某某与乐山市社会保险事务中心电力行政管理(电力)一审行政判决书

四川省峨眉山市人民法院

行 政 判 决 书

（2020）川1181行初4号

原告：***，男，1959年2月12日出生，汉族，住四川省乐山市市中区。

法定代理人：万波，男，1982年12月18日出生，汉族，住四川省乐山市市中区。

委托诉讼代理人：黄力勤，四川齐天律师事务所律师。

被告：乐山市社会保险事务中心，住所地四川省乐山市市中区郑坝街56号，统一社会信用代码12511000451585749F。

法定代表人：曾研华，主任。

委托诉讼代理人：查俐俐，该中心工作人员。

委托诉讼代理人：谢方田，四川权济律师事务所律师。

第三人：四川嘉能佳电力集团有限责任公司，住所地乐山市市中区白燕路39号，统一社会信用代码915111002069602422。

法定代表人：汪德荣。

委托诉讼代理人：王杰，四川齐天律师事务所律师。

委托诉讼代理人：刘莎，四川齐天律师事务所律师。

原告***诉被告乐山市社会保险事务中心（以下简称市社保事务中心）、第三人四川嘉能佳电力集团有限责任公司（以下简称嘉能佳电力公司）社会保障行政给付一案，本院依照〔2013〕3号《最高人民法院关于开展行政案件相对集中管辖试点工作的通知》和川高法〔2014〕198号《四川省高级人民法院关于乐山市中级人民法院的批复》于2020年1月2日受理后，依法向被告送达了起诉状副本及应诉通知书。本院依法组成合议庭，于2019年3月4日进行了公开开庭审理。原告***的委托诉讼代理人黄力勤，被告的委托诉讼代理人查俐俐、谢方田，第三人嘉能佳电力公司的委托诉讼代理人王杰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

被告于2019年9月23日作出《伤残待遇核定表》（表一），载明：原告伤残等级三级，本人工资3398.92元，一次性伤残补助金核定支付金额78175.16元，第三方支付金额589958元，根据《四川省人民政府关于贯彻的实施意见》第十条规定，核定一次性伤残补助金实际支付金额0元。同日，被告作出《伤残待遇核定表》（表二），载明：原告伤残等级三级，护理等级大部分护理依赖，核定支付金额1962.7元，人均寿命77，支付月数207，核定总金额406278.9元，第三方支付150033元，根据《四川省人民政府关于贯彻的实施意见》第十条规定，核定生活护理费实际支付金额0元。同日，被告作出《乐山市工伤医疗费用结算单》，载明：原告住院治疗费合计355915.21元，自费或非工伤支付费用68167.84元，扣减后费用287747.37元，核定支付医疗费金额0元；住院伙食补助费5040元，第三方赔付金额0，核定支付住院伙食补助费0元。

原告***诉称：原告***为第三人嘉能佳电力公司员工。2017年8月25日，原告在下班途中发生交通事故受伤，2017年9月29日经市人社局认定为工伤。2018年9月29日经乐山市劳动能力鉴定委员会鉴定为伤残三级，需大部分护理依赖。第三人向被告申请***的工伤待遇，被告以原告的医疗费、住院伙食补助费未向第三人主张为由不予支付，被告以一次性伤残补助金、护理费、伤残津贴采取补差支付为由补差支付。为维护原告的合法权益，特诉请至贵院，请求判决：1、撤销被告于2019年9月23日作出的《伤残待遇核定表》和《乐山市工伤医疗费用结算单》；2、责令被告支付原告医疗费和住院伙食补助费292787.37元、一次性伤残补助金103047.59元、护理费150033元，合计545867.96元；3、被告逐月支付原告伤残津贴；4、本案诉讼费由被告承担。庭审中，原告将其第2项诉讼请求变更为：责令被告支付原告医疗费和住院伙食补助费292787.37元、一次性伤残补助金78475.16元、护理费406278.9元，合计777541.43元。庭审中，原告将其第1项诉讼请求中明确诉请撤销的《伤残待遇核定表》为两份，原告将其第2项诉讼请求中护理费的计算时间明确为从原告发生事故的次月即2017年9月至其满77周岁止。

被告市社保事务中心辩称：1、核定不支付医疗费用合法。依据人力资源和社会保障部《关于印发工伤保险经办规程的通知》第七十三条第三款规定，我中心审查民事判决书发现原告在起诉时未主张医疗费，应视为放弃了医疗费的赔偿请求。按照《社会保险法》第四十二条规定，***未向第三方提出医疗费的赔偿请求，不构成第三方不支付工伤医疗费或者无法确定第三人的情形。2、核定一次性伤残赔偿金和护理费补差支付是合法的。我中心按照《四川省人民政府关于贯彻的实施意见》和《四川省人力资源和社会保障厅关于因第三人造成工伤的待遇支付问题的批复》的规定，实行“补差”支付是合法的，给予双重赔偿违背了社会公平原则。3、关于生活护理费，按照《工伤保险条例》第34条的规定，应当按月支付。我中心核定表上计算的406278.9元是按照平均寿命77年计算的一个总金额，并不代表要一次性支付，且该费用会随着年龄而变化，如果原告超出了77岁或者未活到77岁，支付金额会变。原告方要求一次性支付是不合法的。4、关于伤残津贴，该伤残津贴原告未向我方提出核定，不属于本案审查的范围。综上，被告作出的核定行为适用法律、政策依据正确，事实依据充分，请求人民法院驳回原告的诉讼请求。

经审理查明：原告***为第三人嘉能佳电力公司员工，单位为其参加了工伤保险。2017年8月25日，原告***下班后驾驶摩托车与匡明勇驾驶川Ｌ×××××号轻型货车相撞，发生交通事故。此次交通事故，经交警部门认定，***、匡明勇承担事故同等责任。2017年10月11日，原告被乐山市人力资源和社会保障局认定为工伤，2018年9月29日，原告经乐山市劳动鉴定委员会鉴定为伤残三级。随后，第三人代原告向被告申报医疗费、住院伙食补助费、一次性伤残补助金、生活护理费四项工伤保险待遇，被告于2019年9月23日作出《伤残待遇核定表》（表一、表二）和《乐山市工伤医疗费用结算单》。原告不服被告作出的上述核定，遂诉至本院主张判如前述。

另查明，本案交通事故赔偿部分经乐山市市中区人民法院判决结案，（2018）川1102民初6862号民事判决书确认由国任财保乐山中心支公司支付原告本次事故赔偿款110000元，匡明勇支付原告本次事故赔偿款337881元，同时还确认原告因此次交通事故产生的住院伙食补助费为7125元、残疾赔偿金为589958元、护理费150033元。匡明勇驾驶的川Ｌ×××××号轻型货车投保了信达财产保险股份有限公司的机动车交强险。

以上事实，有道路交通事故认定书、民事判决书、认定工伤决定书、初次鉴定结论书、伤残待遇核定表、工伤医疗费用结算单、保单、参保缴费明细以及本院庭审笔录在卷予以证实。

本院认为，根据《中华人民共和国社会保险法》第八条“社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。”和《工伤保险条例》第五条第三款“劳动保障行部门按照国务院有关规定设立的社会保险经办机构（以下称经办机构）具体承办工伤保险事务”以及第四十四条第五项“经办机构具体承办工伤保险事务，履行下列职责：……（五）按照规定核定工伤保险待遇”的规定，被告具有工伤保险待遇核定和支付的法定职责。《中华人民共和国社会保险法》第三十六条第一款规定，职工因工作原因受到事故伤害或者患职业病，且经工伤认定的，享受工伤保险待遇；其中，经劳动能力鉴定丧失劳动能力的，享受伤残待遇。本案中，原告在下班途中发生交通事故受伤被认定为工伤，依法享有通过工伤保险基金获得相应工伤保险待遇的权利。

关于工伤医疗费用是否支付的问题。《中华人民共和国社会保险法》（以下简称《社会保险法》）第三十八条第一项规定，治疗工伤的医疗费用和康复费用，按规定从工伤保险基金中支付。第四十二条规定：“由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿”。《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条规定：“参加基本医疗保险的职工或者居民由于第三人的侵权行为造成伤病的，其医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小依法承担。超过第三人责任部分的医疗费用，由基本医疗保险基金按照国家规定支付。前款规定中应当由第三人支付的医疗费用，第三人不支付或者无法确定第三人的，在医疗费用结算时，个人可以向参保地社会保险经办机构书面申请基本医保基金先行支付。社会保险经办机构接到个人申请后，经审核确定其参加基本医保的，应当按照统筹地区基本医保基金支付的规定先行支付相应部分的医疗费用”。第四条规定：“个人由于第三人的侵权行为造成伤病被认定为工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，个人或者其近亲属可以向社会保险经办机构书面申请工伤保险基金先行支付，并告知第三人不支付或者无法确定第三人的情况”。第五条规定，社会保险经办机构接到个人根据第四条规定提出的申请后，应当审查个人获得基本医疗保险基金先行支付和其所在单位缴纳工伤保险费等情况，并按照不同情形分别处理……。上述规定表明，工伤保险待遇一般申领与工伤保险基金先行支付程序在审核的前提、给付的范围、提交的资料及审查程序等均有不同。对于因第三人原因造成的工伤医疗费用的支付应当分为两部分，其中对于第三人责任范围内的工伤医疗费用，应通过工伤保险基金先行支付程序提出书面申请，由社保经办机构审核，符合先行支付条件的，从工伤保险基金先行支付；对于职工本人责任范围内的工伤医疗费用，则应通过工伤保险待遇一般申领程序提出申请予以支付。本案中，***在工伤保险待遇一般申领程序中，可以就本人责任范围内的工伤医疗费用申请支付，因交警部门已认定，***在此次事故中承担同等责任，故符合工伤保险待遇一般申领支付条件，市社保事务中心不予支付工伤医疗保险费用没有法律依据。对于案外人匡明勇在第三人责任范围内未予支付的医疗费用，***可以依照工伤医疗费用先行支付办理程序，向市社保事务中心另行提出工伤医疗费用先行支付申请。鉴于工伤保险基金先行支付程序不同于工伤保险待遇一般申领程序，对于因第三人原因造成的工伤医疗费用是否符合先行支付条件，行政机关具有先行判断处理权，不属于本案审查的范围，原告可以另行主张。

关于一次性伤残补助金、生活护理费是否应当扣除第三方支付的问题。本院认为，根据《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款规定，职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外。本案中，原告因第三方原因导致工伤，虽已提起民事诉讼并获得了民事赔偿，但不影响其依法享受《工伤保险条例》规定的相应工伤保险待遇。被告采取“补差原则”核定原告一次性伤残补助金、生活护理费的工伤保险待遇，不符合上述司法解释的规定，本院不予支持。

关于生活护理费核定是否合法的问题。根据《工伤保险条例》第三十四条规定，工伤职工已经评定伤残等级并经劳动能力鉴定委员会确认需要生活护理的，从工伤保险基金中按月支付生活护理费。生活护理费按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3个不同等级支付，其标准分别为统筹地区上年度职工月平均工资的50%、40%或者30%。根据上述规定，生活护理费应按月支付，生活护理费按工伤职工生活不能自理的不同等级的对应系数乘以统筹地区上年度职工月平均工资计算，故每年的生活护理费是变化的。本案中，市社保事务中心按照2017年度职工月平均工资和人平均寿命77年核定***生活护理费总额，没有事实和法律依据。

关于伤残津贴是否支付的问题。根据《工伤保险条例》第三十五条的规定，职工因工致残被鉴定为一级至四级伤残的，保留劳动关系，退出工作岗位，享受一次性伤残补助金、伤残津贴等待遇。本案中，第三人或者原告并未向被告提出伤残津贴的工伤待遇的支付申请，故原告请求支付伤残津贴不属于本案审查的范围，原告另行向市社保事务中心申请核定支付。

综上，被告对原告工伤保险待遇作出的《伤残待遇核定表》（表一），认定事实证据充分，但适用法律错误，依法应当予以撤销；被告对原告工伤保险待遇作出的《伤残待遇核定表》（表二），认定事实证据不足，且适用法律错误，依法应当予以撤销。被告《乐山市工伤医疗费用结算单》中对原告医疗费和住院伙食补助费的核算，没有法律依据，依法应当予以撤销。故原告请求撤销被告作出的《伤残待遇核定表》（表一、表二）和《乐山市工伤医疗费用结算单》的意见成立，依法予以采纳。本案中，原告对被告在不扣减第三方支付费用情况下核定的一次性伤残补助金78175.16元和住院伙食补助费5040元无异议，应认定核定支付金额已经确定，符合《中华人民共和国行政诉讼法》第七十三条规定的人民法院判决被告履行给付义务的条件。为减轻当事人诉累，实质性化解行政纠纷，被告应依法履行给付义务即向原告支付一次性伤残补助金78175.16元、住院伙食补助费5040元。综上事实和理由，依照《中华人民共和国行政诉法》七十条第（一）、（二）项、第七十三条之规定，判决如下：

一、撤销被告乐山市社会保险事务中心对原告***工伤保险待遇作出的《伤残待遇核定表》(表一、表二)和《乐山市工伤医疗费用结算单》；

二、责令被告乐山市社会保险事务中心于本判决生效之日起六十日内对原告***的工伤医疗费和生活护理费重新作出核定；

三、被告乐山市社会保险事务中心于本判决生效之日起六十日内从工伤保险基金中支付原告***一次性伤残补助金78175.16元和住院伙食补助费5040元。

案件受理费50元，由被告乐山市社会保险事务中心负担。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省乐山市中级人民法院。

审　判　长　　刘美凤

人民陪审员　　何宗兴

人民陪审员　　徐秀芳

二〇二〇年三月五日

书　记　员　　葛丽萍

附：相关法律条文

《中华人民共和国行政诉讼法》

第七十条行政行为有下列情形之一的，人民法院判决撤销或者部分撤销，并可以判决被告重新作出行政行为：

(一)主要证据不足的；

(二)适用法律、法规错误的；

(三)违反法定程序的；

(四)超越职权的；

(五)滥用职权的；

(六)明显不当的。

第七十三条人民法院经过审理，查明被告依法负有给付义务的，判决被告履行给付义务。