***、乐山市社会保险事务中心、四川***电力集团有限责任公司劳动和社会保障行政管理（劳动、社会保障）一审行政判决书

四川省峨眉山市人民法院

行 政 判 决 书

（2020）川1181行初131号

原告：***，男，1959年2月12日出生，汉族，住四川省乐山市市中区。

法定代理人：万波，男，1982年12月18日出生，汉族，住四川省乐山市市中区。

委托诉讼代理人：黄力勤，四川齐天律师事务所律师。

被告：乐山市社会保险事务中心，住所地四川省乐山市市中区郑坝街**，统一社会信用代码12511000451585749F。

法定代表人：曾研华，主任。

委托诉讼代理人：黄琴。

委托诉讼代理人：谢方田，四川权济律师事务所律师。

第三人：四川***电力集团有限责任公司，住所地乐山市市中区白燕路**，统一社会信用代码915111002069602422。

法定代表人：汪德荣，董事长。

委托诉讼代理人：王杰，四川齐天律师事务所律师。

委托诉讼代理人：刘莎，四川齐天律师事务所律师。

原告***诉被告乐山市社会保险事务中心（以下简称市社保事务中心）、第三人四川***电力集团有限责任公司（以下简称***电力公司）社会保障行政给付一案，本院依照〔2013〕3号《最高人民法院关于开展行政案件相对集中管辖试点工作的通知》和川高法〔2014〕198号《四川省高级人民法院关于乐山市中级人民法院的批复》于2020年10月9日受理后，依法向被告送达了起诉状副本及应诉通知书。本院依法组成合议庭，于2020年11月9日进行了公开开庭审理。原告***的委托诉讼代理人黄力勤，被告的委托诉讼代理人黄琴、谢方田，第三人***电力公司的委托诉讼代理人王杰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

被告于2020年3月19日作出《伤残待遇核定表（生活护理费）》，载明：原告伤残等级三级，护理等级为大部分护理依赖，核定支付金额1792.13元，全国平均预期寿命77，预计抵扣月数207，第三方支付150033元，每月抵扣724.80元，实际每月支付金额1067.34元，根据《四川省人民政府关于贯彻的实施意见》第十条规定，第三方赔付金额依据（2018）川1102民初6862号民事判决书，按月抵扣第三方已支付金额，每年按规定调待。1、抵扣期满恢复核定支付金额；2、抵扣期内死亡，剩余抵扣金额从后续费用中冲抵。同日，被告作出《乐山市工伤医疗费用结算单》，载明：原告住院治疗费合计355848.65元，自费或非工伤支付费用56110.44元，扣减后费用299238.21元，第三方赔付金额149619.11元，核定支付医疗费金额149619.11元，实际支付金额149619.11元。

原告***诉称：原告***为第三人***电力公司员工。2017年8月25日，原告在下班途中发生交通事故受伤，2017年9月29日经市人社局认定为工伤。2018年9月29日经乐山市劳动能力鉴定委员会鉴定为伤残三级，需大部分护理依赖。2020年1月2日，原告对被告于2019年9月23日作出的《伤残待遇核定表》和《乐山市工伤医疗费用结算单》提起行政诉讼，峨眉法院作出（2020）川1181行初4号行政判决，被告于2020年3月19日重新对原告的医疗费和生活护理费作出核定。原告认为，被告在核定医疗费时扣除第三方支付的医疗费和核定生活护理费时按月抵扣第三方已经支付的护理费系违法，无法律依据。为维护原告的合法权益，特诉至法院，请求判令：1、撤销被告于2020年3月19日作出的***《乐山市工伤医疗费用结算单》、《伤残待遇核定表（生活护理费）》；2、被告支付原告医疗费355848.65元并按月支付原告生活护理费（每年按规定调待）；3、本案诉讼费由被告承担。

被告市社保事务中心辩称：1、给予双重赔偿违背了社会公平原则。根据《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款“职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外。”，按照《四川省人民政府关于贯彻的实施意见》和《四川省人力资源和社会保障厅关于因第三人造成工伤的待遇支付问题的批复》的规定，实行“补差”支付是合法的。2、本案存在第三方赔偿，我中心采取补差支付合法。***因交通事故受伤，第三方应当赔偿医疗费149619.11元，我中心核定医疗费合计299238.21元，扣除第三方应当赔付的金额，实际支付为149619.11元；我中心核定支付生活护理费金额为每月1792.13元，根据第三人支付金额，每月抵扣724.8元，实际支付金额为1067.34元。我中心作出的上述核定是合法的。综上，被告作出的核定行为适用法律正确，程序合法，请求人民法院驳回原告的诉讼请求。

经审理查明：原告***为第三人***电力公司员工，单位为其参加了工伤保险。2017年8月25日，原告***下班后驾驶摩托车与匡明勇驾驶川ＬＢ××××号轻型货车相撞，发生交通事故。此次交通事故，经交警部门认定，***、匡明勇承担事故同等责任。2017年10月11日，原告被乐山市人力资源和社会保障局认定为工伤，2018年9月29日，原告经乐山市劳动鉴定委员会鉴定为伤残三级。随后，第三人代原告向被告申报医疗费、住院伙食补助费、一次性伤残补助金、生活护理费四项工伤保险待遇，被告于2019年9月23日作出《伤残待遇核定表》（表一、表二）和《乐山市工伤医疗费用结算单》。原告不服，遂诉至本院，本院于2020年3月5日作出（2020）川1181行初4号行政判决，被告依据本院上述行政判决对原告的医疗费和生活护理费进行了重新核定，并于2020年3月19日作出《伤残待遇核定表（生活护理费）》和《乐山市工伤医疗费用结算单》。原告不服，在法定期限内诉至本院，请求判如所请。

另查明，2018年10月15日，***经乐山市市中区法院（2018）川1102民特48号民事判决书宣布为无民事行为能力人，并指定万波为其监护人。本案交通事故赔偿部分经乐山市市中区人民法院判决结案，（2018）川1102民初6862号民事判决书确认由国任财保乐山中心支公司支付原告本次事故赔偿款110000元，匡明勇支付原告本次事故赔偿款337881元，同时还确认原告因此次交通事故产生的住院伙食补助费为7125元、残疾赔偿金为589958元、护理费150033元。匡明勇驾驶的川ＬＢ××××号轻型货车投保了信达财产保险股份有限公司的机动车交强险。

以上事实，有道路交通事故认定书、民事判决书、认定工伤决定书、初次鉴定结论书、伤残待遇核定表、工伤医疗费用结算单、保单、参保缴费明细以及本院庭审笔录在卷予以证实。

本院认为，根据《中华人民共和国社会保险法》第八条“社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。”和《工伤保险条例》第五条第三款“劳动保障行政部门按照国务院有关规定设立的社会保险经办机构（以下称经办机构）具体承办工伤保险事务”以及第四十四条第五项“经办机构具体承办工伤保险事务，履行下列职责：……（五）按照规定核定工伤保险待遇”的规定，被告具有工伤保险待遇核定和支付的法定职责。《中华人民共和国社会保险法》第三十六条第一款规定，职工因工作原因受到事故伤害或者患职业病，且经工伤认定的，享受工伤保险待遇；其中，经劳动能力鉴定丧失劳动能力的，享受伤残待遇。本案中，原告在下班途中发生交通事故受伤被认定为工伤，依法享有通过工伤保险基金获得相应工伤保险待遇的权利。

关于医疗费的核定是否合法问题。《中华人民共和国社会保险法》（以下简称《社会保险法》）第三十八条第一项规定，治疗工伤的医疗费用和康复费用，按规定从工伤保险基金中支付。第四十二条规定：“由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿”。《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条规定：“参加基本医疗保险的职工或者居民由于第三人的侵权行为造成伤病的，其医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小依法承担。超过第三人责任部分的医疗费用，由基本医疗保险基金按照国家规定支付。…上述规定表明，对于因第三人原因造成的工伤医疗费用的支付应当分为两部分，其中对于第三人责任范围内的工伤医疗费用，应通过工伤保险基金先行支付程序提出；对于职工本人责任范围内的工伤医疗费用，则应通过工伤保险待遇一般申领程序提出。本案中，原告***申请核定的医疗费是职工本人责任范围内的工伤医疗费用，因交警部门已认定***在此次事故中承担同等责任，关于交通事故的生效民事判决书也按照50%划分责任，被告核定的***的医疗费总额为355848.65元，扣除自费和非工伤部分后，扣减后金额为299238.21元，故***本人责任范围内的工伤医疗费用为149619.11元，故被告对原告工伤医疗费的核定符合法律规定，应予维持。综上，原告要求被告支付355848.65元医疗费没有法律依据，被告只有按照核定金额149619.11元支付的义务。对于案外人匡明勇在第三人责任范围内未予支付的医疗费用149619.11元，原告可以依照工伤医疗费用先行支付办理程序，向市社保事务中心另行提出工伤医疗费用先行支付申请，原告可以另行主张。

关于对生活护理费的核定是否合法问题。本院认为，根据《工伤保险条例》第三十四条规定，工伤职工已经评定伤残等级并经劳动能力鉴定委员会确认需要生活护理的，从工伤保险基金中按月支付生活护理费。生活护理费按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3个不同等级支付，其标准分别为统筹地区上年度职工月平均工资的50%、40%或者30%。根据上述规定，生活护理费应按月支付，生活护理费按工伤职工生活不能自理的不同等级的对应系数乘以统筹地区上年度职工月平均工资计算，故每年的生活护理费是变化的。被告按照职工月平均工资和人平均寿命77年核定***每月生活护理费为1792.13元，没有法律依据。根据《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款规定，职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外。本案原告因第三方原因导致工伤，虽已提起民事诉讼并获得了民事赔偿，但不影响其依法享受《工伤保险条例》规定的相应工伤保险待遇。被告采取“补差原则”扣除第三方支付金额，核定原告生活护理费每月1067.34的工伤保险待遇，不符合上述司法解释的规定，本院不予支持。

综上，被告对原告生活护理费作出的《伤残待遇核定表（生活护理费）》，适用法律错误，依法应当予以撤销；被告《乐山市工伤医疗费用结算单》中对原告医疗费的核算，符合法律依据，依法应当予以维持。故原告请求撤销被告作出的《伤残待遇核定表（生活护理费）》的意见成立，依法予以采纳；原告要求撤销《乐山市工伤医疗费用结算单》和支付医疗费355848.65元的意见不成立，不予支持。本案中，被告对原告的生活护理费负有给付义务，符合《中华人民共和国行政诉讼法》第七十三条规定的人民法院判决被告履行给付义务的条件。为减轻当事人诉累，实质性化解行政纠纷，被告应依法履行给付义务即从2018年10月开始按照统筹地区上年度职工月平均工资的40%按月向原告支付生活护理费。综上事实和理由，依照《中华人民共和国行政诉法》七十条第（一）、（二）项、第七十三条之规定，判决如下：

一、撤销被告乐山市社会保险事务中心对原告***工伤保险待遇作出的《伤残待遇核定表（生活护理费）》；

二、被告乐山市社会保险事务中心于本判决生效之日起从工伤保险基金中按照统筹地区上年度职工月平均工资的40%按月（从2018年10月开始）向原告***支付生活护理费；

三、驳回原告***的其他诉讼请求。

案件受理费50元，由被告乐山市社会保险事务中心负担。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省乐山市中级人民法院。

审　判　长　　刘美凤

人民陪审员　　王　晏

人民陪审员　　万　霞

二〇二〇年十一月十日

书　记　员　　吕　霞

附：相关法律条文

《中华人民共和国行政诉讼法》

第七十条行政行为有下列情形之一的，人民法院判决撤销或者部分撤销，并可以判决被告重新作出行政行为：

(一)主要证据不足的；

(二)适用法律、法规错误的；

(三)违反法定程序的；

(四)超越职权的；

(五)滥用职权的；

(六)明显不当的。

第七十三条人民法院经过审理，查明被告依法负有给付义务的，判决被告履行给付义务。