营山北观建筑工程有限公司
营山北观建筑工程有限公司与中国太平洋财产保险股份有限公司南充中心支公司保险纠纷一审民事判决书
来源：中国裁判文书网
四川省营山县人民法院
民 事 判 决 书
（2015）营民初字第1810号
原告：营山北观建筑工程有限公司，住所地营山县城三星路D幢12号。
法定代表人：兰兴国，系该公司总经理。
原告：蒲书波。
二原告委托代理人（特别授权）：龙开骏，四川营欣律师事务所律师。
被告：中国太平洋财产保险股份有限公司南充中心支公司，住所地南充市顺庆区丝绸路86号。
负责人：陈良玉，经理。
委托代理人（特别授权）：蒋胜利，四川红彤律师事务所律师。
原告营山北观建筑工程有限公司（以下简称北观建筑公司）与中国太平洋财产保险股份有限公司南充中心支公司（以下简称太平洋财产保险南充支公司）保险纠纷一案，本院于2015年5月19日立案受理后，依法由审判员刘苍独任审判。在审理过程中原告蒲书波申请作为原告参加诉讼，本院予以准许。本案分别于2015年6月15日、2015年8月4日公开开庭进行了审理，原告北观建筑公司、蒲书波的委托代理人龙开骏，被告单位的委托代理人蒋胜利到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。
原告北观建筑公司及原告蒲书波诉称：原告蒲书波系北观建筑公司的施工人员。原告为四川什邡的建筑工地施工人员分别向被告投保了《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险》中的基本保障和综合保障两个险种，其保险单中载明了保险期限和有关赔付事项，从而对原告的施工人员在工地意外受伤应获得赔偿有了保障。原告北观建筑公司的施工人员蒲书波于2014年8月8日在工地受伤致使不同程度的残疾，原告蒲书波应按照合同约定获得被告单位赔偿基本保障金2万元和综合保障金2万元。原告蒲书波向被告申请理赔时，被告拒绝赔偿，2015年4月8日被告单位向原告蒲书波送达了《情况说明》，进一步表示了拒绝赔偿。为维护自己的合法权益原告特向法院提起诉讼，现二原告请求：调解或判决被告赔付保险金4万元并且诉讼费用由被告负担。
被告太平洋财产保险南充支公司辩称：原告蒲书波所在的建筑公司在被告单位投保《建筑工程施工人员团体人身意外伤害险》属实，保险期限内发生保险事故也是真实的，对此无异议。原告蒲书波受伤花去医药费被告单位按约定进行了赔付，但原告蒲书波的伤残等级不符合保险合同中约定的伤残等级，被告单位认为不应赔付原告蒲书波保险金；即使要赔付保险金也是应当按照一份保险合同来赔付，不能按照两份保险合同重复赔付。
原告为支持其主张，提供了以下证据：
1.人身保险保险单正本。欲证明2012年9月6日原告营山北观建筑有限公司与被告公司签订了保险合同，原告单位投保了《建筑工程施工人员团体人身意外险》（综合保障）。保险合同约定：工程名称：时代绿洲国际社区1、2、3、4、5、6栋楼；工程地址：四川省什邡市城西福利中心侧（清云路与什西路交汇处）；投保人数：80人；每人保险金最高为20万元；保险期间是2012年9月7日至2016年8月6日。
2.人身保险保险单正本。欲证明2013年12月17日原告营山北观建筑有限公司与被告公司签订了保险合同，原告单位投保了《建筑工程施工人员团体人身意外险》（基本保障）。保险合同约定：工程名称：时代绿洲国际社区；工程地址：四川省什邡市元石镇；投保人数：100人；每人保险金最高20万元；保险期间：2013年12月18日至2016年9月6日。
3.德阳正源司法鉴定中心伤残等级意见书。欲证明经鉴定原告蒲书波的伤残等级为7级。
4.情况说明。欲证明原告蒲书波向被告主张了赔偿，但被告拒不给付保险金。
5.建设工程施工合同。欲证明原告北观建筑公司2013年9月6日至2016年9月承包了四川省什邡市时代绿洲国际社区工程。
被告质证认为：对证据1、2中保险单的真实性无异议。原告营山北观建筑公司按照投保面积来投保的，每份保单每人保险金都是保险的20万元。原告蒲书波的伤情不符合合同约定的7级伤残标准。第七级的标准要求受害人一手拇指或者食指缺失，或中指、无名指、小指中有二个或二个以上手指缺失的；一手拇指及食指机能永久完全丧失的。被告单位认为原告蒲书波没有到达伤残等级，故拒绝赔偿，且向受害人出具了情况说明。鉴定书参照的评残依据不是按合同约定的依据，对鉴定结论有异议。对证据4、5均无异议。
被告为支持其主张，提供了以下证据：
1.人身保险保险单副本（综合保障）及相对应的建筑工程施工合同相关资料。保险单号ACHDB50C9312B000209O。
2.人身保险保险单副本（基本保障），保险单号ACHDB5HC9313B000018D。
3.出险人员信息表。欲证明原告蒲书波受伤住院的且被告单位受理理赔的情况。
4.理赔计算书，欲证明被告已赔原告蒲书波医药费1万元。
原告对被告出示的证据均无异议。
经审理查明：2012年9月6日，原告北观建筑公司与被告签订了《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险》（综合保障），保险单号ACHDB50C9312B000209O，保险合同约定：投保人数80人，每人保险金最高20万元，保险期间是2012年9月7日至2016年8月6日。2013年12月17日，原告北观建筑公司与被告签订了《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险》（基本保障），保险单号为ACHDB5HC9313B000018D，保险合同约定：投保人数100人，每人保险金20万元，保险期间是2013年12月18日至2016年9月6日。
2014年8月8日，原告蒲书波在建筑工地意外受伤，原告蒲书波的伤情经诊断为：1.右股骨中段粉碎性骨折；2.右拇指末节压榨伤伴甲床破坏。经住院治疗后伤情好转出院，后经法医临床检验情况为蒲书波受伤致右股骨粉碎性骨折髓内钉内固定术后，双下肢长度相差2.5cm。被告单位已赔付医药费1万元。2014年10月12日，原告蒲书波委托德阳正源司法鉴定中心对其的伤残等级进行了鉴定。鉴定机构依据《劳动能力鉴定—职工工伤与职业病致残等级》于2015年1月16日出具了德阳正源司鉴中心（2015）临鉴字第28号司法鉴定意见书，鉴定意见为：蒲书波在工作中致右股骨粉碎性骨折髓内钉内固定术后，双下肢长度相差2.5cm，属七级伤残。
另查明：原、被告签订保险合同时被告提供的保险条款中人身保险伤残程度保险金给付比例表（表一），所依据的是保监发（1999）237号文件。中国保险行业协会、中国法医学会于2013年6月8日联合发布了《人身保险伤残评定标准》，中国保监会2013年11月21日《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》保监发（2013）46号文件，该文件中的第五项规定“需要调整伤残程度与保险金给付比例的保险条款，应于2013年12月31日前完成重新备案条款更换工作”，且该文件中第六项规定已经废止了保监发（1999）237号文件。被告单位在《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》保监发（2013）46号文件发布以后至今没有将伤残程度与保险金赔付比例的情况告知二原告，也没有对调整的伤残等级与保险金的给付比例的条款进行更新。
本院认为：原告北观建筑公司与被告太平洋财产保险南充支公司签订保险合同，双方均予以认可，且符合法律规定，保险合同合法有效，双方均应按合同全面履行约定义务。原告蒲书波作为保险合同的受益人依照保险法的有关规定和保险合同的约定，向被告单位申请赔付意外残疾保险金，是原告蒲书波应享有的权利。本案中原、被告对发生保险事故的客观事实没有异议，被告对原告蒲书波的伤残等级鉴定意见书提出异议，但被告不申请重新鉴定，本院也不宜直接采信原告提供的鉴定意见，可结合原告蒲书波的实际伤情和治疗后的伤残现状，参照新的《人身保险伤残评定标准》7.5下肢的结构损伤，足功能或关节功能障碍中“双下肢长度相差大于2cm属十级伤残”，来确定原告蒲书波的伤残等级较为恰当。该标准同时规定人身保险伤残程度分为一至十级，保险金给付比例分为100%至10%。
被告单位辩称原告蒲书波的伤情不符合原保险条款的约定的七级伤情不应给付伤残保险金，根据《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）》第九条“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”之规定，本案中在保险合同有效期间内保险行业协会、中国法医学会联合发布了新的《人身保险伤残评定标准》，该标准对被保险人的免赔额、免赔率、比例赔付作出了新的规定，直接影响被保险人的保险利益，被告单位应当依据保险法第十七条第二款规定履行明确说明义务，被告没有履行该项义务；同时被告单位也没有按照保监发（2013）46号文件精神履行保险条款的更新和调整义务，被告单位不能依据已废止的保险条款内容免除保险责任，原保险条款中免除保险责任的约定无效。
综上所述，依据本案原告蒲书波意外伤害的客观事实和伤情，参照新的《人身保险伤残评定标准》和赔付比例，由被告单位分别给付原告蒲书波基本保障金和综合保障金各2万元（20万×10%）。据此，依据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第二十三条，《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）》第九条之规定，判决如下：
被告中国太平洋财产保险股份有限公司南充中心支公司在本判决发生法律效力后十日内赔偿原告蒲书波意外残疾保险金4万元。
本案案件受理费400元，由被告中国太平洋财产财产保险股份有限公司南充中心支公司负担。
如果未按本判决指定的期间履行给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省南充市中级人民法院。
审判员 刘苍
二〇一五年八月十四日
书记员 舒澄
