相关条款未尽到说明义务，根据投保单显示，投保人是在阅读完保险条款及客户投保须知后在投保人栏签章，保险人对于相关内容亦进行了加黑加粗的，足以证明保险人已尽到了提示说明义务，故原告***的该主张不能成立，本院依法不予采信。

综上，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第四十一条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第二条、第十二条、第十四条、第十六条、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条第二款和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条之规定，判决如下：

一、被告中华联合财产保险股份有限公司十堰中心支公司于本判决生效后十日内支付原告***保险赔款56262.86元；

二、驳回原告***的其他诉讼请求。

如果义务人未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费5836元，因适用简易程序减半收取2918元，由原告***负担2315元，被告中华联合财产保险股份有限公司十堰中心支公司负担603元。

如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省十堰市中级人民法院。

审判员　　郑飞

二〇二一年九月二十六日

书记员　　刘敏