某某与阳光财产保险股份有限公司四川省分公司人身保险合同纠纷一审民事判决书

四川省峨眉山市人民法院

民 事 判 决 书

（2019）川1181民初1603号

原告：***，男，1968年12月12日出生，汉族，住四川省峨眉山市。

委托诉讼代理人：王海，四川佛光律师事务所律师。

被告：阳光财产保险股份有限公司四川省分公司，住所地四川省成都市锦江区东大街上东大街段111号阳光保险大厦第9层，统一社会信用代码：91510000793975712E。

负责人：刘涛，该公司总经理。

委托诉讼代理人：王绍澜，四川路石律师事务所律师。

委托诉讼代理人：向永刚，四川路石律师事务所律师。

第三人：峨眉山景区建筑工程有限责任公司，住所地四川省峨眉山市胜利镇胜利大道86号城市理想1-2-7-1号，统一社会信用代码915111812074611704。

法定代表人：黄成刚，该公司执行董事。

委托诉讼代理人：石惠林，女，该公司员工。

原告***与被告阳光财产保险股份有限公司四川省分公司（以下简称“阳光财保”）、第三人峨眉山景区建筑工程有限责任公司（以下简称“景区建筑公司”）人身保险合同纠纷一案，本院于2019年7月8日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理，原告***的委托诉讼代理人王海、被告阳光财保的委托诉讼代理人王绍澜、第三人景区建筑公司的委托诉讼代理人石惠林到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。

原告***向本院提出诉讼请求：1、依法判令被告赔偿原告保险款126644元，并将此款转入第三人银行账号；2、本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：原告系第三人景区建筑公司职工。2018年7月8日，原告在第三人承包的峨眉山市全美汽车服务中心配套基础设施项目工程施工作业中，使用机械时不慎左手两小指受伤。之后，原告在乐山友谊医院住院治疗，并于2018年7月19日出院。2019年1月23日，原告在成都蓉城司法鉴定中心评定为10级伤残。2018年3月31日，第三人在被告阳光财保为原告投保了建筑工程团体意外伤害保险。事故发生后，原告多次找被告协商赔偿事宜，但双方均未达成一致意见。为此，原告特诉至法院，请求支持原告的诉讼请求。

被告阳光财保辩称，一、原告请求将保险赔款转入第三人账号没有法律依据；二、根据保险单及保险条款的约定，被保险人在建筑工地发生意外事故致死亡或残疾申请赔付金额在1万元以上的，理赔时应提供建筑安全监管部门出具的事故证明（医疗费用理赔时无需提供），否则保险公司不予赔付；三、原告的伤残等级是根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准进行评定，但根据保险条款的约定，本案投保人未选择残疾程度鉴定标准，残疾程度鉴定标准应为《人身保险伤残评定标准》，而依据该标准进行评定，原告构不成十级伤残。故对原告的伤残等级不予认可；四、根据保险合同约定，保险公司只对符合社会医疗保险范围且一次事故中100元以上部分的医疗费用按照80%的比例在保险金额内予以补偿，且遵循医疗费用补偿原则，而原告的医疗费用第三人已经支付，故保险公司对原告的医疗费用不再赔付。

第三人景区建筑公司述称，对原告主张的事实无异议，第三人并未向原告支付医疗费用。

本院经审理认定事实如下：2018年3月31日，第三人景区建筑公司因承建峨眉山市全美汽车服务中心配套基础设施项目在被告阳光财保投保了建筑工程团体意外伤害保险，保险单载明：保险期间自2018年3月31日0时起至2018年12月26日24时止，主险建筑工程团体意外伤害保险B款条款（2017版）基本部分意外伤害身故每人保额1000000元，可选部分意外伤害残疾每人保额1000000元，附加险建筑工程团体意外伤害医疗保险条款（2010版）每人保额100000元，其中医疗保险金给付比例为80%，免赔额100元。保险单还特别约定：被保险人在建筑工地发生意外事故致死亡或残疾申请赔付金额在1万元以上的，理赔时应提供建筑安全监管部门出具的事故证明（医疗费用理赔时无需提供）；在保险合同载明意外伤害医疗赔偿限额内，对于一次事故中100元以上部分的医疗费用按照80%比例在保险金额内予以补偿；残疾给付标准参照工伤10级。保险合同所附《职工工伤与职业病致残等级给付比例表》所列残疾保险金给付比例十级为10%。

原告系第三人景区建筑公司工人。2018年7月8日，原告在第三人承包的峨眉山市全美汽车服务中心配套基础设施项目工程施工作业中，使用机械时不慎左手两小指受伤。原告于当日到乐山友谊医院住院治疗，2018年7月19日出院，出院诊断为：1、左环指远侧指间关节、远节指骨开放性粉碎型骨折；2、左环指血管、神经、肌腱、关节囊损伤；3、左小指远侧指间关节开放性骨折伴血管、神经、肌腱、关节囊损伤。共产生住院医疗费26471元、门诊复查费用173元，合计26644元。2019年1月10日，原告委托成都蓉城司法鉴定中心对其伤残等级进行鉴定，2019年1月23日，成都蓉城司法鉴定中心根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准，对原告的伤残等级评定为10级伤残。事故发生次日，第三人将原告意外受伤住院情况通过微信告知了被告经办人员并通过被告热线电话向被告报了案。后原告多次找被告协商赔偿事宜，但双方均未达成一致意见。为此，原告特诉至法院，请求判如所请。

庭审中，原告放弃要求被告将保险赔款直接转入第三人账号的请求，请求被告将保险赔款直接支付给原告；对原告主张的医疗费用，原、被告双方达成一致意见：若法院支持原告的医疗费主张，则医疗费应先扣除20%自费药再扣减100元后按80%比例赔付。

以上事实有原告、被告、第三人身份证和营业执照复印件、原告出院病情证明书及医疗费票据、司法鉴定意见书、劳动合同、工资表、考勤表、证明、微信截屏、现场工人的证人证言、投保单、保险单及保险条款以及本院庭审笔录等证据在卷予以佐证。

本院认为，第三人与被告签订的保险合同系双方当事人之间真实的意思表示，合法有效。原告受伤有损害的事实，有事故发生时现场工人的证人证言、有第三人向被告的报案，故本院对原告在第三人承包的峨眉山市全美汽车服务中心配套基础设施项目工程施工作业中意外受伤的事实予以确认。该事故发生在保险合同有效期内，原告作为被保险人有权向被告主张权利，被告应承担相应的保险赔付责任。保险单关于“被保险人在建筑工地发生意外事故致死亡或残疾申请赔付金额在1万元以上的，理赔时应提供建筑安全监管部门出具的事故证明”的特别约定，属于加重被保险人义务的条款，根据《中华人民共和国保险法》第十九条“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的”规定，该条款应为无效。故被告以原告未提供建筑安全监管部门出具的事故证明不予赔付的抗辩理由不成立，本院不予采纳。保险合同约定“残疾给付标准参照工伤10级”，原告的伤残等级经鉴定评定为工伤10级伤残，故原告要求被告支付残疾保险金100000元（每人保额1000000元×伤残给付比例10%）的诉讼请求，本院依法予以支持。庭审中，被告辩称保险合同约定“残疾给付标准参照工伤10级”只是对赔付标准的约定，并不是对残疾程度鉴定标准的约定，残疾程度鉴定标准应为《人身保险伤残评定标准》。根据《中华人民共和国保险法》第三十条“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”规定，本院对被告残疾程度鉴定标准应为《人身保险伤残评定标准》的抗辩理由不予采纳。对原告主张的医疗费用，被告并无证据证明原告已从其他途径取得医疗费用补偿，本院予以支持。由于当事人均同意医疗费先扣除20%自费药再扣减100元后按80%比例赔付，且不违反法律规定，故本院确认被告应赔付的医疗费用为（26644元×80%-100元）×80%=16972元。综上，依照《中华人民共和国合同法》第八条，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十九条、第三十条规定，判决如下：

一、被告阳光财产保险股份有限公司四川省分公司于本判决生效后十日内支付原告***保险金116972元；

二、驳回原告***的其他诉讼请求。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费2832元，减半收取计1416元，由被告阳光财产保险股份有限公司四川省分公司负担。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于四川省乐山市中级人民法院。

审判员　何　维

二〇一九年八月二十三日

书记员　彭洪洋

附相关法条：

《中华人民共和国合同法》

第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。

依法成立的合同，受法律保护。

《中华人民共和国保险法》

第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。

第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。

第十九条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。

第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。