中国太平洋财产保险股份有限公司泸州中心支公司、四川省泸州市金利建筑工程有限责任公司保险纠纷二审民事判决书

四川省泸州市中级人民法院

民 事 判 决 书

(2017)川05民终496号

上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司泸州中心支公司，住所地：泸州市江阳区连江路三段7号。组织机构代码74003715-9。

负责人：张骏，经理。

委托诉讼代理人：孟凡像，四川康乾律师事务所律师。

被上诉人（原审原告）：四川省泸州市金利建筑工程有限责任公司，住所地：合江县合江镇商业街9号楼。组织机构代码62083071-8。

法定代表人：郭子春，经理。

委托诉讼代理人：张文樑，四川五月花律师事务所律师。

上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司泸州中心支公司（以下简称”太平洋保险公司”）因与被上诉人四川省泸州市金利建筑工程有限责任公司（以下简称”金利公司”）保险合同纠纷一案，不服四川省泸州市江阳区人民法院（2015）江阳民初字第2778号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年6月16日立案后，依法组成合议庭，于2017年6月27日、7月19日公开开庭进行了审理。上诉人太平洋保险公司的委托诉讼代理人孟凡像、被上诉人金利公司的委托诉讼代理人张文樑到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。

上诉人太平洋保险公司上诉请求：1、撤销（2015）江阳民初字第2778号民事判决，驳回金利公司的诉讼请求；2、一、二审案件受理费由金利公司承担。事实和理由：1、被上诉人在投保前尹志海的医疗记录中就显示因青光眼手术左眼失明，且2013年的工伤事故并没有伤到尹志海的左眼，仅有颅脑损伤；2、尹志海因左眼七级伤残，在认定工伤及劳动能力鉴定时金利公司未提出反驳意见，导致按工伤标准赔付，是金利公司自身的责任，不能将该损失转嫁给上诉人；3、被上诉人请求赔偿事项因发生在投保以前，不属保险责任范围，上诉人不应承担保险赔付责任。

被上诉人金利公司辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，依法应予维持。

原审原告金利公司向一审法院起诉请求，1、依法判决太平洋保险公司按照合同约定向其支付保险金16万元；2、诉讼费由太平洋保险公司承担。

一审法院认定事实：金利公司围绕其诉讼请求依法提交了以下证据：1、人身保险保险单；2、泸州市人力资源和社会保障局泸市人社工认（2014）2-26号认定工伤决定书；3、泸州市劳动能力鉴定委员会劳动能力鉴定表；4、合劳人仲字（2015）第9号仲裁裁决书；5、四川省合江县人民法院（2015）合江执字第350号执行裁定书；6、收条；7、情况说明、泸州市商业银行进账单；8、泸州科正司法鉴定中心司法鉴定意见书。太平洋保险公司对金利公司提交的第1、2、3、4、5项证据的真实性无异议，一审法院予以确认。对第6项证据真实性不予认可，认为第7项证据与本案无关，对第8项证据真实性无异议，但认为不能作为本案赔付依据，申请重新鉴定。

太平洋保险公司向一审法院提交了以下证据：建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险条款，证明太平洋保险公司向金利公司应当按照条款约定的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（简称《给附表一》）对应的给付比例进行赔付。对太平洋保险公司提交的证据，金利公司对真实性无异议，一审法院予以确认。

一审法院经审理认定事实如下：2013年7月1日，金利公司为其施工的恒利兰庭1、2、3、9、10、11栋房屋工程在太平洋保险公司处投保了建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（基本保障）和附加短期意外伤害医疗保险，其中，建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险的保额为40万元/人。金利公司向被告缴纳了保费91133元，保险期间从2013年7月2日0时0分期至2014年4月30日0时0分。保险合同约定：”建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险的保险人为年龄在16周岁（含）至65周岁（含），能正常工作或劳动，与投保人存在雇佣关系，并在投保人的施工现场从事管理和施工的人员；本保险合同的保险责任分为基本保障和综合保障两类；基本保障：在本保险合同保险期间内，被保险人在施工现场工作过程中遭受意外伤害，保险人按照本保险合同约定承担如下保险金给付责任：1、身故保险责任……；2、残疾保险责任：在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因致本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（简称《给付表一》）所列残疾之一的，保险人按保险单所载的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。”另外，《给付表一》列明第四级伤残的给付比例为30%。

另查明，案外人尹志海在金利公司承建的恒利兰庭项目九号楼从事木工工作。2013年10月21日下午13时30分许，尹志海在9号楼17层支模时，头部不慎摔伤，泸州医学院附属医院入院诊断为：硬膜外血肿、脑疝、肋骨骨折、胸11椎体骨折；出院诊断：硬膜外血肿、脑疝、肋骨骨折、胸11椎体骨折、左眼视力损伤、左耳听力损伤。2014年5月14日，尹志海之伤经泸州市人力资源和社会保障局认定为工伤。2014年12月1日，泸州市劳动能力鉴定委员会作出鉴定，专家分析鉴定意见为：左侧硬脑膜外血肿术后，异常PVER，右眼视网膜视力1.0，左眼测不出，听功能障碍；评定为伤残七级。2015年1月26日，合江县劳动人事争议仲裁委员会裁决金利公司向尹志海支付伤残补助金、工伤医疗补助金、伤残就业补助金、停工留薪期工资、住院伙食补助费、护理费、鉴定费、医疗费合计194993元。

本案在审理过程中，因太平洋保险公司不认可金利公司诉前作出的对尹志海的伤残等级鉴定，故申请对尹志海的伤残等级按《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》进行重新鉴定。根据双方的一致意见，由泸州科正司法鉴定中心依据保险合同约定的标准进行重新鉴定，经泸州科正司法鉴定中心鉴定，其左眼视力损伤属《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》之四级残疾程度，此次鉴定太平洋保险公司垫付鉴定费用700元。该鉴定结论出具后，太平洋保险公司又认为伤者尹志海曾经做过青光眼手术，其病历资料未体现尹志海左眼受到的损伤是因本次事故引起，故再次申请了对尹志海伤残的因果关系进行鉴定，一审法院予以了准许，并经双方协商一致，由泸州科正司法鉴定中心进行鉴定。因现有的病历资料无法做出鉴定，且伤者尹志海无法联系，故一审法院依职权在泸州医学院附属医院提取了伤者尹志海在该医院进行眼科治疗的相关病历资料交鉴定机构进行鉴定，该住院病案中（2015年7月9日入院），入院记录记载的伤者的既往史：”既往10+年前被他人击伤左眼外伤于我院行手术治疗，术后视力较差；2+年前曾因头颅外伤在我院行手术治疗，术后左眼失明。”泸州科正司法鉴定中心因相关病历资料和相关记录不能满足委托鉴定事项鉴定条件，故退回鉴定，鉴定机构未收取鉴定费用。

一审法院认为：金利公司与太平洋保险公司签订的保险合同系双方真实意思表示，且不违反法律、行政法规的规定，合法有效，对合同双方均具有法律约束力。合同签订后，金利公司按约履行了向太平洋保险公司缴纳保费的义务，保险事故发生后，太平洋保险公司应按照保险合同的约定及相关法律的规定向金利公司支付保险金。被保险人尹志海之伤已经经工伤认定为7级伤残，金利公司提供的证据已经足以证明伤者尹志海左眼失明是该次事故造成的，故金利公司要求太平洋保险公司按照保险合同的约定向其支付保险金的诉讼请求，一审法院予以支持。经鉴定机构鉴定，被保险人尹志海之伤根据合同约定的标准鉴定为四级，给付比例为30%，根据保险合同的约定，太平洋保险公司应当向金利公司支付保险金12万元（40万元/人×30%）。太平洋保险公司对被保险人伤残的形成原因提出异议，当事人反驳对方的诉讼请求应当提供证据加以证明，太平洋保险公司未能提供相关证据，故太平洋保险公司应当承担举证不能的法律后果。关于鉴定费用，第一次伤残等级的鉴定费用700元，由金利公司承担175元，太平洋保险公司承担525元。据此，依照《中华人民共和合同法》第六十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、太平洋保险公司于本判决生效之日起十日内支付金利公司保险金12万元；二、驳回金利公司的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。件受理费减半收取1750元，由金利公司承担438元，太平洋保险公司承担1312元。鉴定费700元，金利公司承担175元，太平洋保险公司承担525元。

本院二审期间，上诉人太平洋保险公司向本院提交了尹志海于2013年10月21日至2014年1月28日在泸州医学院附属医院住院的病历以及检查单等，以此证明，尹志海2013年10月21日受伤并未伤及左眼，其左眼之伤是投保前就已经形成，太平洋保险公司不应对尹志海左眼伤残承担赔偿责任。经金利公司质证认为，太平洋保险公司出示的病历以及检查单等系复印件，不予认可。太平洋保险公司陈述复印件系复印于一审法院调取泸州医学院附属医院的尹志海病历以及检查单等资料。经本院核实证据来源属实，本院予以确认。被上诉人金利公司未向本院提交证据。本院二审审理后查明的事实与一审法院查明的事实一致，本院予以确认。

另查明，2013年10月21日，尹志海在金利公司承建的恒利兰庭工程上受伤后，入泸州医学院附属医院住院治疗，入院诊断为：1、硬膜外血肿；2、脑疝；3、肋骨骨折；胸11椎体骨折。入院病历上载明:既往史”左眼曾行青光眼术”；体格检查”左眼巩膜浑浊，失明，结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡；专科检查：左瞳孔显示不清，直接光反射左无、右灵敏，角膜反射左消失、右灵敏”。当日，对尹志海行开颅探查+硬膜外血肿清除术，手术经过：患者全麻后气管插管，向右侧卧位，常规消毒铺巾后左颞部做马蹄形切口，切开头皮翻向下，将骨膜肌层一同翻起，钻四孔，游离骨瓣，大小约5*10cm，见硬膜外血肿，悬吊四周硬膜，清除血肿，纱布遮盖，双氧水冲洗毕再以生理盐水冲洗，后放置硬膜外引流管一根，检查无活动性出血后还纳骨瓣，逐层缝合至头皮。2013年12月20日，尹志海的CT印象诊断显示：左侧晶状体未见显示，请结合临床。2014年1月20日，尹志海的CT印象诊断显示：左侧晶状体未见显示，请结合临床。2015年7月9日，尹志海在泸州医学院附属医院的住院病例上显示：既往史”既往10+年前被他人击伤左眼外伤于我院行手术治疗，术后视力较差。2+年前曾因头颅外伤在我院行手术治疗，术后左眼失明”。

本院认为，金利公司主张其在太平洋保险公司投保了建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（基本保障）和附加短期意外伤害医疗保险，尹志海在金利公司承建的恒利兰庭工程施工过程中受伤导致左眼失明，按保险合同的约定尹志海左眼之伤符合保险合同中《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》第四级”一目永久完全失明的”的程度，故要求太平洋保险公司按保险合同约定进行赔付保险金。因尹志海于2013年10月21日至2014年1月28日在泸州医学院附属医院住院的病历以及检查单等显示，尹志海受伤为：1、硬膜外血肿；2、脑疝；3、肋骨骨折；胸11椎体骨折。尹志海于住院当日仅行开颅探查+硬膜外血肿清除术（该手术并不涉及左眼），之后也未行左眼手术，但尹志海住院期间的病历及检查单等却显示”左眼晶状体未见显示”，且尹志海2013年、2015年的两次住院病历的”既往史”上都载明左眼”左眼曾行青光眼术”、”10+年前被他人击伤左眼外伤手术治疗”。故尹志海左眼之伤形成于10多年前，且本次受伤前其左眼晶状体已经缺失（或被摘除）。故金利公司主张尹志海是在本次事故中伤及左眼，属太平洋保险公司保险赔付范围，但本案现有证据尚不足以证明金利公司主张的前述事实（尹志海2013年的住院病历不能证明伤及左眼），依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款”当事人对自己提出的主张，有责任提供证据”以及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条”当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果”的规定，金利公司应当承担举证不能的法律后果。本院对金利公司要求太平洋保险公司支付保险金16万元的诉讼请求不予支持。一审法院认定尹志海左眼之伤属于太平洋保险公司的保险事故赔付范围不当，本院予以纠正。

综上所述，上诉人太平洋保险公司的上诉请求成立，依法应予支持；一审判决认定不清，适用法律错误，依法应予纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：

一、撤销四川省泸州市江阳区人民法院（2015）江阳民初字第2778号民事判决；

二、驳回四川省泸州市金利建筑工程有限责任公司的诉讼请求。

一审案件受理费减半收取1750元，二审案件受理费3500元，由四川省泸州市金利建筑工程有限责任公司承担。

本判决为终审判决。

审判长　　张朝云

审判员　　李　杰

审判员　　卓　波

二〇一七年八月一日

书记员　　袁雪梅