华安财产保险股份有限公司马鞍山中心支公司、马鞍山市向建机电安装有限公司人身保险合同纠纷民事二审民事判决书

安徽省马鞍山市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2022）皖05民终1684号 上诉人（原审被告）：华安财产保险股份有限公司马鞍山中心支公司，住所地安徽省马鞍山市花山区湖东路宝龙华庭1栋407、408。 法定代表人：**，该公司总经理。 委托诉讼代理人：***，安徽致臻律师事务所律师。 委托诉讼代理人：***，安徽致臻律师事务所实习律师。 被上诉人（原审原告）：马鞍山市向建机电安装有限公司，住所地安徽省马鞍山市花山区天门大道北段299号2-全部。 法定代表人：**收，该公司执行董事兼总经理。 委托诉讼代理人：**中，***心律师事务所律师。 上诉人华安财产保险股份有限公司马鞍山中心支公司（以下简称华安财保公司）因与被上诉人马鞍山市向建机电安装有限公司（以下简称向建机电公司）人身保险合同纠纷一案，不服安徽省马鞍山市花山区人民法院（2022）皖0503民初2846号民事判决，向本院提出上诉。本院于2022年8月2日受理后，依法组成合议庭进行了书面审理。本案现已审理终结。 华安财保公司上诉请求：1.请求撤销一审判决，依法改判或发回重审；2.判令本案一审、二审诉讼费用由向建机电公司承担。事实与理由：一、一审法院将皖****所[2021]临鉴字第456号司法鉴定意见书作为定案依据，属认定事实错误。1.案涉司法鉴定系被鉴定人***单方委托，华安财保公司在一审过程中已申请重新鉴定，一审法院应当启动重新鉴定程序。2.案涉司法鉴定时机不成熟。***虽于2021年4月22日进行损伤评定，但其后续治疗仍在进行中，并于2021年9月23日予以手术去除左手拇指远节，可见其进行鉴定时机过早，致使其伤残等级加大。3.2021年9月23日，医院对***予以手术去除左手拇指远节。根据《人身保险伤残评定标准》相关规定，***左手损伤应当为十级伤残。二、一审判决违背意思自治原则。根据《建筑工程团体人身意外伤害附加医疗保险合同》关于保险期间届满被保险人治疗仍未结束的相关约定，该约定系华安财保公司与向建机电公司真实意思表示，且没有违反法律、行政法规强制性规定，应当对双方均具有约束力。本案中，保险期间自2020年7月18日起至2020年11月14日止，按照合同约定，2020年11月14日后的医疗费用，应不属于保险责任范围。虽然***是在保险合同期内发生意外伤害，但2020年11月14日后，保险合同所约定的履行期限届满，当事人的权利义务随之终止，而新的保险合同关系又没有成立，华安财保公司与向建机电公司之间就不存在有关保险的权利义务关系。因此，2020年11月14日后产生的10339.19元医疗费用，华安财保公司不应赔付。 向建机电公司辩称，1.华安财保公司的上诉请求没有事实和法律依据，我方申请司法鉴定根据的是人身保险伤残评定标准，适用该标准也是华安财保公司员工提出的，并陪同我方一起去做的司法鉴定。***左拇指近节指骨远端及远节指骨骨折，最后对左手拇指远节指股进行了截肢处理。无论是什么标准，赔偿数额都远超于人身保险赔偿标准。如果以人身损害程度分级，至少是十级伤残。2.关于华安财保公司的第二项上诉请求，我方认为一审判决认定事实清楚，证据充分，适用法律正确，请求二审法院予以维持。 向建机电公司向一审法院起诉请求：华安财保公司给付向建机电公司保险赔偿金277788.33元（其中赔付款252000元）、垫付医疗费25788.33元。 一审法院认定事实：2020年7月17日，向建机电公司因承包安徽长江钢铁股份有限公司厂区内工程，为该工程项目部的工人在华安财保公司投保了建筑工程团体人身伤害意外保险，保险期间自2020年7月18日起至2020年11月14日止，其中意外伤害保险责任，每人保额为50万元，意外伤害医疗责任，每人保额为5万元。关于意外伤害医疗责任的约定为：被保险人因发生意外伤害事故，经治疗地社会医疗保险经办机构指定医院治疗而支付的符合保险单签发地社会医疗保险规定的可报销的医疗费用，保险人扣除被保险人已从其他途径取得的补偿后，在意外伤害医疗保险金额的限额内对一次事故中100元以内（含100元）的医疗、医药费用不承担给付责任，对于一次事故中100元以上部分的医疗、医药费用按80%的比例在保险金额内予以补偿。关于保险责任的约定为：在保险期间内，被保险人在施工现场从事建筑施工或从事与建筑施工相关的工作期间遭受意外伤害导致身故或残疾的，保险人依照下列约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过保险金额。关于残疾保险责任的约定为：在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，且依据本保险合同约定的评定时机，被评定为因该事故造成的本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》中所列残疾情形之一的，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。同时该保险条款约定，与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。2020年10月11日，向建机电公司的职工***在长钢项目工地上搬运管件时不慎绊倒，被管件砸伤左手拇指。后经医院治疗，诊断为开放性指骨骨折。2021年4月22日，安徽**司法鉴定所对***的损伤评定为九级伤残。***受伤治疗发生医药费总额为25778.33元，其中自事故发生之日至2020年11月14日期间发生医疗费15449.14元，2020年11月14日之后发生的医疗费用为10339.19元。 一审法院认为，向建机电公司与华安财保公司签订的保险合同，是双方当事人的真实意思，且不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。投保人依约交纳了保险费，华安财保公司应当在被保险人发生保险事故后支付保险赔偿金。向建机电公司已与被保险人就其人身损害赔偿一次性了结，被保险人已将权利让渡与向建机电公司，向建机电公司享有向华安财保公司请求支付保险赔偿金的权利。现被保险人的损伤程度构成九级，华安财保公司应当根据保险合同的约定支付残疾保险金，根据投保人投保的保额及被保险人的残疾程度，经核算金额为：50万元×20%＝10万元。至于向建机电公司提出按其赔付给被保险人的赔偿金额理赔问题，因双方约定，保险人系根据被保险人的残疾程度对应给付比例乘以保险金额给付保险金，而非按被保险人的残疾程度计算出残疾赔偿金，在保险限额内予以赔偿。现查明，被保险人残疾程度为第九级赔付比例为20%，保额为50万元，根据上述规定，残疾保险金为10万元。因此，向建机电公司主张的理由，没有事实及法律依据，不予支持；关于意外伤害医疗保险赔付问题，虽然，部分医疗费用发生在保险期限之后，但意外伤害的事故发生在保险期限期间，被保险人因此伤害发生的医疗费用，保险人应当予以支付，根据投保人投保的限额及合同约定，经核算金额为：（25778.33元-100元）×80%元＝20542.66元。故对向建机电公司该项主张，予以部分支持。据此，判决：一、华安财产保险股份有限公司马鞍山中心支公司于判决生效后五日内支付马鞍山市向建机电安装有限公司残疾保险金100000元，支付医疗费20542.66元，合计120542.66元；二、驳回马鞍山市向建机电安装有限公司其他诉讼请求。案件受理费5466元，减半收取2733元，向建机电公司负担1547元，华安财保公司负担1186元。 二审中，双方当事人均未提交新的证据。 二审查明事实和对一审证据的认定意见与一审一致。 本院认为，综合双方当事人的诉辩意见，本案二审的争议焦点为：1.案涉司法鉴定书能否作为赔偿依据；2.2020年11月14日之后发生的医疗费用10339.19元，是否属于保险赔偿范围。 关于华安财保公司上诉主张安徽**司法鉴定所司法鉴定意见书不能作为赔偿依据的问题。被保险人***委托鉴定时距离事故发生已超过六个月，前期治疗已结束，符合鉴定条件。安徽**司法鉴定所系具有鉴定资质的鉴定机构，接受委托后，组织具有专业资质的人员，依据相关规定进行鉴定工作，其出具的鉴定意见能够作为本案赔偿依据。华安财保公司主张上述鉴定意见书不能作为赔偿依据，但其未提供证据证明存在鉴定程序违法或鉴定意见与客观事实不符的情形，亦未提供相反证据推翻上述鉴定意见书，故一审法院采纳案涉鉴定意见书作为本案赔偿依据，并无不当。 关于华安财保公司上诉主张对保险期限届满后产生的医疗费不承担责任的问题。《中华人民共和国民法典》第四百九十六条规定：格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。本案中，华安财保公司提供的《华安财产保险股份有限公司建筑工程团体人身意外伤害附加医疗保险合同》第五条第二项约定，“在保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，保险人继续承担上述第一款所列的保险责任，但其门诊治疗最长可至保险期满之日起第15日止，住院治疗最长可至保险期满之日起第90日止。”该条款系格式条款，且是与被保险人具有重大利害关系的条款，华安财保公司未采用“足以引起对方注意”的文字、符号、字体等特别标识对该格式条款进行标明，亦未举证证明在签订合同时已对该条款进行了提示说明，该条款对向建机电公司不发生法律效力。虽然案涉部分医疗费用发生在保险期限之后，但意外伤害的事故发生在保险期限期间，被保险人因此伤害发生的医疗费用，保险人应当予以支付。故对其该项主张，本院不予支持。 综上所述，华安财保公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十七条第一款第一项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费5466元，由华安财产保险股份有限公司马鞍山中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长　*** 审 判 员　徐　婕 审 判 员　蔡　超 二〇二二年八月二十九日 法官助理　吴　婷 书 记 员　*** 附：本案适用的法律条款 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十七条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。