中国人民财产保险股份有限公司苏州市分公司与苏州市元祥基础工程有限公司责任保险合同纠纷二审民事判决书

江苏省苏州市中级人民法院

民 事 判 决 书

（2019）苏05民终11053号

上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司苏州市分公司，住所地苏州高新区运河路8号。

主要负责人：高峰，该公司总经理。

委托诉讼代理人：柯颉辰，上海小城（苏州）律师事务所律师。

被上诉人（原审原告）：苏州市元祥基础工程有限公司，住所地苏州市相城区元和街道万客隆商城1幢25室。

法定代表人：薛瑾，该公司总经理。

委托诉讼代理人：胡宇峰，江苏稼禾律师事务所律师。

上诉人中国人民财产保险股份有限公司苏州市分公司（以下简称人保苏州公司）因与被上诉人苏州市元祥基础工程有限公司（以下简称元祥公司）责任保险合同纠纷一案，不服苏州市虎丘区人民法院（2019）苏0505民初4444号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年11月21日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。

人保苏州公司上诉请求：撤销一审判决,依法改判。事实和理由：1.一审法院认定双方的保险合同中医疗费用的范围有误。保险条款第十条第(三)项“不包括受伤员工安装假肢、假牙、假眼和残疾用具费用”款不属于排除投保人依法享有权利的条款，条款中的约定仅仅是对保险合同中医疗费用范围的释义及明确，不属于免责条款范畴。2.伤残赔偿限额计算有误。本案中，根据《人体损伤程度鉴定标准》，伤者为7级伤残，故伤残赔付限额应当为30万元(100万*0.4)，而并非50万元。结合被上诉人已赔付伤者的金额，上诉人最终应承担的伤残赔偿金额应为30万元。

元祥公司辩称，首先，元祥公司在购买雇主责任险时，双方约定按照新版的2015版保险条款，该保险条款第26条第四项载明，医疗费用包括安装假肢、假牙、假眼和残疾用具的费用。在元祥公司投保并支付了保费后，人保苏州公司提供的保险单所附的却是1999版保险条款，并称仅作参考，如果出险会按照新版条款理赔。事实上，承保前曾要求元祥公司在投保单上签章确认，投保单上用加粗字体载明了所适用的保险条款版本。一审法院曾要求人保苏州公司提供保险单，人保苏州公司没有提供。其次，即使适用1999版保险条款，条款第十条第三款的但书部分属于免责条款，应当认定为未发生效力或者无效。综上，请求驳回人保苏州公司的上诉请求，维持原判。

元祥公司向一审法院起诉请求：1.判令人保苏州公司向元祥公司支付保险赔偿金718000元（其中伤残赔偿金50万元、医疗费用20万元、误工费18000元）；2、判令本案诉讼费用由人保苏州公司承担。

一审法院认定事实如下：2017年2月16日，元祥公司在人保苏州公司投保了雇主责任保险，保险期间自2017年2月17日零时起至2018年2月15日二十四时止，被保险人为元祥公司，被保险人所聘用的员工人数为6人，每人伤亡责任限额为100万元（伤残以100万元为基数，按照伤残比例表进行赔付），每人医疗费用责任限额为20万元，误工费为100元/天，最长赔付180天（3天免赔）。相应的雇主责任保险条款（1999版）第二条约定“三资企业、私营企业、国内股份制公司，国有企业、事业单位、集体企业以及集体或个人承包的各类企业，事业单位、社会团体、机关、学校都可为其所聘用员工（包括正式在册职工、短期工、临时工、季节工和徒工），依照本条款的规定向中国人民保险公司（以下称保险人）投保本保险”；第四条约定“凡被保险人所聘用的员工，于本保险有效期内，在受雇过程中（包括上下班途中），从事与本保险单所载明的被保险人的业务工作而遭受意外或患与业务有关的国家规定的职业性疾病，所致伤、残或死亡，对被保险人根据劳动合同和中华人民共和国法律、法规，须承担的医疗费及经济赔偿责任，保险人依据本保险单的规定，在约定的赔偿限额内予以赔付”；第五条约定“保险人对下列各项不负赔偿责任：（一）……（二）被保险人所聘用员工由于职业性疾病以外的疾病、××、分娩、流产以及因此而施行内外科治疗手术所致的伤残或死亡；（三）由于被保险人所聘用员工自加伤害、自杀、违法行为所致的伤残或死亡；（四）……”；第十条约定“在保险有效期内，发生保险责任范围内的事件，保险人根据被保险人提供的雇员名册，对发生伤、残、亡的雇员按下列标准赔偿：（一）死亡、永久丧失全部/部分工作能力：按保单所附伤残赔偿额度表规定的百分比乘以出险员工的死亡、伤残赔偿限额赔付……（三）医疗费用：保险人赔偿包括挂号费、治疗费、手术费、床位费、检查费(以300元为限)及非自费药费部分。但不包括受伤员工的陪护费、伙食费、营养费、交通费、取暖费、空调费及安装假肢、假牙、假眼和残疾用具费用。除紧急抢救外，受伤员工均应在县级以上医院或政府有关部门或承保公司指定的医院就诊。”保险单后附有雇主责任险赔偿金额表，载明五级伤残按保单规定赔偿最高额度的百分比50%赔偿；本表单中所指伤残级别是参照国家标准GB/T16180-1996职工工伤与职业病致残程度鉴定中之标准制定。

2017年2月21日，人保苏州公司向元祥公司元祥出具批单，载明：经被保险人申请，本公司同意自2017年2月22日零时起，对原保单作如下批改：增加8人，汪昌俊在雇员清单之内。元祥公司按约向人保苏州公司支付了保费。

2017年11月10日，受雇于元祥公司的案外人汪昌俊在工作中受伤，后被送入医院治疗。之后因汪昌俊与元祥公司就赔偿事宜协商未果，汪昌俊向苏州市吴江区人民法院提起诉讼，苏州市吴江区人民法院于2018年5月15日立案受理，后于2018年12月30日作出（2018）苏0509民初5517号民事判决书，认定元祥公司系汪昌俊的雇主，并判决支持了汪昌俊所主张的24784.36元医疗费、1500元住院伙食补助费、4500元营养费、22704元护理费、311400元残疾器具费、41129元误工费、3000元交通费、348976元残疾赔偿金、20000元精神损害抚慰金、3140.6元鉴定费，合计781133.96元。后元祥公司不服该判决，提起上诉，苏州市中级人民法院于2019年6月10日作出（2019）苏05民终3645号民事判决书，认定了苏州市吴江区人民法院查明的案件事实，并判决驳回上诉，维持原判。截至2019年9月25日本案开庭审理之日，元祥公司已向案外人汪昌俊履行完了上述判决所确定的所有付款义务。

受元祥公司委托，江苏稼禾律师事务所于2018年2月5日委托苏州同济司法鉴定所对汪昌俊的伤残程度、误工、营养、护理期及护理人数进行鉴定，苏州同济司法鉴定所于2018年2月23日出具苏同司鉴所[2018］临鉴字第499-1号鉴定意见书，该意见书载明参照GB/T16180-2014《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准，经综合分析后，鉴定意见为：1、被鉴定人汪昌俊因外伤致右下肢损伤行截肢术遗留右下肢膝以下缺如构成职工工伤五级伤残；右侧耻骨上、下支骨折构成职工工伤十级伤残；上述损伤综合评定为职工工伤五级伤残。2、被鉴定人汪昌俊的误工期为自受伤之日起至定残前一日止；护理期为一人护理三个月；营养期为三个月。

2018年6月13日，苏州市吴江区人民法院委托南京医科大学司法鉴定所按照《人体损伤致残程度分级》标准对汪昌俊的伤残程度、误工、营养、护理期限进行重新鉴定。2018年7月23日，南京医科大学司法鉴定所作出了如下鉴定意见：1、汪昌俊右下肢踝关节以上缺失构成七级伤残。2、汪昌俊误工期限自受伤之日起至定残日前一天止，护理期限为180日，营养期为90日。

2019年2月14日，元祥公司委托江苏稼禾律师事务所向人保苏州公司出具《律师函》，要求人保苏州公司承担理赔责任。人保苏州公司于2019年2月15日收到该函。

另查明：2007年5月1日《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2006）实施，该标准中载明：“根据《工伤保险条例》（中华人民共和国国务院第375号令）制定本标准。本标准代替GB/T16180-1996《职工工伤与职业病致残程度鉴定》”；2015年1月1日，《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）实施，该标准中载明：“本标准代替GB/T16180-2006《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》”。

一审庭审中，人保苏州公司辩称：虽然元祥公司提供的苏州同济司法鉴定所的鉴定报告确认的工伤等级为五级，但该鉴定报告参照的标准与本保险合同所依据的标准不同，本保险合同中所参照的伤残级别是指参照国家标准为GB/T16180-1996的《职工工伤与职业病致残程度鉴定》，而该鉴定报告中参照的鉴定标准是GB/T16180-2014。对此，元祥公司则陈述称：保险单附约的第三条所约定的伤残鉴定是参照国家标准GB/T16180-1996，现行的职工工伤与职业病致残等级鉴定标准为GB/T16180-2014，按照新法优于旧法的原则，汪昌俊的工伤伤残等级应当按照GB/T16180-2014的标准来鉴定。

一审法院认为，元祥公司向人保苏州公司投保雇主责任保险，双方已建立保险合同关系，双方均应按照合同约定履行自己的义务。保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。本案中，元祥公司为汪昌俊投保雇主责任险，人保苏州公司亦在批单中将汪昌俊列入雇员名单，且元祥公司已缴纳相应保险费用，故人保苏州公司理应承担相应的保险责任。

关于元祥公司主张的20万元医疗费用的诉请，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的条款无效。案涉保险条款第十条第（三）项“不包括受伤员工安装假肢、假牙、假眼和残疾用具费用”的约定属于排除投保人依法享有权利的条款，保险人未对该条款通过加粗、加黑等方式作出醒目标记，亦未提供证据证明通过其他方式进行了足以引起元祥公司注意的提示和明确说明，故该条款中“不包括受伤员工的陪护费、伙食费、营养费、交通费、取暖费、空调费及安装假肢、假牙、假眼和残疾用具费用”的约定对元祥公司不发生效力，人保苏州公司应对本案汪昌俊因受伤产生的包括医疗费、残疾器具费在内的医疗费用承担赔偿责任。本案中，元祥公司的雇员汪昌俊产生的医疗费和残疾器具费便已达到336184.36元，而元祥公司主张的20万元医疗费用亦未超过保险单约定的20万元医疗费用责任限额，故对元祥公司主张的20万元医疗费用的诉请予以支持。

关于元祥公司主张的50万元伤残赔偿金的诉请，虽然根据保险单及保险条款的约定，结合汪昌俊职工工伤五级伤残的鉴定意见，案涉的雇主责任险在本案中的伤残责任限额为50万元，但是该责任险具有补偿的性质，即保险人对投保人所承担的义务仅限于损失部分的补偿，赔偿金额不能高于实际损失的数额。案外人汪昌俊就案涉事故向元祥公司主张的348976元残疾赔偿金，为鉴定伤残等级而支付的3140.6元鉴定费，以及基于伤残等级而主张的20000元精神损害抚慰金均属于伤残责任的范围，元祥公司就该三笔费用已合计向案外人支付了372116.6元，该笔钱款应由人保苏州公司赔偿，但对元祥公司主张的超出该372116.6元部分的伤残责任限额，不予支持。

关于元祥公司主张的18000元误工费的诉请，保险单对应的保险条款中已明确说明雇主责任险伤残级别是参照国家标准职工工伤与职业病致残程度这一标准，故本案误工期的计算亦应参照以该标准为鉴定依据的苏州同济司法鉴定所苏同司鉴所[2018］临鉴字第499-1号鉴定意见书,该鉴定意见书中载明误工期为为自受伤之日起至定残前一日止，共计105天，保单中亦载明误工费为100元/天，最长赔付180天（3天免赔），故人保苏州公司应向元祥公司赔偿误工费10200元[计算方式（105天-3天）×100元]。

关于人保苏州公司辩称的案涉事故不属于保险责任范围，故其不应当承担赔偿责任的意见，苏州市吴江区人民法院和苏州市中级人民法院在另案中均已认定元祥公司系汪昌俊的雇主，汪昌俊亦是在从事元祥公司的业务工作中遭受意外致残，根据案涉保险单及保险条款的约定，案涉事故属于保险责任范围，故对该项辩称意见不予采纳。

关于人保苏州公司辩称的鉴定意见书中参照的标准与本保险合同所依据的标准不同的意见，案涉的雇主责任保险条款中虽然约定了适用GB/T16180-1996的国家标准，但该标准目前已被《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》（GB/T16180-2014）所代替，故本院认为苏州同济司法鉴定所根据最新的标准出具的鉴定意见书可以作为认定案外人汪昌俊职工工伤伤残等级的依据，元祥公司有权根据该鉴定意见书向人保苏州公司主张保险责任，故对该项辩称意见不予采纳。

综上，依照《中华人民共和国合同法》第八条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条、第十九条、第六十四条、第六十五条之规定，判决：一、人保苏州公司于判决生效之日起十日内向元祥公司支付保险理赔款582316.6元；二、驳回元祥公司的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费10980元，减半收取5490元，由元祥公司负担678元，人保苏州公司负担4812元，并于判决生效之日起十日内直接支付给元祥公司，元祥公司预交的案件受理费不再退还。

二审中，当事人未提交新证据。本院经审理查明的事实与一审法院查明的事实一致，本院予以确认。

本院认为，元祥公司与人保苏州公司之间的保险合同是当事人真实意思表示，合法有效。根据保险合同的约定，元祥公司所聘用的员工，在受雇过程中从事工作而遭受意外或患与业务有关的国家规定的职业性疾病，所致伤、残或死亡，对被保险人根据劳动合同和中华人民共和国法律、法规，元祥公司须承担的医疗费及经济赔偿责任，人保苏州公司应当在约定的赔偿限额内予以赔付。但是保险合同在约定人保苏州公司的赔偿标准时，还约定医疗费中不包括受伤员工的安装假肢和残疾用具等费用。根据相应规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”，因此前述对医疗费用赔偿责任范围的除外约定，应当认定为责任免除条款。因人保苏州公司未能提供证据证明其已对该责任免除条款履行相应的提示和说明义务，故该责任免除条款不发生法律效力。人保苏州公司要求依据该条款，对残疾器具费免除保险人责任，于法无据。一审法院根据被保险人员工的实际医疗费用金额，判决人保苏州公司承担20万元医疗费，并无不当。关于残疾赔偿金，因保险合同约定伤残级别参照国家标准GB/T16180-1996职工工伤与职业病致残程度鉴定之标准，而该标准已被《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》（GB/T16180-2014）所代替，故一审法院认定被保险人员工为五级伤残，并以此确定残疾赔偿金，并无不当。

综上，人保苏州公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费10980元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司苏州市分公司负担。

本判决为终审判决。

审判长　　柏宏忠

审判员　　丁　兵

审判员　　朱婉清

二〇二〇年三月十二日

书记员　　钱　曦