中国人民财产保险股份有限公司公安支公司、湖北某某建设工程有限公司责任保险合同纠纷民事二审民事判决书

湖北省荆州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2022）鄂10民终1819号 上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司公安支公司，住所地：***斗湖堤镇油江路29号。 负责人：***，该公司经理。 委托诉讼代理人：***，湖北昭信律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：湖北**建设工程有限公司，住所地：***斗湖堤镇油江路金***。 法定代表人：***，该公司经理。 委托诉讼代理人：***，***斗湖堤镇法律服务所法律工作者。 上诉人中国人民财产保险股份有限公司公安支公司（以下简称“财保公安支公司”）因与被上诉人湖北**建设工程有限公司（以下简称“**公司”）责任保险合同纠纷一案，前由湖北省***人民法院作出（2021）鄂1022民初734号民事判决，财保公安支公司不服该判决提起上诉，本院作出（2021）鄂10民终2098号民事裁定书，裁定撤销湖北省***人民法院（2021）鄂1022民初734号民事判决，发回湖北省***人民法院重审。重审后湖北省***人民法院作出（2022）鄂1022民初96号民事判决，财保公安支公司不服该判决，向本院提起上诉。本院于2022年9月1日立案后,依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 上诉人财保公安支公司的上诉请求：1.撤销湖北省***人民法院（2022）鄂1022民初96号民事判决第一项，改判上诉人少赔偿被上诉人赔偿款36436.71元（219408.85-184472.14+1500）；2.本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实及理由：一、一审判决确定上诉人在雇主责任险赔偿范围内应当承担的赔偿范围及赔偿数额存在错误，请求二审法院查明案件事实后依法予以纠正。一审时上诉人已提交了所承保的雇主责任险投保单和保险条款，该投保单明确了承保险种为每次事故每人伤亡责任限额100万元，每人医疗费用责任限额10万元。投保单特别声明第2项确定“每次事故每人医疗费用免赔额200元或免赔率10%，两者取高”；第3项确定“雇员残疾的，保险人按照《人身保险伤残评定标准》所对应的伤残等级的给付比例乘以每人伤亡责任限额赔偿”。按照保险合同的约定，上诉人在雇主责任险范围内对雇员致残应当承担赔偿责任的范围仅为医疗费用和残疾赔偿费用两项。依照投保单确定适用的雇主责任险保险条款2015年版第26条之规定：“雇员最终鉴定为残疾的，保险人对残疾赔偿金与误工费用的赔偿金额之和，以本条第（二）项计算的责任限额为限”，即误工费与残疾赔偿金是共享保额的；“医疗费用所包含的具体项目为：1、挂号费、治疗费、手术费、检查费、医药费；2、住院期间的床位费、陪护费、伙食补助费、取暖费、空调费；3、就诊交通费、急救车费；4、安装假肢、假牙、假眼和残疾用具费用”。依照保险合同的约定，本案中上诉人在所承保雇主责任险限额内应当承担的保险赔偿责任应为：医疗费用84472.14元【医疗费83174.94元+住院伙食补助费3200元+住院期间护理费7483元（42677÷365×64天）】×90%；残疾赔偿费用10万元（100万元×伤残赔偿系数10%）。一审判决在确认保险合同特别约定内容有效并予以适用的同时，又按照人身损害赔偿案件来分项确定赔偿项目错误，所确定的赔偿数额已超出了保险合同所约定的赔偿限额，请求二审法院依法予以纠正。二、在对***伤残程度进行重新鉴定时，上诉人已垫付重新鉴定费1500元，由于重新鉴定结论将***的伤残等级由之前的九级伤残改变为十级伤残，且该重新鉴定意见法院已作为裁判依据予以采纳，该重新鉴定费用应当由被上诉人负担。 被上诉人**公司辩称：原审查明的事实清楚，适用法律并无不当，请二审法院查明事实，依法驳回上诉人的上诉，维持原判。 **公司一审的诉讼请求：一、判决被告赔偿原告338007.58元[医药费74857.94元（83174.94元扣减非医保用药10%）、后期治疗费3000元、伙食补助费3200元（50元×64天）、营养费3600元（20元×180元）、护理费21060元（117元×180天）、误工费16790元（46元×365天）、伤残赔偿金200000元（100万元×20%）、交通费500元、诉讼代理费15000元］；二、本案诉讼费由被告承担。 一审法院认定事实：2018年4月27日，原告**公司为15名雇员实名在被告财保公安支公司处投保了雇主责任保险，当日被告向原告签发了雇主责任保险（2015版）投保单。该保单约定，每人伤亡责任限额100万，每人医疗费用责任限额10万，每次事故每人医疗费免赔率10%，每次事故每人医疗费用免赔额200元。法律费用责任限额2万元。保险期限从2018年4月29日0时至2019年4月28日24时止。特别约定：1.发生保险事故后，被保险人必须在24小时内拨打9****电话报案，及时通知保险公司，未及时报案造成的损失和后果由被保险人负责。2.每次事故每人医疗费用免赔额200元或免赔率10%，两者取高。3.雇员残疾的，保险人按照《人身保险伤残评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以每人伤亡责任限额赔偿。《人身保险伤残评定标准》指中国保险行业协会发布的人身保险伤残程度评定与保险金给付比例标准，详见《关于印发人身保险伤残评定标准的通知》（中保协发【2013】88号）。4.本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。2019年1月8日下午1时左右，原告雇员***在工作期间用摩托车购买设备配件返回工地过程中摔倒致头部受伤，伤后被送到***人民医院救治，两次住院64天，原告垫付医疗费83174.94元。2020年6月3日，***九鼎法医***定所鉴定***受伤构成九级伤残，误工510日，护理180日，营养180日，后期治疗费3000元。2020年9月15日，原告与***达成赔偿协议约定，原告赔偿***医疗费、护理费、误工费、生活补偿费、残疾补偿费等共计315000元。协议签订后，原告分四次向***支付赔偿款315000元。事故发生当日，原告向被告财保公安支公司报案。原告向雇员***支付完赔偿款后即向被告申请理赔，被告口头答复原告拒赔，原告的理赔目的不能实现，遂诉至法院。庭审时，被告财保公安支公司对原告雇员***的伤残等级申请重新鉴定。经一审法院委托，荆州长江法医***定所于2022年5月9日作出荆长法司鉴所［2022］临鉴字第197号***定意见书，认定被鉴定人***于2019年1月8日因意外致头部损失的伤残程度为十级残疾。原、被告对该鉴定意见书面质证，被告财保公安支公司对鉴定结论无异议，原告**公司对鉴定意见书合法性、客观性提出异议，但未提交证据，其异议不能成立，对鉴定结论予以采信。上述事实，有原、被告双方提交的相关证据及其庭审时陈述在卷，并经庭审质证属实，本院予以采信。 一审法院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议，原告**公司向被告财保公安支公司投保了雇主责任保险并交纳了相应的保险费，被告向原告出具了保单，双方当事人之间的保险合同成立，该合同系双方真实意思表示，未违反法律行政法规的规定，合法有效。根据被告财保公安支公司提交的保险条款，被保险人的雇员在从事保险单载明的业务工作过程中而遭受意外，导致负伤、残疾或死亡，依法由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照保险合同约定负责赔偿。本案原告雇员***在工作期间驾驶摩托车购买设备配件返回工地过程中摔倒致头部受伤致残，原告对雇员***所产生的损失进行了赔偿，故被告应依合同约定予以理赔。本案中，原告提交的案涉保险单所附“特别约定清单”第3条载明，保险人按照《人身保险残疾评定标准》所对应的伤残等级的给付比例乘以每人伤亡责任限额赔偿，原告对被告提交的保险单、投保声明书、雇主责任保险条款均无异议。关于原告雇员***的伤残等级，****法医***定评定***因保险事故导致的残疾并出具的《***定意见书》未依据《人身保险残疾评定标准》，故一审法院对其伤残等级评定结论不予采纳，应依据荆州长江法医***定所重新鉴定结论认定为十级残疾。****法医***定意见书关于***的误工510日、护理180日、营养180日、后期治疗费3000元的鉴定结论，被告未提出异议，一审法院予以采信。同时，《雇主责任保险条款（2015版）》第二十六条第（三）项约定“雇员暂时丧失工作能力超过五天（不包括五天的），经二级以上（含）或保险人认可的医疗机构证明，保险人依据所在地区的最低工资标准，按照每人/天补助误工费用，医疗期满或确定残疾程度后停发，最长不超过365天；……”，故原告误工费按荆州市2020年最低工资标准计算365天。关于原告主张损失交通费500元、诉讼代理费15000元，未提交相关证据，一审法院不予认可。依据原告的诉请、一审法院认定的事实及法定标准，确定被告对原告需承担的保险赔偿责任如下：1.医疗费102618.85元（医疗费项包括医药费83174.94元、后期治疗费3000元、伙食补助费3200元、营养费3600元、护理费21046元，扣减免赔率10%）；2.误工费16790元（根据荆州市2020年最低工资标准1380元/月÷30天×365天）；3.伤残赔偿金100000元（100万元×10%），合计219408.85元。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十七条之规定，经一审法院审判委员会讨论决定，判决：一、被告中国人民财产保险股份有限公司公安支公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告湖北**建设工程有限公司人民币219408.85元；二、驳回原告湖北**建设工程有限公司的其它诉请。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费3185元，由被告中国人民财产保险股份有限公司公安支公司负担。 二审中，双方当事人均没有提交新的证据。 二审查明的事实除与一审查明的事实一致外，另查明：《雇主责任保险条款（2015版）》第二十六条载明“在保险责任范围内，保险人按照以下方式计算赔偿：……（二）雇员残疾的，由保险人认可的伤残鉴定机构依据职工工伤与职业病致残登记的现行国家标准鉴定残疾程度，保险人按照本保险合同所附伤残比例表规定的百分比，乘以每人伤亡责任限额赔偿；（三）……如最终鉴定为残疾的，保险人对残疾赔偿金与误工费用的赔偿金额之和，以本条第（二）款计算的责任限额为限；（四）被保险人承担的诊疗项目、药品、住院服务及辅助器具配置费用，保险人均按照国家工伤保险待遇规定的标准，在依据本款下列第1项至第4项计算的基础上，扣除每次事故每人医疗费用免赔额，在每人医疗费用责任限额内据实赔偿。除另有约定外，医疗费用具体项目包括：1.挂号费、治疗费、手术费、检查费、医药费；2.住院期间的床位费、陪护费、伙食费、取暖费、空调费；3.就（转）诊交通费、急救车费；4.安装假肢、假牙、假眼和残疾用具费用。” 本院认为：关于一审认定上诉人应当承担的保险赔偿范围、赔偿数额是否有误的问题。本案中，被上诉人对上诉人在一审提交的保险单、投保声明书、雇主责任保险条款均无异议，现被保险人的雇员在保险期间发生保险事故，保险人应按照保险合同的约定承担相应理赔责任。按照《雇主责任保险条款（2015版）》第二十六条第（二）（三）项的约定，一审认定的误工费16790元、残疾赔偿金10万元，两者赔偿金额之和并未超过保险单载明的每人伤亡责任赔偿限额，上诉人主张应以10万元数额为限赔付残疾赔偿费用项目的上诉理由，并无依据。按照《雇主责任保险条款（2015版）》第二十六条第（四）项的约定，医疗费用项目包括治疗费、医疗费和住院期间的陪护费、伙食费等，被上诉人主张的后期治疗费属于其受伤雇员将来就医治疗时所产生的合理、必要费用，应包含在内。雇员***受伤住院共计64天，其住院期间的陪护费应为7483元，一审依据荆州长江法医***定意见书关于护理180日的鉴定结论进而认定护理费21046元，不符合双方保险合同条款的约定，本院予以纠正。案涉保险合同条款的赔偿范围并未约定营养费，一审认定由上诉人赔付营养费3600元，实体处理不当。以上，上诉人应承担保险赔偿责任合计203962.15元（其中1.医疗费87172.15元：此项包括医药费83174.94元、后期治疗费3000元、住院期间伙食补助费3200元、住院期间陪护费7483元，扣减免赔率10%；2.误工费16790元；3.伤残赔偿金10万元）。 关于因申请重新鉴定所产生的鉴定费应当由谁负担的问题。***九鼎法医***定所根据《人体损伤致残程度分级》鉴定雇员***受伤构成九级伤残，上诉人对其伤残等级申请重新鉴定后，荆州长江法医***定所根据《人身保险伤残评定标准》认定***的伤残程度为十级残疾。鉴于投保单中已特别约定雇员残疾的应按照《人身保险伤残评定标准》评定伤残等级，故因重新鉴定所产生的鉴定费用1500元应由被上诉人承担。在抵扣上诉人应支付的保险赔偿款后，上诉人应赔偿被上诉人202462.15元。 综上所述，财保公安支公司的上诉请求部分成立，本院予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十七条第一款第三项规定，判决如下： 一、撤销湖北省***人民法院（2022）鄂1022民初96号民事判决； 二、中国人民财产保险股份有限公司公安支公司于本判决生效之日起十日内赔偿湖北**建设工程有限公司人民币202462.15元； 三、驳回湖北**建设工程有限公司的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费3185元，由原告湖北**建设工程有限公司负担1277元、被告中国人民财产保险股份有限公司公安支公司负担1908元。二审案件受理费711元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司公安支公司负担380元、被上诉人湖北**建设工程有限公司负担331元。 本判决为终审判决。 审判长　　*** 审判员　　陈时中 审判员　　*** 二〇二二年十一月二十三日 书记员　　郑　晨