661保险纠纷二审民事判决书

江苏省扬州市中级人民法院

民 事 判 决 书

(2020)苏10民终661号

上诉人（原审被告）：长安责任保险股份有限公司扬州市中心支公司，住所地扬州市广陵区文昌中路6号（华泰首席国际大厦）-315、316。

负责人：周祥，该公司总经理。

委托诉讼代理人：杨峻鹏，江苏擎天柱律师事务所律师。

委托诉讼代理人：陈林，江苏擎天柱律师事务所律师。

被上诉人（原审原告）：宝应金源建设工程有限公司，住所地宝应县经济开发区泰山东路86号。

法定代表人：郭小军，该公司总经理。

委托诉讼代理人：周兆云，江苏淮左律师事务所律师。

上诉人长安责任保险股份有限公司扬州市中心支公司（以下简称长安保险公司）因与被上诉人宝应金源建设工程有限公司（以下简称金源公司）保险合同纠纷一案，不服江苏省宝应县人民法院（2019）苏1023民初6129号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年3月4日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。

长安保险公司上诉请求：1.撤销一审判决，发回重审或依法改判驳回金源公司诉讼请求；2.一、二审诉讼费由金源公司承担。事实与理由：一、金源公司原告主体不适格。金源公司投保的险种为《长安建筑工程施工人员团体意外伤害保险》，该险种条款中明确约定被保险人应为与金源公司建立劳动关系的人员，受益人应为被保险人或者被保险人的法定继承人。本案中金源公司作为投保人不符合理赔款主体资格。二、死者陈某并非适格被保险人。本案中金源公司并未能够提供任何证据证明死者陈某系其员工，故死者非适格被保险人，相反根据（宝）应急罚【2019】SG05号《行政处罚决定书》中认定死者陈某并非与金源公形成劳动关系的人员，而是与第三人扬州银河门窗有限公司形成劳动关系，长安保险公司无须承担保险责任。三、即使陈某死亡事故属于保险合同约定保险责任范畴，长安保险公司也可以依据免责条款免于承担理赔责任。1．根据金源公司提供的（宝）应急罚【2019】SG05号《行政处罚决定书》，该处罚决定书明确了该事故系扬州银河门窗有限公司在施工过程中违反了安全操作规范，使用无有效操作资质人员进行相关作业所造成的事故，根据双方合同约定条款中责任免除条款第六条原因除外第一款第十二项的约定，长安保险公司可以免除承担保险责任。2．长安保险公司提供的证据能够证明已就案涉保险条款向金源公司尽到了明确说明义务，金源公司在原审过程中作出不实陈述，向法院提供先后矛盾且不符合实际情况的证据以致一审作出的判决不当。

金源公司辩称，一、死者陈某是适格被保险人。建筑领域分包非常普遍，雇用他人担任事故人员更是常态，在投保被保险人不记名的建筑工程团体意外险时，出于分摊损失、经济补偿的基本目的，施工总承包企业把自行组织施工工程的人员和对外分包单项工程的施工人员统一纳入被保险人，符合情理。建筑业人员变动频繁，在投保时被保险人因客观无法确定，只有在发生理赔时，提供客观条件加以区分。二、金源公司具有诉讼主体资格。根据双方保险合同的约定，没有指定受益人的，被保险人死亡后，保险金将作为被保险人的遗产，由保险人依据继承法的规定履行保险金给付义务，即长安保险公司应向郑乃妹、陈龙、陈凤给付保险金。事故发生后，金源公司已和死者家属达成调解书并足额支付理赔款，且双方约定保险理赔款归金源公司所有，此约定符合法律规定。三、长安保险公司主张免责，没有事实和法律依据。本案中的事故系安全事故，属于保险合同约定的意外身故保险责任，案涉事故的发生系因第三人原因所致，金源公司有权主张理赔。

金源公司向一审法院提出诉讼请求：1.判令长安保险公司支付保险理赔款500000元；2.本案的诉讼费用由长安保险公司承担。

一审法院认定的事实：2017年8月11日，金源公司作为投保人在长安保险公司处投保了团体保险（建工意外），约定该险种的计费方式为工程造价，被保险人人数为1730人；工程名称：金源华府3号、5号、6号、7号、8号、9号、10号、11号、15号、16号、19号、20号楼及地库、配电房等；工程地址：宝应经济开发区，人民路北侧，金湾路西侧；工程造价：346851200元；建筑工程施工人员团体意外伤害保险意外身故、伤残保险金额为每人500000元，保险期间自2017年8月12日0时起至2019年4月3日24时止。特别约定：本保单只承保被保险人在本保单约定的施工现场发生的意外事故，如被保险人实际工作地点与本保单载明的施工现场地址不一致的，保险人不承担保险责任；申请意外身故，须提供当地安监部门的事故证明，否则保险人不承担保险责任。

保险条款还约定，被保险人应为年满16周岁至65周岁、身体健康、能够正常工作或正常生活的自然人。被保险人身故，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务。

2018年12月26日，陈某在金源公司施工的宝应县金源华府工地11号楼7楼发生意外伤害，经抢救无效死亡。该起事故经宝应县应急管理局调查认定为一般生产安全责任事故。宝应县应急管理局于2019年3月21日作出（宝）应急罚【2019】SG05号行政处罚决定书，对扬州银河门窗有限公司罚款200000元，认定扬州银河门窗有限公司安排未持有特种作业操作证（高处作业）的陈某从事高空安装作业，对本起事故的发生负有责任；同日作出（宝）应急罚【2019】SG06号行政处罚决定书，对扬州银河门窗有限公司的法定代表人于涛罚款9000元，认定于涛作为扬州银河门窗有限公司的法定代表人，事故发生前未组织安装工人的安全教育培训，工人缺乏一定的安全作业技能，对本起事故的发生负有一定责任。

另查明，郑乃妹系陈某之妻，死者与郑乃妹育有一子一女，分别是陈龙、陈凤。后郑乃妹、陈龙、陈凤与金源公司签订人民调解协议书，约定金源公司一次性支付丧葬费、死亡赔偿金、被抚养人生活费、抚慰金等计1361800元；金源公司的保险金理赔与陈某近亲属无关，保险理赔款归金源公司所有。

一审法院认为，金源公司、长安保险公司之间签订保险合同合法有效，双方应按保险合同的约定履行各自应负的义务。

对于长安保险公司辩称的死者陈某并非适格被保险人的意见，一审法院认为，一、现行建筑领域分包非常普通，雇佣他人担任施工人员更是常态，在投保被保险人不记名的建筑工程团体意外险时，出于分摊损失、经济补偿的投保基本目的，施工总承包企业把自行组织施工工程的施工人员和对外分包单项工程的施工人员一体纳入被保险人范围是合乎情理之举。金源公司确定的被保险人为1730人，即以此人员总数为限，涵盖了所承包工程所有的施工人员，包括投保后被分包的单项工程的施工人员。二、前述建筑业态对建筑工程团体意外伤害保险的影响是显而易见的，在投保时，被保险人因客观原因无法确定，或者承保后频繁变动，只有在产生保险理赔申请时通过客观条件加以区分，保险公司因此被准许营销该保险可以不记名被保险人。鉴此，建筑工程团体意外伤害保险是长安保险公司营销的团体保险常规品种，理当知悉前述建筑业态，理当知悉金源公司的投保目的，理当诚信、规范地营销该种不记名被保险人的保险。但长安保险公司在承保时，没有在双方签名的投保名单上加以明确的约定。因此，根据双方订立保险合同的目的，一审法院认为死者陈某为涉案保险的被保险人之一。

对于长安保险公司辩称的金源公司主体不适格的意见，一审法院认为，根据双方保险合同的约定，没有指定受益人的，被保险人死亡后，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依据继承法的规定履行保险金的义务，即长安保险公司应向郑乃妹、陈龙、陈凤给付保险金。但事故发生后，金源公司已于郑乃妹、陈龙、陈凤达成调解协议，双方约定保险理赔款归金源公司所有，故金源公司有权主张案涉保险赔偿责任。且长安保险公司提交的保险条款第六条并无第十二项的约定，长安保险公司也未就已尽到免责条款说明义务提供证据证明。

对于长安保险公司辩称的其不承担保险责任的意见，一审法院认为，本案所涉事故为生产安全责任事故，属于保险条款中约定的意外身故保险责任，案涉保险事故的发生系由第三人原因导致，且原、长安保险公司双方签订的保险条款第六条并无第十二项的约定，长安保险公司也未就尽到免责条款说明义务，被保险人有权向长安保险公司主张保险理赔款。综上所述，死者陈某在保险合同约定的时间内，约定的地点，发生事故，金源公司有权依据规定要求长安保险公司进行理赔，故对金源公司要求长安保险公司给付理赔款500000元的诉求，一审法院予以支持。一审法院依照《中华人民共和国保险法》第十四条，第十七条，第二十四条，《中华人民共和国合同法》第六十条规定，遂判决：长安保险公司于判决发生法律效力之日起十日内支付金源公司理赔款500000元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费8800元，减半收取4400元，由长安保险公司负担。

经审理查明，一审法院查明的事实除“保险条款还约定，被保险人应为年满16周岁至65周岁、身体健康、能够正常工作或正常生活的自然人”外基本属实，本院予以确认。

另查明，金源公司一审中提供的团体保险单（建工意外）中载明，本保险合同使用条款《长安建筑工程施工人员团体意外伤害保险条款（2014版）》（以下简称《建工意外险条款》），《长安附加建筑工程施工人员团体意外伤害医疗保险（2010版）》，实际后附保险条款为《长安团体意外伤害保险条款（2014版）》（以下简称《团体意外险条款》）、《长安附加建筑工程施工人员团体意外伤害医疗保险（2010版）》，保单及后附条款上加盖有长安保险公司骑缝章。

《团体意外险条款》第二条约定“被保险人应为年满16周岁至65周岁、身体健康、能够正常工作或正常生活的自然人”；而《建工意外险条款》第二条约定“保险人应为年满16周岁至65周岁、身体健康、能够正常工作或正常生活以及在保险合同约定的建筑工程施工现场内从事管理、技术指导、工程作业以及配套工作的，并且与施工企业建立劳动关系的人员。”第六条责任免除情形包含“（十二）投保人、被保险人违反安全操作规范，或者被保险人无有效操作资质。”

还查明，2017年8月2日，金源公司与宝应金源置业有限公司签订《建设工程施工合同》一份，工程名称：金源华府3号、5号、6号、7号、8号、9号、10号、11号、15号、16号、19号、20号楼及地库、配电房、物管、门市商住楼工程，计划开工时间2017年7月26日，计划竣工日期2018年9月26日，工程造价：346851200元。金源公司系上述工程总承包。

本案二审的争议焦点为:1.金源公司是否具有诉讼主体资格；陈某是否是适格的被保险人；2.其发生死亡事故是否属于案涉保险免责情形。

本院认为，对于争议焦点一，金源公司原告主体适格，案涉事故属于保险责任范畴，金源公司有权提起本案诉讼。理由为：

1.从金源公司提供的保单、保险条款原件可以判断，长安保险公司随保单所交付的保险条款错误，与保单中列明使用的条款不符，但结合双方都认可投保险种为建设工程团体意外险且有相应生效判决印证，仍应依据保单所列明的《建工意外险条款》作为保险合同文本确认金源公司、长安保险公司各自权利义务，但具体争议的投保范围、免责事项需结合本案事实进行认定。

2.《建设工程安全生产管理条例》第三十八条规定，“施工单位应当为施工现场从事危险作业的人员办理意外伤害保险。”金源公司作为案涉工程总承包人，对在施工现场作业人员均具有法定的保险利益。

3.长安保险公司实际交付的《团体意外险条款》与《建工意外险条款》对于被保险人范畴的约定不相一致，《建工意外险条款》中对被保险人限缩为“与施工企业建立劳动关系的人员”。本案中，陈某在工程现场施工作业发生事故，长安保险公司、金源公司对于其是否属于适格被保险人产生争议，长安保险公司以其与投保人不存在劳动关系为由拒绝理赔。对此，本院认为鉴于长安保险公司错误交付保险条款，且错误保险条款上并无“建立劳动关系”的要求，结合金源公司对于陈某亦具有法定投保义务及保险利益，无法苛求其清晰了解正确的《建工意外险条款》将被保险人范围限制为“建立劳动关系”，即仍应认定陈某属于适格被保险人。

4.金源公司已与陈某法定继承人达成一致意见即保险理赔款归金源公司所有，金源公司有权主张案涉保险赔偿责任。

对于争议焦点二，长安保险公司未尽到提示说明义务，无法就案涉保险事故免于赔偿。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条第二款规定：“保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务”。第十三条第一款规定：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。”鉴于本案存在错误交付保险条款的事实，无法认定长安保险公司对正确保险条款的免责事项尽到提示说明义务。长安保险公司主张金源公司提供的证据前后不一系不实陈述，本院经审核认为，金源公司所提交的保单、保险条款系原件且加盖有长安保险公司骑缝章，该份材料证据真实性依法予以采信，不存在长安保险公司所称问题，反而可据此确认系长安保险公司错误交付保险条款和未尽提示说明义务，长安保险公司不能免责。

综上所述，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，上诉人长安保险公司的上诉请求不能成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项之规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费8800元，由上诉人长安保险公司负担。

本判决为终审判决。

审 判 长　苏岐华

审 判 员　韩　凯

审 判 员　袁海兰

二〇二〇年四月二十二日

法官助理　沈佩仪

书 记 员　秦　天