中国太平洋财产保险股份有限公司黔西南中心支公司、某某意外伤害保险合同纠纷二审民事判决书

贵州省黔西南布依族苗族自治州中级人民法院

民事案件判决书

（2021）黔23民终933号

上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司黔西南中心支公司（以下简称“太平洋保险公司”）因与被上诉人陈明秀、兴义市第二建筑安装有限公司（以下简称“兴义市二建公司”）意外伤害保险合同纠纷一案，不服贵州省兴义市人民法院（2020）黔2301民初8275号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。

太平洋保险公司上诉请求：1.撤销原判，重新改判；2.本案上诉费由陈明秀、兴义市二建公司承担。事实和理由：原审认定事实不清，适用法律错误，判决损害太平洋保险公司的合法权益。一、陈明秀不是本保单的被保险人，其与兴义市二建公司无用工关系或合同关系，原审在未查清事实的基础上认定陈明秀属兴义市二建公司的施工人员损害太平洋保险公司的合法权益。陈明秀已在原审中陈述，是其自己直接到案涉工地找活做，因此兴义市二建公司完全不知晓陈明秀的存在，兴义市二建公司的自认及出具的证明材料严重损害太平洋保险公司利益，因本保单上已特别约定，发生事故后，施工单位提供有安全主管部门出具的证明材料，而不是施工单位自己出具证明材料。二、保单上已载明附加短期意外医疗费保险的赔偿标准及免赔100元后，按照80%的比例进行赔付，兴义市二建公司仅投保意外伤害和意外医疗两项保险责任，因陈明秀提交的证据材料有保单正本、条款，足以说明太平洋保险公司已经把保单正本、条款送给兴义市二建公司，太平洋保险公司已尽到说明或者提示义务，原审认定未尽到说明义务与事实不相符合。三、原审适用《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》判决太平洋保险公司全额赔偿错误，陈明秀的损害后果不是太平洋保险公司造成，本案是合同关系，且《中华人民共和国保险法》第九十五条规定了保险公司的业务范围中，意外伤害保险业务范围不包含住院伙食费、护理费、误工费、交通费等项目。只有雇主责任险才可以投保住院伙食费、护理费、误工费、交通费等项目。对此，陈明秀可向兴义市二建公司主张工伤赔偿，本保险与工伤雇主保险是不同的险种，雇主责任险不等于意外伤害保险，不能转嫁到意外伤害保险责任。

陈明秀辩称，陈明秀是本案保险合同的被保险人，有权提起本案诉讼。兴义市二建公司所投险种为建筑工程施工人员团体意外伤害保险（B）对被保险人的范畴约定明确，2020年4月19日，陈明秀经兴义市二建公司承建的兴义市桔山街道办民航永兴一、二组13号地块安置工程工地管理人员的现场招聘下担任杂工，上班受伤后，兴义市二建公司认可该事实并出具了《证明》予以证实。陈明秀系做工受伤的事实清楚，证据充分，陈明秀受伤后产生的医疗费发票及伤残等级司法鉴定意见书在一审已经提交认定，至于住院期间的伙食补助费、误工费、护理费等费用，陈明秀并未在本案中诉请。基于上述，原判决认定事实清楚，适用法律正确，应予以维持。 兴义市二建公司辩称，陈明秀系兴义市二建公司安排在所承建兴义市桔山街道办民航永兴一、二组13号地块房建安置工程做杂工且在上班时受伤，后由兴义市二建公司的工地管理人员黄德斌送医院救治，兴义市二建公司的管理人员当天就打电话向太平洋保险公司报案，太平洋保险公司接案后第二天派工作人员到医院探视过陈明秀。根据《建筑工程团体人身意外伤害保险投保单》约定，陈明秀是本案保险合同的被保险人和受益人，理应获得本案的保险理赔款，基于以上理由，原审认定事实清楚，程序合法，判决公正，应予维持。

陈明秀向一审法院起诉请求：1.判决太平洋保险公司支付陈明秀保险理赔款共计92640.41元；2.本案诉讼费用由太平洋保险公司承担。

一审法院认定事实：2020年3月31日，陈贤贵、陈林、陈利荣等人与兴义市二建公司签订《建设工程施工合同》一份，工程名称为兴义市桔山街道办民航永兴一、二组13号地块，即将桔山街道办事处民航社区永兴一、二组13号地块工程承包给兴义市二建公司进行承建。 2020年4月2日，兴义市二建公司在太平洋保险公司投保不记名30人，险种名称建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（B），意外伤害每人保额60万元，意外医疗每人保额5万元。保险期间为2020年4月3日00:00:00起至2021年3月13日00:00:00止。太平洋保险公司建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（B）条款第二条第一项中约定，被保险人：本保险合同的被保险人分为主被保险人和附带被保险人。除另有约定外，主被保险人为年龄在16周岁（含）至65周岁（含），身体健康的能正常工作或者劳动，与投保人存在雇佣关系，并在投保人的施工现场从事管理和施工的人员。附带被保险人为年龄在16周岁（含）至65周岁（含），事先经投保人允许后到施工现场视察、监督检查工作及办理监理、工程设计事务的人员，但不包含与工程施工无直接关系的人员。 2020年4月19日，陈明秀在兴义市二建公司所承建的兴义市桔山街道办民航永兴一、二组13号地块安置工程工地做工受伤，后被送往黔西南施达骨科医院、兴义施达中医医院进行治疗，共住院16天，中医诊断为骨伤病，西医诊断为右桡骨远端粉碎性骨折，共计支付医疗费16292.41元，出院医嘱：继续石膏固定至术后一月返院复查，根据情况取出钢针。 2020年4月20日，兴义市二建公司出具证明一份，载明兹有我公司承建兴义市建安置工程，2020年4月19日9点半左右，工人陈明秀用手推车搬运材料时，模板落下不慎损伤右手。现场施工管理人员马上将陈明秀送到黔西南州施达骨科医院进行救治，经初步检查为右手粉碎性骨折。 后陈明秀委托兴义市人民医院法医司法鉴定所鉴定，于2020年8月11日作出兴医司法鉴定所[2020]临鉴字第389号法医临床鉴定意见书，鉴定意见：1.陈明秀右腕关节功能丧失25%以上，评定为十级伤残。2.陈明秀后期医疗费约需人民币10000元至15000元。3.陈明秀误工期90-180日、护理期30-60日、营养期60-90日。后陈明秀又于2020年8月18日向兴义市人民医院法医司法鉴定所申请鉴定，兴义市人民医院法医司法鉴定所于2020年8月19日作出兴医司法鉴定所[2020]临鉴字第411号法医临床鉴定意见书，鉴定意见：陈明秀右桡骨远端粉碎性骨折累及关节面，致右腕关节功能部分丧失，评定为十级伤残。陈明秀支付鉴定费1300元。后由于陈明秀与太平洋保险公司就赔偿事宜未达成一致意见，故陈明秀于2020年8月26日提起诉讼。在庭审过程中兴义市二建公司自认陈明秀系在其工地做工受伤。

一审法院认为，公民的生命权、健康权、身体权受法律保护。对于陈明秀与兴义市二建公司的关系认定问题，兴义市二建公司已于2020年4月20日出具证明载明陈明秀系其公司工人，在庭审中亦认可陈明秀系其所承建工程的现场施工人员，在其承包的工地做工时受伤，故陈明秀按照兴义市二建公司的要求提供劳务，兴义市二建公司按约定支付报酬，双方之间形成雇佣关系。并且根据太平洋保险公司建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（B）条款第二条第一项中约定，被保险人：本保险合同的被保险人分为主被保险人和附带被保险人。除另有约定外，主被保险人为年龄在16周岁（含）至65周岁（含），身体健康的能正常工作或者劳动，与投保人存在雇佣关系，并在投保人的施工现场从事管理和施工的人员。附带被保险人为年龄在16周岁（含）至65周岁（含），事先经投保人允许后到施工现场视察、监督检查工作及办理监理、工程设计事务的人员，但不包含与工程施工无直接关系的人员。故陈明秀属于被保险人的范畴，因此，对于太平洋保险公司辩称兴义市二建公司与陈明秀之间并未签订劳动合同，未向法院举证证明陈明秀系兴义市二建公司的员工，未提交临时雇佣关系的证明，因而陈明秀与兴义市二建公司之间不存在雇佣关系的辩解，其举证依据不足，不予采纳。依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十一条规定雇员在从事雇佣活动中遭受人身损害，雇主应当承担赔偿责任。因此，陈明秀在兴义市二建公司所承建的工地用手推车搬运建筑材料模板的时候，右手被推车上落下的模板打伤，兴义市二建公司应当承担赔偿责任。又因为兴义市二建公司在太平洋保险公司处投保不记名30人保险，险种名称建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（B）条款，意外伤害每人保额60万元，意外医疗每人保额5万元。保险期间为2020年4月3日00:00:00起至2021年3月13日00:00:00止。事故发生在保险责任期间内，故太平洋保险公司应当在其承保范围内承担赔偿责任。 对于太平洋保险公司提出的医疗费的赔偿依据为每人每次事故扣除100元按80%进行赔付，伤残部分按照保险额60万的10%来计算，陈明秀诉请的后期治疗费、鉴定费等不在合同约定的范围的辩称，虽然在该保险单上载明免赔：附加短期意外伤害医疗保险意外医疗每人每次事故扣除100元免赔额后按80%比例给付。但是，依照《中华人民共和国保险法》第十七条的规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”以及《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付待免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”第十三条：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。”本案中，太平洋保险公司未能举证证明其已向兴义市二建公司就免除其责任的条款完成了明示说明义务，也未提供证据证明在保险单上作出足以引起投保人注意的提示或说明，故保险单上免除保险人责任的条款不产生效力。太平洋保险公司应当按照保单中约定的投保险种在保险金额范围内承担赔付责任，即意外伤害每人保额60万元，意外医疗每人保额5万元。依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三十五条的规定“上一年度是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度”，本案于2020年10月15日公开开庭进行了审理，故本案应该适用2019年度的赔偿标准。 1、陈明秀主张医疗费16292.41元，其主张金额与审理核实金额一致，予以支持；2、陈明秀主张残疾赔偿金60000元，其自愿主张60000元，并未超过法律的规定，予以确认，视为其对自身权利的放弃；3、陈明秀主张后续治疗费：15000元，经兴义市人民医院法医司法鉴定所鉴定陈明秀后期医疗费约需人民币10000元至15000元，酌情支持12000元；4、陈明秀主张法医鉴定费1300元，陈明秀主张金额与核实金额一致，予以支持；5、陈明秀主张照相及复印件48元，该费用不在法律规定的赔偿范围内，不予支持。以上共计89592.41元，因兴义市二建公司已向太平洋保险公司购买不记名30人建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险，故太平洋保险公司应当在其承保范围内承担赔偿陈明秀的责任。依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十一条、第十七条、第十九条、第二十五条、第三十五条，《中华人民共和国保险法》第十七条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条、第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条、第六十四条，《最高人民法院关于适用中华人民共和国民事诉讼法的解释》第九十条的规定，判决：一、限中国太平洋保险股份有限公司黔西南中心支公司在本判决生效后十日内向陈明秀支付89592.41元；二、驳回陈明秀的其余诉讼请求。案件受理费2116元，减半收取1058元，由陈明秀承担58元，中国太平洋保险股份有限公司黔西南中心支公司承担1000元（中国太平洋保险股份有限公司黔西南中心支公司直接给付陈明秀）。 本院二审中，双方当事人均未提交新证据。

本院认为，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条“第二审人民法院应当对上诉请求的有关事实和适用法律进行审查。”的规定，当事人没有提出请求的，不予审理，故本院仅就上诉理由进行审查。综合双方当事人的诉辩请求及理由，归纳本案二审争议焦点为：1.陈明秀与兴义市二建公司是否存在雇佣关系的问题；2.本案意外伤害医疗的赔付认定问题。 关于争议焦点一。依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。兴义市二建公司与太平洋保险公司订立的建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险合同及附加短期意外伤害医疗保险合同,系双方的真实意思表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，保险合同合法有效，合同双方应按约定履行义务，遂本案重点围绕合同约定的权利义务进行审查。根据太平洋保险公司建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（B）条款第二条第一项中约定，被保险人：“本保险合同的被保险人分为主被保险人和附带被保险人。除另有约定外，主被保险人为年龄在16周岁（含）至65周岁（含），身体健康的能正常工作或者劳动，与投保人存在雇佣关系，并在投保人的施工现场从事管理和施工的人员。附带被保险人为年龄在16周岁（含）至65周岁（含），事先经投保人允许后到施工现场视察、监督检查工作及办理监理、工程设计事务的人员，但不包含与工程施工无直接关系的人员。”本案兴义市二建公司出具《证明》载明陈明秀系其公司工人，在庭审中亦认可陈明秀系其所承建案涉工程的现场施工人员，同时亦在其所投保的建筑工程做工时受伤，故陈明秀按照兴义市二建公司的要求提供劳务，兴义市二建公司按约定支付报酬，双方之间形成雇佣关系。因此陈明秀属于太平洋保险公司建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（B）条款被保险人之一，其在兴义市二建公司所投保的工程施工中受伤,且其受伤时亦在本案保险合同的保险期限内，故其有权向太平洋保险公司主张权利，系本案适格的主体，太平洋保险公司具有按保险条款约定向被保险人,即陈明秀支付建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险金和意外伤害医疗保险金的义务。对于太平洋保险公司上诉所提兴义市二建公司与陈明秀之间无雇佣关系和劳动合同关系的上诉理由，与本案审理查明事实相悖，本院不予采纳。 关于争议焦点二。本案兴义市二建公司所投保险种名称为建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（B款）及附加短期意外伤害医疗保险（2016版），保障为意外伤害和意外医疗，所投险种条款明确记载了保险责任范围，其中，附加意外医疗保险责任为符合约定条件下的医疗费用赔付，附加意外伤害医疗保险（2016版）第五条对保险责任约定为：“一、保险人对于每次事故的医疗费用，在扣除100元免赔额后按80%的给付比例、或按保险单约定的免赔额及给付比例，在保险金额内给付意外伤害医疗保险金…”,此条是在保险合同中对保险责任的约定，在该合同第六条才是对免责事项作出的约定。对于保险合同来说，首先应确定保险责任，在保险责任范围内，保险人不承担赔偿责任部分方为责任免除约定。对保险责任的约定保险人无需按免责条款尽到提示说明义务。因此，本案应按保险责任约定计算陈明秀所产生的医疗费，根据保险合同约定应计算为12953.9元[（16292.41元-100元）×80%]； 关于太平洋保险公司所提不应赔偿住院伙食费、护理费、误工费、交通费等项目，经审查，陈明秀并未对前述费用进行主张，原审判决亦未提及前述费用，因此，对其该项主张，本院不作处理。另，对原审支持的其余费用，各方当事人均未就该费用是否应予支付及应支付多少数额提起上诉，本院在此不作处理。 综上，原审认定事实正确，但适用法律错误，太平洋保险公司的上诉理由部分成立，对其成立部分，予以支持，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项规定，判决如下：

本院对一审查明的基本事实予以确认。

一、撤销贵州省兴义市人民法院（2020）黔2301民初8275号民事判决； 二、限中国太平洋保险股份有限公司黔西南中心支公司在本判决生效后十日内向陈明秀支付86253.9元； 三、驳回中国太平洋保险股份有限公司黔西南中心支公司的其余上诉请求； 四、驳回陈明秀一审其余诉讼请求。 “如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费2116元，减半收取1058元，由陈明秀承担158元，由中国太平洋保险股份有限公司黔西南中心支公司承担900元；二审案件受理费2116元，由陈明秀承担296元，由中国太平洋保险股份有限公司黔西南中心支公司承担1820元。 本判决为终审判决。

审 判 长　陆金凤 审 判 员　付　君 审 判 员　简　坤

法官助理　秦　菊 书 记 员　李红兰