中国人寿财产保险股份有限公司马鞍山市中心支公司、马鞍山市向建机电安装有限公司合同纠纷二审民事判决书

安徽省马鞍山市中级人民法院

民 事 判 决 书

（2020）皖05民终442号

上诉人（原审被告）：中国人寿财产保险股份有限公司马鞍山市中心支公司，住所地安徽省马鞍山市雨山区商业步行街2#楼C段。

负责人：洪理，该公司总经理。

委托诉讼代理人：姚宇翔，安徽华冶律师事务所律师。

被上诉人（原审原告）：马鞍山市向建机电安装有限公司，住所地安徽省马鞍山市金家庄区天门大道北段299号2-全部。

法定代表人：张俊收，该公司执行董事兼总经理。

委托诉讼代理人：石德全，安徽铭心律师事务所律师。

委托诉讼代理人：石正中，安徽铭心律师事务所律师。

上诉人中国人寿财产保险股份有限公司马鞍山市中心支公司（以下简称人寿财险马鞍山市支公司）因与被上诉人马鞍山市向建机电安装有限公司（以下简称向建公司）保险合同纠纷一案，不服安徽省马鞍山市雨山区人民法院（2019）皖0504民初4149号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年3月12日立案后，依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人人寿财险马鞍山市支公司的委托诉讼代理人姚宇翔、向建公司的委托诉讼代理人石正中到庭参加诉讼，本案现已审理终结。

人寿财险马鞍山市支公司上诉请求：撤销原判、依法改判或发回重审，本案一、二审案件受理费由向建公司负担。事实和理由：1.案涉保险合同系《安全生产责任保险》,发生事故需经县级以上安全生产监督管理部门认定为安全生产事故，保险公司才承担赔偿责任。向建公司没有提供安全生产事故证明，保险公司不予赔偿。2.即使认定人寿财险马鞍山市支公司应承担保险责任，也应按照合同约定的赔付比例进行赔偿。且向建公司出具的《劳动能力鉴定》意见书是在没有任何工伤认定结论情况下，依据工伤标准作出的，不具备客观真实性，不应被采纳。3.诉讼费属间接损失，不在保险合同承保范围内，人寿财险马鞍山市支公司不承担。

向建公司辩称，1.人寿财险马鞍山市支公司在向建公司投保时未将完整的保险合同条款进行释明，投保单上向建公司章是后盖的。向建公司在发生事故后，第一时间通知保险公司，被告知需提交安监部门的相关证明，向建公司在与当地的相关部门沟通后，安监部门仍然没有出具该证明。2.张金豪与向建公司具有劳动关系，并且事故发生在保险期间，保险公司应依保险合同的约定承担保险责任，劳动能力鉴定也是保险公司相关人员陪同一起去做的，对该鉴定保险公司应该是认同的。3.人寿财险马鞍山市支公司应承担本案的诉讼费用。

向建公司向一审法院起诉请求：人寿财险马鞍山市支公司支付保险赔偿金101100元并承担本案诉讼费用。

一审法院认定事实：2017年7月5日，向建公司为其在山西省孝义市铝工业园区内的山西孝义二期3＊60ｋｎｍ3／ｈ清洁粉煤汽化项目、管道安装工程的工作人员在人寿财险马鞍山市支公司投保了“安全生产责任险”（以下简称主险）以及“附加医疗费用保险”（以下简称附加险），人寿财险马鞍山市支公司出具了保险单，保单号为815632017340591000054。保险单载明：主险每次事故每人伤亡责任限额为30万元，每次事故责任限额为100万元，每次事故免赔额100元；附加险每人医疗费用责任限额2万元，每次事故免赔额100元，保险期间自2017年7月6日零时至2018年4月30日二十四时。投保单中载明：新进人员办理中。保险条款约定：在保险期间内，被保险人的工作人员在中华人民共和国境内（港澳台地区除外）因下列情形导致死亡或者伤残，且经县级以上安全生产监督管理部门认定为生产安全事故，依照中华人民共和国法律（不包括港澳台地区）应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同的约定负责赔偿：（一）工作时间在工作场所内，因履行工作原因受到生产安全事故伤害；……（六）根据法律、行政法规规定应当认定为生产安全事故的其他情形；被保险人请求赔偿时，应向保险人提供下列证明和材料：（一）保险单正本；（二）索赔申请、县级以上安全生产监督部门出具的事故证明、伤亡人员名单；……（四）残疾还需提供：保险人认可的司法鉴定机构出具的残疾等级证明；……（六）投保人或保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料；在保险责任范围内，被保险人对其工作人员因本保险合同列明的原因所致死亡或者伤残依法应当的经济赔偿责任，保险人按照保险合同的约定负责赔偿：（一）死亡：……；（二）伤残：依据保险人认可的鉴定机构出具的伤残等级鉴定结论，在本保险合同“伤残赔偿比例表”对应的伤残赔偿比例乘以每次事故每人伤亡责任限额所得的数额内据实赔偿：1.如被保险人的工作人员因同一保险责任范围内的事故导致残疾时，根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（ＧＢ／Ｔ16180-2006）为标准确定的伤残程度证明为一项以上，保险人在各项残疾对应的伤残赔偿比例之和乘以每次事故每人伤亡责任限额所得的数额内据实赔偿，但赔偿金额不得超过每次事故每人伤亡责任限额。如不同残疾项目属于同一肢且对应的残疾赔偿比例一致时，仅在其中一项残疾赔偿比例对应的伤残赔偿比例乘以每次事故每人伤亡责任限额所得的数额内据实赔偿；如残疾项目属于同一肢且对应的赔偿比例不同时，仅在其中较高一项残疾赔偿比例对应的伤残赔偿比例乘以每次事故每人伤亡责任限额所得的数额内据实赔偿；2.被保险人的工作人员因本保险合同项下保险责任范围内事故所致之残疾，如合并以前因事故所致的残疾，保险人按合并后的残疾程度所对应的伤残赔偿比例乘以每次事故每人伤亡责任限额所得的数额内据实赔偿，但应扣除以前事故残疾程度伤亡赔偿比例对应的责任限额，等。人寿财险马鞍山市支公司就保险条款中的免责条款未履行告知义务，也未交付安全生产责任保险条款。

2017年10月15日，向建公司与张金豪签订了全日制用工劳动合同书，合同约定：张金豪的工种为焊工，工作地点为山西省孝义市铝工业园区，月工资标准为7500元，合同期间自2017年10月15日至2018年10月15日。

2018年3月3日，张金豪在山西省孝义市铝工业园区内进行氮气管道安装时从高处坠落而受伤，受伤后即被送往孝义市人民医院治疗，之后又陆续在新乡同盟医院、获嘉县人民医院、郑州大学第一附属医院住院治疗，被诊断为左侧中颅窝硬膜外血肿、左侧额颞顶部硬膜下薄层血肿、头皮血肿、蝶骨骨折、Ｃ3-4水平脊髓损伤等多发损伤，原件医疗费发票金额为16834.77元。向建公司在张金豪被送往医院后即向人寿财险马鞍山市支公司报告出险并向其发送了事故现场及受伤人张金豪在医院的照片。

2018年10月17日，张金豪委托安徽公正司法鉴定所对其伤情进行鉴定。2018年10月19日，该鉴定所出具鉴定意见书，鉴定意见为：被鉴定人张金豪之损伤评定为《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》九级伤残。2018年10月12日，向建公司委托施明与张金豪达成赔偿协议，赔偿张金豪工资、护理费、医疗费共计94600元，此次工伤了结。向建公司在2018年10月12日前陆续支付给张金豪90800元（20000+64300+6500），其中通过微信支付6500元。2018年10月12日18:10分的微信聊天记录载明“张金豪工伤赔付款全部付清，收到请回复，谢谢”，张金豪回复“收到”。张金豪与向建公司之间的劳动合同已到期。之后，向建公司向人寿财险马鞍山市支公司理赔被拒，以致成诉。

一审法院认为，人寿财险马鞍山市支公司在向建公司未在投保单盖章或者签名的情况出具了保险单，向建公司交纳了保险费，双方签订的保险合同依法成立，应属合法有效，对双方当事人具有法律约束力，向建公司的职工在保险期间发生了安全生产责任事故，人寿财险马鞍山市支公司应承担保险责任。人寿财险马鞍山市支公司抗辩向建公司未提举安全生产责任监督管理部门出具的事故证明，不属于保险责任。事故证明的作用主要是证明安全生产责任事故发生的事实，向建公司虽未提举安全生产责任监督管理部门出具的事故证明，但其在出事故后第一时间即向人寿财险马鞍山市支公司报告出险，结合事故现场照片、受伤人张金豪住院的时间和地点以及事后赔偿协议，能够证明张金豪是在工作时高坠而受伤，属于安全生产责任事故，且发生在保险期间，故人寿财险马鞍山市支公司的抗辩意见不予采纳；参照职工工伤保险法律规定，按照2017年度安徽省城镇非私营单位在岗职工月平均工资结合张金豪的伤残等级，一次性伤残补助金及停工留薪工资按照每月3000元/月计算比较合理，未超过张金豪的实际月工资，停工留薪工资计算3个月符合张金豪的伤情情况，张金豪应获得的赔偿为:住院伙食补助费780元（30元/天×26）、劳动能力鉴定费280元、一次性伤残就业补助费56605.8元（5660.58元/月×10）、一次性工伤医疗补助金33963.48元（5660.58元/月×6）、一次性伤残补助金27000元（3000元/月×9）、停工留薪工资9000元（3000元/月×3），合计127629.28元。向建公司与张金豪的赔偿协议中含有医疗费，向建公司主张101100元，根据其付款凭证，包含6500元在内其付款为90800元，微信聊天记录中反映出94600元赔款已付清，予以确认，但其认为6500元不含在94600元中不予支持，因其中6400元是在2018年10月12日确认赔款付清前支付，余1000元是在之后支付，其没有举证证明6400元不含在94600元，故其实际赔款金额应认定为95600元。涉案保险条款约定伤残赔偿以合同约定的伤残等级对应赔偿比例与每人伤残赔偿限额乘积为计算方法，该内容属于法律规定的免除保险人责任条款，向建公司所举的证据已证明人寿财险马鞍山市支公司未向其进行提示和说明，故该条款依法不产生法律效力。向建公司依据职工工伤保险法律规定向张金豪赔付95600元，未超出保险责任限额，故人寿财险马鞍山市支公司应向向建公司给付保险赔偿金95600元。判决：人寿财险马鞍山市支公司于判决生效后三日内给付向建公司保险赔偿金95600元。案件受理费1161元，由向建公司负担63元，人寿财险马鞍山市支公司负担1098元。

二审中双方当事人均未提供新的证据。

二审查明的事实与一审一致。

综合双方当事人的诉辩意见，归纳本案的争议焦点为一审判决人寿财险马鞍山市支公司给付向建公司保险赔偿金95600元，依据是否充分。

本院认为，向建公司缴纳了保险费，人寿财险马鞍山市支公司出具了保险单，保险合同依法成立，对双方均具有约束力。1.关于人寿财险马鞍山市支公司上诉称向建公司未提供县级以上安全生产责任监督管理部门出具的事故证明，不属于保险责任。本院认为，安全生产责任监督管理部门出具的事故证明作用主要是证明发生的事故证明为安全生产责任事故，向建公司虽未出具该证明，但向建公司在发生事故后即向人寿财险马鞍山市支公司报告出险，并积极配合保险公司出具事故现场照片等材料，上述材料能够证明案涉事故属于安全生产责任事故，且事故发生在保险期间，人寿财险马鞍山市支公司应予赔偿。2.关于人寿财险马鞍山市支公司上诉称即使赔偿也应该按照保险条款约定的伤残等级对应赔偿比例与每人伤残赔偿限额乘积予以计算。案涉保险条款中对伤残赔偿数额的计算方法，内容属于法律规定的免除保险人责任条款。向建公司提供的安全生产责任保险单上只有人寿财险马鞍山市支公司盖章，无向建公司盖章或签名，证明人寿财险马鞍山市支公司未对向建公司进行提示和说明，故该条款依法不产生法律效力。3.关于诉讼费用的负担。诉讼费用由败诉方负担，胜诉方自愿承担的除外。部分胜诉、部分败诉的，根据案件的具体情况决定当事人各自负担的诉讼费用数额，一审对诉讼费用的判决，并无不妥。综上，一审依据向建公司在保险责任限额内赔付的数额，判决人寿财险马鞍山市支公司给付向建公司保险赔偿金95600元，并无不当。

综上所述，人寿财险马鞍山市支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费2322元，由中国人寿财产保险股份有限公司马鞍山市中心支公司负担。

本判决为终审判决。

审判长　徐　婕

审判员　汪振兴

审判员　张瑞菊

二〇二〇年六月八日

法官助理葛正英

书记员纪震

附相关法律条文：

第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：

（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；

（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；

（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；

（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。

原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。