某某、某某等保险纠纷一审民事判决书

浙江省嘉兴市秀洲区人民法院 民事判决书 （2023）浙0411民初4593号 原告：***，男，1977年11月18日出生，汉族，住河南省商城县。 原告：***，女，1979年4月4日出生，汉族，住河南省商城县。 以上两原告共同委托诉讼代理人：***，江苏联盛（宜兴）律师事务所律师。 被告：**财产保险股份有限公司嘉兴中心支公司，住所地浙江省嘉兴市秀洲区新城街道新平路265号秀洲商会大厦B座1409室，统一社会信用代码：91330400662869055E。 负责人：**。 委托诉讼代理人：***，浙江坚定律师事务所律师。 第三人：浙江**建设有限公司，住所地浙江省嘉兴市南湖区余新镇东首，统一社会信用代码：91330402146566429R。 法定代表人：***。 委托诉讼代理人：***，男，公司工作人员。 委托诉讼代理人：***，男，公司工作人员。 原告***、***与被告**财产保险股份有限公司嘉兴中心支公司保险纠纷一案，由河南省商城县人民法院立案受理，案件审理过程中，被告提出管辖异议，河南省商城县人民法院作出（2023）豫1524民初3352号民事裁定，将案件裁定移送至浙江省嘉兴市秀洲区人民法院。本院于2023年11月1日立案受理。案件审理过程中，被告向本院提出追加浙江**建设有限公司为本案第三人，本院依法予以准许。本院依法适用简易程序公开开庭审理了本案，原、被告委托诉讼代理人和第三人委托诉讼代理人到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告向本院提出如下诉讼请求：1．被告支付保险赔偿金50万元；2．案件受理费由被告承担。事实和理由：2022年7月25日，第三人承包***原齐家水泥有限公司厂房拆除工程项目，并将拆除工程部分承包给绍兴正义工程机械租赁有限公司（以下简称绍兴正义公司）施工，双方为此签订了合同。合同签订后，第三人于2022年8月9日为该工程向被告公司投保建筑工程施工人员团体意外伤害保险，保额50万元，保险期间截止至2023年1月25日。2022年9月11日17时许，绍兴正义公司挖机工人**（公民身份号码4115241998********）驾驶挖掘机在对所承包的上述拆除工程筒形水泥库进行机械拆除过程中，被水泥库中脱落的水泥石灰所埋而严重受伤，随即被送往海盐县人民医院进行抢救治疗，至9月15日下午，**因抢救无效死亡。本次事故发生在保险期间内。事发后，原告多次与被告协商保险赔偿事宜，被告均不予配合。为保护自己的合法权益，特向法院提起诉讼，请求法院判决支持原告的诉讼请求。 被告答辩称：一、对事故的发生及**死亡的事实无异议；二、案涉保险为：1、建筑工程施工人员团体意外伤害保险，意外身故保额为50万元，工程项目为***原齐家水泥有限公司厂房拆除项目。2、特别约定中：8、兹经合同双方同意，投保人必须在知道或应当知道保险事故发生后的48小时内（或保单约定的时间内）向保险人报案，因延迟报案影响保险人查勘、定损的，保险人对于无法核实的部分不承担赔偿责任。11、本保***的工程项目如出现非法转包行为，保险人不承担保险责任。3、保险条款第六条第（一）项约定“投保人的故意、重大过失和（或）犯罪行为；”，以及第七条（九）项约定“施工企业在施工过程中，违反法律、行政法规、建筑工程安全标准或操作规范而导致的意外；”保险人不承担给付保险金责任。4、本案事故由海盐县应急管理局认定系第三人拆除专项施工方案针对性不强，拆除作业过程中，未按原圆筒仓拆除专项施工方案组织施工，在安全风险情况不明确的情况下，安排作业人员进入八连水泥成品圆筒仓内进行清运作业，对本起事故的发生负有主要管理责任。因此，本起事故符合施工企业在施工过程中，违反建筑工程安全标准或操作规范而导致的意外，及投保人重大过失的免责约定，保险人不承担赔偿。5、事故发生之后，被告没有垫付相关费用。三、本案工程涉及非法转包，根据特别约定第11条保险人不承担保险责任。根据被告调查了解到第三人承揽了厂房拆除项目，2022年7月27任命***为项目负责人，***天京为合同、成本负责人；而***个人与绍兴正义公司签订了《***原齐家水泥有限公司厂房拆除项目拆除合同》，将工程合同内容全部转包给了绍兴正义公司，并收取了100万元安全进度保证金。另查询企查查显示：第三人有建筑工程施工总承包一级资质，而绍兴正义公司经营范围有：建筑设备、机械设备租赁、安装；土石方工程、市政工程、地基基础工程、水利工程、室内水电工程施工（上述经营范围涉及资质或许可证的凭有效资质证书或许可证经营）；建筑材料销售（除危险品）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动），并没有任何一项建筑业企业资质证书。因此，第三人将承揽的全部工程全部转包给没有任何资质的绍兴正义公司进行施工，构成非法转包，根据特别约定11条，保险人不应承担保险责任。此外，法院若难以认定非法转包的事实，应移送建筑行政主管部门予以查处。四、案涉保险权益归属问题：1、原告与第三人、绍兴正义公司约定一次性赔偿为170万元，赔付晚于2023年1月21日，由两公司3日内垫付。理赔款赔付到位后，原告应于3日内将垫付款返还给两家公司。2、本案涉及第三人投保了3份保险，绍兴正义公司投保的2份保险。第三人是否垫付及案涉保险权益归属应予查清。综上所述，本起事故发生符合免责条款的约定，被告不应承担保险责任，请求法院查明案件事实，驳回原告全部诉讼请求。 第三人答辩称：一、“非法转包行为”理解：第三人不认同非法转包，实属第三人合法发包给具有相应营业范围的绍兴正义公司，工作内容是机械租赁及辅助人工。二，对于被告提出的保险单中的“特别约定”，1、被告将免责条款的材料范围锁定在“保险条款”中，不包括在保险单的“特别约定”处。“特别约定”处的免责条款也没有采用任何加粗加大的字体来引人注意。相反保险单缩小了字体。第三人作为合同相对方并不知道“特别约定”中含有免责条款的内容，被告对此也从未告知。2、“特别约定”不等同于被告对免责条款做出了说明。对免责条款的明确说明义务是保险公司的主动义务，不能通过合同相对人以“特别约定”的形式出现，即使是相应的法律人士也无法料到“特别约定”居然设有一个免责的条款的说明。因此，第三人认为，即使第三人在保险保险单中**，但是保险单的内容并不能证明被告对免责条款尽到了明确的说明义务。3、保险人利用其优势地位，将本该属于免责条款的内容规定在相应免责条款以外的章节或者以外的文书上，其目的是为了避免承担保险责任。因此，对于该条款应当更加严格的要求其明确说明。本案保险条款中已经有专章规定了免责条款，特别约定中又规定了免责条款。被告以涉案条款系特别约定为由，否认其实质是免责条款，其目的是逃避承担责任。保险条款中“责任免除”专章四个字以及相应的法律规定就失去了适用的空间。只要保险人将所有的免责条款改成特别约定即可。这种现象在行业中已经普遍存在。针对我们建筑行业的非法转包行为，还有针对家居行业、仓储行业设计的火灾的大额免责，增加垫板等统一的特别约定。众所周知，投保人在投保时并没有与保险公司具体约定的权限，这种所谓的特别约定只是免责条款的外衣。法院判决具有引导作用，不能纵容这种行为的泛滥。综上所述，请求法院判决支持原告的诉讼请求。 第三人向本院提出如下诉讼请求：1．原告***、***返还第三人垫付款20万元；2．本案诉讼费用由原告承担。事实与理由：2022年9月17日，原、被告达成人民调解协议后，因保险赔款到位时间晚于2023年1月21日，故根据协议约定，第三人现行垫付了原告的赔款20万元。现原告已获得赔款160万元，本案涉及的赔款到位后，原告获赔金额将超过170万元。根据协议约定，理赔款赔付到位后，原告将于3日内将垫付款项返还给第三人，第三人要求在本案保险赔款中一并处理。 原告答辩称：原告愿意返还第三人垫付款，原告是想等所有涉案保险理赔结束之后返还。 被告答辩称：如果被告要承担保险责任，同意将保险赔款中部分直接支付给第三人。 原告为证明其主张，向本院提交了以下证据：1、保险单；2、死亡证明；3、家庭成员证明和法定继承人告知表；4、调解协议。 被告质证认为：对所有证据的真实性均无异议。同时可以证明证据1中的特别约定第12项有死亡事件发生，应该提供**主管部门出具的事故证明，本案中原告没有提供该项证明。 第三人质证认为：对原告提交的证据均无异议。 被告为反驳原告主张，提交了以下证据：1、建筑工程施工人员团体意外伤害保险单；2、建筑工程施工人员团体意外伤害保险条款；3、任命通知；4、拆除合同；5、企查查网页截图；6、投保单。 原告质证认为：对证据1、2，保险单中特别约定条款是属于理赔需要提供的材料。但是目前案件已经进入诉讼阶段，原告认为不需要再提供。被告认为案涉工程存在非法转包，不应承担保险责任，原告对此不予认可，首先，该条款属于免责条款，免责条款是需要保险公司尽到解释说明的义务，以及加黑加粗提醒投保人注意的义务。被告没有尽到以上义务。案涉工程属于分包，不存在非法转包，***作为第三人的合同和成本负责人是受第三人授权与绍兴正义公司签订的分包合同，合法有效的，不存在非法转包的行为。其次，被告也未就非法转包提供其他的证据。特别约定这项中字数有1000多字，而且字体极小，即便是仔细辨认也不一定能看清全部内容。所以保险公司是在逃避自己的保险责任，该条款应当是无效的。证据3、4证明了案涉工程分包是合法有效的，不存在违法分包的行为。拆除合同主要包括机械，部分涉及人工，并不是将拆除和拆除的全部转包给绍兴正义公司。对证据5的真实性没有异议，但不能达到被告的证明目的。对证据6，投保单上仅在投保名称地方有**，没有任何第三人负责人的签字。原告认为保险公司就是将保单拿给第三人**，并没有对其中的内容对第三人进行告知和着重提醒。原告认为该证据不能证明被告尽到了解释说明的义务。 第三人质证认为：对被告提交的证据质证意见同答辩意见。 第三人为证明自己的主张，提交了以下证据：20万元赔偿款支付凭证。 原、被告质证认为均无异议。 本院经审查认为，原、被告及第三人提交的证据，经质证，真实、合法，并与本案具有关联性，本院均采纳，至于证明效力及证明目的本院综合评判。 根据本院采纳的证据并结合当事人陈述，本院确认案件事实如下：2022年7月25日，海盐古韵江南城镇建设有限公司与第三人签订了《***原齐家水泥有限公司厂房拆除项目合同书》，由第三人负责承包施工***原齐家泥有限公司厂房拆除工程项目，后第三人将前述拆除工程项目成立项目部并委托***将拆除工程机械部分（部分涉及人工）承包给绍兴正义公司施工，双方为此签订了《***原齐家水泥有限公司厂房拆除项目拆除合同》。2022年8月2日，**被绍兴正义公司派遣到***原齐家水泥厂拆除项目工地从事挖掘机驾驶工作。2022年9月11日17时许，**驾驶挖掘机进入八连水泥成品圆筒仓内开展仓内水泥粉料外清作业，在外清作业过程中隔壁连筒仓内水泥粉料发生掉落外涌，将正在作业的挖掘机和驾驶员**掩埋，水泥粉料将挖掘机驾驶室前挡风玻璃冲碎，导致**当场昏迷受伤，后送往医院抢救无效后于2022年9月15日死亡。 2022年9月17日，***、***、第三人、绍兴正义公司在海盐县***人民调解委员会的组织下达成了（2022）嘉盐沈人调字第103号人民调解协议书，协议内容如下：一、**生前在海盐县人民医院的抢救费用，由绍兴正义工程机械租赁有限公司支付；二、浙江**建设有限公司、绍兴正义工程机械租赁有限公司一次性赔偿***、***因**意外死亡而造成的住院伙食补助费、护理费、误工费、交通费、丧葬费、死亡赔偿金、被抚养人生活费、精神抚慰金等费用共计170万元（大写：壹佰柒拾万元整），该款项由浙江**建设有限公司、绍兴正义工程机械租赁有限公司向所投的保险公司申请理赔，***、***予以配合。所获保险理赔款全部归***、***所有；不足170万元的差额部分由浙江**建设有限公司、绍兴正义工程机械租赁有限公司补足支付；若保险理赔款超过170万，超出部分也归***、***所有。三、理赔款（170万元）赔付晚于2023年1月21日，由浙江**建设有限公司、绍兴正义工程机械租赁有限公司于3日内先行垫付。理赔款赔付到位后，***、***于3日内将垫付款归还浙江**建设有限公司、绍兴正义工程机械租赁有限公司。四、***、***承诺：**的尸体就地火化。五、本协议系双方真实意思的表示，并承诺切实履行。六、本纠纷已做一次性处理，今后各方不存在任何争执。七、其它无异议。 第三人在被告处投保了建筑工程施工人员团体意外伤害保险，其中意外身故每人保额50万元。保险期间为2022年8月9日00.00.00起至2023年1月25日23.59.59。保单特别约定如下：1、本保单项下工程名称：***原齐家水泥有限公司厂房拆除项目；工程地址：嘉兴市***原齐家水泥有限公司厂区内。2、本保单项下拆除面积约：38466平方米。3、保险金额：死亡伤残50万元／人，意外伤害医疗保险5万元／人。4、被保险人年龄为16-65周岁。5、本保险仅承保被保险人在指定的施工区域和生活区域内发生的意外伤害事故，除此以外的区域发生的事故，保险公司不承担保险责任。施工区域和生活区域以承保时投保人提供的施工合同和（或）施工图样说明为准。6、除高空作业外，未取得对应的特种作业证书进行特种作业操作引起的意外事故，保险公司不承担保险责任。特种作业的相关定义以国家《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》为准。7、投保人在起保日期后交付保险费的，本公司自保险费到账次日零时起承担保险责任，保险止期不变。8、兹经合同双方同意，投保人必须在知道或应当知道保险事故发生后的48小时内（或保单约定的时间内）向保险人报案，因延迟报案影响保险人查勘、定损的，保险人对于无法核实的部分不承担赔偿责任。9、若工程提前竣工，保险责任终止。10、被保险人从事高空作业（高空作业针对在坠落高度基准面2m以上（含2m）有可能坠落的高处进行作业）必须按照相关行业安全管理规定（包括但不限于必须佩戴安全绳、安全带或者安装防护网架等安全设施设备）开展作业活动，否则本保险公司对可能发生的人身伤亡及医疗费用不承担赔偿责任。（根据GB／T3608《高处作业分级》国家标准的规定，凡有可能坠落的高处进行施工作业，当坠落高度距离基准面在2米及2米以上时，该项作业即称为高空（高处）作业）。11．本保***的工程项目如出现非法转包行为，保险人不承担保险责任。12、本保单累计因意外事故造成被保险人死亡1人以上或伤残一级至七级伤残1人以上事故，需向保险公司提供**证明，如死亡、伤残一级至七级伤残人数为1人（含）以内或八级至十级伤残的事故出险理赔时无需提供建筑安全主管部门出具的事故证明，但需提供被保险人户籍所在地派出所销户证明，医院死亡证明及火化证明（若土葬提供土葬证明）等与确认保险事故的性质原因等有关的其他证明和材料。13、被保险人因遭受意外伤害事故并在二级及二级以上公立医院进行治疗，本公司就其事故发生之日起一百八十天内实际支出的合理医疗费用超过人民币100元部分按80％的比例给付意外伤害医疗保险金。14、按中国银保监会规定，除航空意外死亡及重大自然灾害意外死亡外，任何不满10周岁的被保险人，其死亡保险金额不得超过人民币20万元；已满10周岁但未满18周岁的被保险人，其死亡保险金额不得超过人民币50万元。本公司对于超过中国银保监会规定的限额的保险金额不承担保险责任。 另查明：***系**父亲，***系**母亲。**生前无配偶，无子女。目前两原告获得绍兴正义公司投保的中国人民保险公司和中华联合财产保险股份有限公司的保险理赔款共计160万元。另外，第三人投保了中国平安财产保险股份有限公司温州分公司（保额50万元）和阳光财产保险股份有限公司嘉兴中心支公司（保额40万元）两份保险，两原告将上述两家保险公司起诉至河南省商城县人民法院，要求支付保险理赔款，法院已于2023年12月5日作出判决，上述两家保险公司就判决已提出上诉。 本院认为，本案系保险纠纷，保险合同约定：本保险合同的受益人为被保险人本人，**属于被保险人。**在保险期限内死亡，两原告作为**父母，依法可作为**保险金的继承人，有权要求被告支付保险理赔款。本案争议焦点为被告是否应承担保险责任。被告辩称承包的工程存在非法转包行为，根据特别约定条款11条约定“本保***的工程项目如出现非法转包行为，保险人不承担保险责任”，因此应当免除保险责任。投保单中“特别约定条款”类似于格式条款，首先，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款规定：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款。”被告应当对投保单中的“非法转包”尽到明确说明提示义务。从被告提交投保单来看，第三人确有在投保单上**确认，但是没有按照投保提示同时由法定代表人或者授权经办人签名（章）确认，因此，仅此无法认定被告对免责条款履行了提示和说明义务。故本院认定投保单中“非法转包”的特别约定条款不产生效力。其次，被告并未就案涉项目存在“非法转包”行为提供证据予以证明。本院对被告关于案涉工程存在非法转包行为，不应承担赔偿责任的答辩意见不予采纳。另外，被告辩称，本案事故由海盐县应急管理局认定系第三人拆除专项施工方案针对性不强，拆除作业过程中，未按原圆筒仓拆除专项施工方案组织施工，在安全风险情况不明确的情况下，安排作业人员进入八连水泥成品圆筒仓内进行清运作业，对本起事故的发生负有主要管理责任。因此，本起事故符合施工企业在施工过程中，违反建筑工程安全标准或操作规范而导致的意外，及投保人重大过失的免责约定，保险人不承担赔偿。首先，如前所述，该格式条款被告未提供证据证明已尽到提醒义务，不能免除其保险责任。其次，被告也未提交上述辩称中的证据予以证明。即使有该证据，也无法证明系第三人故意或者重大过失造成。对被告以上辩称不予采信。至于被告辩称原告应当提交**证明，本案在确认的案件事实中写明保单第12项约定的内容：本保单累计因意外事故造成被保险人死亡1人以上需向保险公司提供**证明，如死亡、伤残一级至七级伤残人数为1人（含）以内的事故出险理赔时，无需提供建筑安全主管部门出具的事故证明。对被告以上辩称不予采信。综上，**在参与被告承保的拆除项目过程中意外受伤，经抢救无效死亡，受害人**作为保险合同的被保险人，符合本案保险合同的缔约目的。故对二原告的诉讼请求，本院予以支持。 对于第三人垫付的20万元，根据人民调解协议书第三条约定，两原告于理赔款（170万元）赔付到位后3日内将垫付款归还给第三人。本案被告支付理赔款给两原告后，两原告获赔金额超过了协议约定的170万元，两被告应当返还第三人20万元。对于第三人以上诉求，原告也同意返还，被告也同意在本案中一并处理，为了减少当事人诉累，本院一并处理。 综上，依照《中华人民共和国民法典》第四百六十五条、第五百零九条第一款，《中华人民共和国保险法》第十七条、第十九条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十七条和第一百四十五条之规定规定，判决如下： 一、被告**财产保险股份有限公司嘉兴中心支公司于本判决书生效之日起十日内支付原告***、***保险理赔款50万元； 二、原告***、***于被告**财产保险股份有限公司嘉兴中心支公司履行上述第一项付款义务后三日内返还第三人浙江**建设有限公司垫付款20万元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费减半收取6550元，由原告***、***负担2150元，被告**财产保险股份有限公司嘉兴中心支公司负担4400元，于本判决生效之日起七日内交纳至本院。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省嘉兴市中级人民法院。 审判员*** 二〇二三年十二月二十二日 书记员*** 逾期不交纳诉讼费用又未提出司法救助申请，或申请司法救助未获批准，在人民法院指定的期限内未交纳诉讼费用的，按自动撤诉处理。 2、一方当事人拒绝履行发生法律效力的判决书、裁定书、调解书规定的义务，对方当事人可以向人民法院申请执行。当事人申请执行的期间为二年，申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。上述期间从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。 本案生效后（当事人提起上诉的，以上诉法院生效判决为准），负有履行义务的当事人须依法按期履行裁判文书确定的义务。逾期未履行的，应在逾期后三日内向本院报告财产状况。本条款即为执行通知，违反本条规定的，本案进入执行程序后，人民法院可依法对相关当事人采取列入失信被执行人名单、限制高消费、罚款、拘留等强制措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。 -8- -7-