中国人寿财产保险股份有限公司朝阳市中心支公司、王功绩等提供劳务者受害责任纠纷民事二审民事判决书

辽宁省朝阳市中级人民法院

民 事 判 决 书

（2021）辽13民终2489号

上诉人（原审被告）中国人寿财产保险股份有限公司朝阳市中心支公司，住所地朝阳市双塔区朝阳大街一段13号楼，统一社会信用代码912113000598391345。

负责人鲍海学，总经理。

委托代理人息剑峰，男，1984年7月19日出生，汉族，该公司员工，住朝阳市双塔区。

被上诉人（原审原告）王功绩，男，1977年8月28日出生，汉族，农民，住朝阳市双塔区。

委托诉讼代理人米卓，朝阳市双塔区明理法律服务所法律工作者。

被上诉人（原审被告）朝阳盘龙海纳建筑工程有限公司，住所地朝阳县柳城街道郭家村新柳城C2区C35-2/C35-3/C35-4幢1单元层01015，统一社会信用代码91211321558154594B。

法定代表人荀小林，经理。

委托诉讼代理人张哲，男，1983年3月19日出生，汉族，该公司员工，住朝阳市双塔区。

上诉人中国人寿财产保险股份有限公司朝阳市中心支公司因提供劳务者受害责任纠纷一案，不服双塔区人民法院（2021）辽1302民初1044号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，本案现已审理终结。

原审判决查明：原告王功绩系被告盘龙建筑公司雇佣，在郭家村城中村改造工程为F2地块从事木工工作。2019年4月25日，被告盘龙建筑公司在被告人寿朝阳支公司投保了建筑工程团体人身意外伤害保险及建筑施工人员团体意外伤害保险附加意外伤害医疗保险，保额分别为每人560,000元、40,000元，保险期间自2019年4月26日起至2020年12月31日止。保险单中特别约定：1.1本保险项下工程名称：郭家村城中村改造工程F2地块工程，F19号楼：面积4103.46；F20号楼：面积3444.54；F21号楼：面积3915.05；F22号楼：面积3444.54；F23号楼：面积3915.04；F24号楼：面积3444.54。2、保险金额：意外伤害56万元/人，意外伤害医疗费用4万元/人，符合签单的社会医疗保险政策规定范围内的医疗费用，每次事故免赔100后，按80%赔付；3、工程提前竣工的，保险公司自工程竣工之日自行终止；4、发生死亡伤残事故，需提供县级以上安监部门出具的事故证明…。中国人寿财产保险股份有限公司建筑施工人员团体意外伤害保险条款第五条（二）伤残保险责任约定，在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起一百八十日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残程度之一者，保险人按照该标准所列伤残程度对应的保险金给付比例乘以本保险合同载明的保险金额给付伤残保险金。2019年6月25日，原告王功绩在被告盘龙建筑公司施工的新柳城中村F2地块21号楼施工期间，不慎从高处坠落，造成损伤，被送往朝阳市第二医院住院治疗，诊断为腰椎骨折L4，于2019年7月17日出院，共计花费医疗费用53,468.78元，购买医疗矫正器花费1,600元。2019年12月2日，原告再次入院取出内固定装置，于2020年12月8日出院，共计花费医疗费用9,383.27元，其中乙类用药2,870.78元，丙类用药379.8元。另查明，在法院（2020）辽1302民初1962号原告王功绩诉被告中国人民财产保险股份有限公司朝阳市分公司、朝阳盘龙海纳建筑工程有限公司人身保险合同纠纷一案中，原告王功绩就同一受伤事实申请对其伤残等级程度进行鉴定，2020年9月11日，经朝阳市中级人民法院委托朝阳燕南法医司法鉴定所依据《人体损伤致残程度分级》作出司法鉴定意见书，鉴定意见：被鉴定人王功绩腰椎损伤，评定为十级伤残。该案在审理过程中，经法院依法主持调解，自愿达成调解协议，由被告中国人民财产保险股份有限公司朝阳市分公司赔偿原告王功绩医疗费20,000元，伤残赔偿金28,000元。对此，被告人寿朝阳支公司称该鉴定报告未按保险条款约定的评残标准进行鉴定，应按保险条款约定的评残标准进行鉴定，原告称被告人寿朝阳支公司提供的投保单及保险条款不能证明被告已经尽到了提示说明义务，应按照原告提供的经过法院委托的鉴定报告结论赔付。

原审法院认为：本案系人身保险合同纠纷，被告人寿朝阳支公司与盘龙建筑公司签订的人身保险合同真实有效。原告王功绩于保险期间意外受伤，且在保险合同约定的保险范围内，被告人寿朝阳支公司应对原告产生的医疗费用予以赔偿。医疗费用是属于定额给付保险，适用损害填补原则，原告先后两次住院共花费医疗费用64,452.05元（含住院期间矫正器费用），其中乙类用药2,870.78元，丙类用药379.8元且原告就同一受伤事实已由中国人民财产保险股份有限公司朝阳市分公司赔偿过20,000元的医疗费用，故根据保险合同约定，被告人寿朝阳支公司还应赔偿原告王功绩医疗费用34，948.14元［（64,452.05元-379.8元-2,870.78元×10%-20,000元-100元）×80%］。剩余医疗费用应由用人单位承担，王功绩诉请二被告承担医疗费用40,000元。故被告盘龙建筑公司还应赔付王功绩医疗费5,051.86元。关于被告提出的对原告所提供的鉴定报告不予认可的辩解意见，被告人寿朝阳支公司称该鉴定报告未按照保险合同约定的评残标准进行评残，应按照保险合同约定的评残标准进行评残，并就原告的伤残等级提出请求按保险条款中约定的“人身保险伤残评定标准”重新鉴定，对此法院认为，根据法律规定，该条款系保险合同中的当事人为了重复使用而预先拟定的格式条款，提供方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利义务，并采取合理的方式提示对方注意免除或者减轻其责任等于对方有重大利害关系的条款，提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务，本案中，被告提供的保险条款内容中仅对该内容的字迹进行了加粗，并未提供其他证据能够足以证明其已经履行了能够足以提示投保人或对其进行说明的义务，故该格式条款无效。保险人请求以该条款的标准进行伤残等级鉴定的请求，法院不予准许。且原告提供的鉴定报告系其在诉被告中国人民财产保险股份有限公司朝阳市分公司时，通过朝阳市中级人民法院对外委托进行的，符合法定程序，被告在本案审理过程中又未向法院提供证据证明原告所提供的鉴定报告符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十条鉴定人不具备相应资格、鉴定程序违法，鉴定意见明显依据不足以及鉴定意见不能作为证据使用的其他情形等情形，故被告的该辩解意见，法院不予采纳。故对原告王功绩提供的鉴定报告的鉴定意见，法院予以采纳。原告王功绩请求赔偿伤残赔偿金56,000元的诉讼请求，根据该鉴定报告中十级伤残的鉴定意见，未超出保险合同约定的赔偿标准，被告人寿朝阳支公司应予以赔偿。综上，对原告王功绩诉讼请求的合理部分，法院予以支持。为此，原审法院判决：1、被告中国人寿财产保险股份有限公司朝阳市中心支公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告王功绩医疗费34，948.14元、伤残赔偿金56,000元，合计90,498.14元；2、被告朝阳盘龙海纳建筑工程有限公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告王功绩医疗费5,051.86元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1,100元，原告王功绩已预交，由被告中国人寿财产保险股份有限公司朝阳市中心支公司承担1,032元，由被告朝阳盘龙海纳建筑工程有限公司承担68元，于本判决生效之日起七日内向朝阳市双塔区人民法院缴纳，逾期未缴纳依法强制执行。原告预交1,100元，应予退还。

宣判后，原审被告中国人寿财产保险股份有限公司朝阳市中心支公司（以下简称：“人寿保险”）不服，向本院提起上诉。上诉人人寿保险的主要上诉理由：一是本案伤残鉴定应按照保险合同约定的《人身保险伤残评定标准》进行鉴定；二是当事人在投保时，人寿保险已经尽了解释说明义务。为此，原审法院适用法律不当，请求二审法院依法公正裁决。被上诉人王功绩、朝阳盘龙海纳建筑工程有限公司均答辩称服从原审法院判决。

本院审理查明的事实与一审法院查明的事实一致。

上述事实，有双方当事人陈述，用工协议、住院病历、医疗费收据、出险证明、鉴定报告、民事调解书、投保单及保险条款等证据载卷为凭，并经一审开庭质证和本院审查，具有证明效力，本院予以采信。

本院认为：被上诉人王功绩受雇于被上诉人朝阳盘龙海纳建筑工程有限公司在工作中受伤致残的事实存在。对此造成损失被上诉人朝阳盘龙海纳建筑工程有限公司有义务承担民事赔偿责任。因被上诉人朝阳盘龙海纳建筑工程有限公司在上诉人人寿保险投保了建筑工程团体人身意外伤害保险及建筑施工人员团体意外伤害保险附加意外伤害医疗保险。上诉人人寿保险应在保险限额内承担替代给付责任。为此，原审法院判决上诉人人寿保险在保险限额内承担替代给付责任，符合法律规定，本院予以支持。经审查，上诉人人寿保险的上诉理由不能成立。原审法院在采纳伤残鉴定标准和对上诉人人寿保险是否对保险条例进行了解释与说明进行了详细论述与说理，其论述与说理符合法律规定。且上诉人人寿保险在一、二审诉讼期间，也未能提供有效证据证明对保险人履行了解释说明义务，其应自负举证不能的法律后果。为此，上诉人人寿保险的上诉请求，本院不予支持。原审法院认定事实清楚，适用法律正确，本院依法予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项之规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费2，062元，由上诉人中国人寿财产保险股份有限公司朝阳市中心支公司负担。

本判决为终审判决。

审 判 长　丁云龙

审 判 员　姜　锋

审 判 员　袁　莉

二〇二一年九月六日

法官助理　杨　帆

书 记 员　杨　焜