某某与启东市社会保险事业管理处行政给付一审行政判决书

江苏省南通经济技术开发区人民法院

行 政 判 决 书

（2020）苏0691行初414号

原告***，男，1969年1月6日生，××族，住启东市。

委托代理人张伟，启东市公平法律服务所法律工作者。

被告启东市社会保险事业管理处，住所地启东市汇龙镇公园南路**。

法定代表人陆某某，职务主任。

委托代理人蔡某某，启东市社会保险事业管理处工作人员。

第三人江苏银洲建设集团有限公司，住，住所地启东市金融中心****/div>

法定代表人沈某，职务董事长。

委托代理人陈涛涛，江苏禾东律师事务所律师。

原告***诉被告启东市社会保险事业管理处（以下简称启东社保处）及第三人江苏银洲建设集团有限公司（以下简称银洲建设公司）社会保险行政给付一案，本院于2020年5月19日立案后，于5月20日向被告邮寄送达了起诉状副本、应诉通知书及举证通知书等，向第三人银洲建设公司送达了起诉状副本及参加诉讼、举证通知书。被告于5月28日向本院提供了答辩状及证据材料。本院依法组成合议庭，于2020年8月11日公开开庭审理了本案。原告***的委托代理人张伟，被告启东社保处主任陆某某及委托代理人蔡某某，第三人银洲建设公司委托代理人陈涛涛到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告***诉称，2018年11月14日，原告在第三人银洲建设公司承建的金融中心4号楼工地搭设架子时不慎从高处坠落受伤。2019年9月4日原告该事故伤害被认定为工伤，2019年10月15日原告经鉴定为2级伤残。2019年11月12日原告到被告处报支医疗费时，被剔除医疗费50559.95元及抢救用白蛋白费用10102元、对救护车交通费2499元没有列入报支不合理。同时，被告分别以3732元/月及3732元/月*85%为相应基数计发原告伤残补助金及伤残津贴明显缺乏事实依据，应分别以6600元/月及6600元/月*85%为相应计发基数。此外，被告以上年度统筹地区职工月平均工资6220元的40%即2488元计发护理费也存在错误，应以年平均工资79741元的40%，即2660元/月为计发基数。综上，原告诉至法院请求：1.判令被告报支已剔除的医疗费50559.95元、抢救用白蛋白费用10102元及救护车交通费2499元；2.判令被告以原告本人工资6600元/月的标准核发其二级工伤伤残补助金165000元；3.判令被告以5610元/月（本人工资6600元/月*85%）计发二级伤残津贴；4.判令被告按2660元/月（统筹地区上年度职工平均工资79741元/年的40%）核发护理费。

原告***向本院提交了以下证据：1.启东市公平法律服务所关于原告工资标准的说明以及陆惠涛、陈建新出具的证明，证明原告未按9000元/月的工资标准主张待遇，而是按每月工资6600元主张；2.上海市急救医疗专用收据2张、启东江海急救站收据4张、启东市人民医院救护车费收费票据（共计2499元）及上海长征医院关于购买白蛋白的处方及购买白蛋白的票据2张（2760元+4600元），证明未报支相关费用；3.原告的身份证及第三人的工商登记，证明双方的资格适格；4.原告的劳动能力鉴定结论书及认定工伤决定书，证明原告的伤残程度是二级伤残和工伤的事实。

被告启东社保处辩称，被告作出核定原告工伤保险待遇的具体行政行为事实清楚、证据确实充分、程序合法。银洲建设公司承建银洲·金融中心3#、4#、7#、8#人防工程，10#-13#、15#-18#、东区地下车库、东区人防工程项目建设按照项目参保第一档费率缴费参加工伤保险。2018年11月14日***在该工程项目发生工伤事故，按规定进行了工伤认定申请及伤残鉴定。原告的一次性伤残补助金和伤残津贴应分别以《工伤保险条例》第三十五条第一、二项以及《市政府关于印发的通知》(通政规〔2015〕3号)第二十五条的规定为依据，即工程项目按照第一档费率缴费的，工伤保险经办机构以本地统计部门公布的工伤发生时上年度职工平均工资的60%为基数计算项目参保工伤职工工伤保险待遇。护理费应依据《工伤保险条例》第三十四条第二款规定，对于生活大部分不能自理的工伤职工，按统筹地区上年度职工月平均工资的40%核定护理费。另外，关于医疗费、交通费等问题。原告工伤申报医疗费用为214781.18元，剔除工伤保险不可报支及限额费用50559.95元，合计支付工伤医疗待遇164221.23元，除床位费、体内置放材料外的剔除费用因不符合《工伤保险条例》目录标准，故不予支付；原告诉求的抢救用白蛋白费用在住院费用明细中无相关记录可查，如在非定点医疗机构及零售药店发生的医疗费用工伤保险基金不予支付；关于原告诉求的救护车费用，根据工伤保险医疗目录标准救护车费用不予支付，因伤情需要使用救护车前往统筹区外的，经报工伤保险经办机构同意后按实报支；原告住院期间伙食费已按30元/天标准给予补助，住院费用明细中的伙食费不再重复报支；2018年11月14日至2018年11月18日期间原告在上海长征医院住院期间使用体内置放材料，而调整8万元限额的起始时间为2019年1月1日，故本次体内置放材料的限额为4万元，超出部分纳入丙1类不予支付。综上，被告支付原告工伤待遇所依据的事实清楚，证据确实充分，适用法律正确，程序合法，请求依法驳回原告诉求。

被告启东社保处向本院提供了以下证据及依据：

一、证据：1.《启东市职工工伤保险待遇审批表》，证明一次性伤残补助金、伤残津贴、生活护理费审批发放情况；2.《启东市工伤保险就医费用审批表》，证明申报医疗费用报支情况及住院期间伙食费已按标准支付；3.《启东市工伤保险医疗费用审核单》，证明医疗费用审核明细；4.启东市人力资源和社会保障局出具的证明，证明启东市社保处为启东市工伤保险待遇法定经办机构；5.《参保单位工程项目登记卡片》、《2018年项目浮动》，证明案涉工程项目按照项目参保第一档费率缴费；6.《关于调整2018年度工伤保险有关待遇的通知》(通人社规〔2018〕34号)，证明2017年度南通市从业人员年平均工资为74640元；7.《关于印发的通知》(通人社规〔2012〕23号)及《关于增加部分工伤保险诊疗目录范围》(通人社规〔2017〕4号)，证明2017年5月1日起体内植入性医疗材料的最高支付限额为4万元，工伤保险基金参照此限额以不超过4万元的标准按实全额报支，45元/日的床位费标准依据；8.《调整部分诊疗项目的通知》(通人社规〔2018〕30号)，证明2019年1月1日起特殊医用材料(含体内置换)一个年度内的最高支付限额调整提高至8万元；9.南通市人力资源和社会保障局管理系统导出的“诊疗项目信息维护”目录，证明工伤医疗待遇剔除医疗费用依据。

二、依据：《工伤保险条例》第三十条、第三十四条、第三十五条，《市政府关于印发的通知》（通政规〔2015〕3号）第十条、第二十五条、第二十七条。

第三人银洲建设公司述称，首先，案涉工程项目已投保综合险（包含工伤保险）。原告系农民工，在发生工伤事故后其主张的工伤待遇应当由被告承担。其次，对于工伤保险之外可能存在的报销不足部分，在原告就工伤待遇起诉第三人的诉讼中已经达成了调解协议，一并予以了处理。经双方协商一致，第三人对可能存在的未报支部分贴补了原告2万多元。对前期已经支付的一部分医疗费也已支付原告方。双方约定第三人与原告之间的权利义务关系已全部结清。故本案中其不存在再向原告方支付费用的问题。

第三人银洲建设公司向本院提供了启劳人仲案字〔2020〕第131号仲裁调解书，证明银洲建设公司与原告方之间有关工伤待遇的纠纷已经一次性解决，对其可能存在的医药费报销不足的部分也贴补了相应的医疗费。

经审理查明，第三人银洲建设公司承建银洲·金融中心3#、4#、7#、8#人防工程，10#-13#、15#-18#、东区地下车库、东区人防工程项目建设按照项目参保第一档费率缴费参加工伤保险。2018年11月14日6时30分许，***在银洲建设公司承建的上述项目工地4号楼搭设架子时跌落受伤，后被送至往启东市人民医院、上海长征医院及上海开元骨科医院进行医治，经诊断为：颈椎骨折伴截瘫。2019年9月4日，***所受该事故伤害被启东市人力资源和社会保障局认定为工伤。2019年10月15日，南通市劳动能力鉴定委员会作出劳动能力鉴定结论书，鉴定***为贰级伤残、大部分护理依赖。嗣后原告***向被告启东社保处申请工伤保险待遇。2019年11月12日，被告启东社保处对医疗费用及住院伙食补助金作出审核意见：申报医疗费用总额为214781.18元，经研究剔除50559.95元，支付医疗费用164221.23元，另住院伙食补助金为2565元，合计支付166786.23元。同时，对于***提交的有关抢救用白蛋白票据，因被告认为该项目不在报支范围，故当场将该票据退还原告***。2020年2月24日，被告启东社保处核定***一次性伤残补助金93300元（3732元/月*25个月）、伤残津贴3172.2元/月（3732元/月*0.85，享受时间自2019年11月始）、生活护理费2488元/月（6220元/月*0.4，享受时间自2019年11月始）。2020年4月15日，原告***向启东市劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁，要求第三人银洲建设公司支付社会保险待遇。2020年4月15日经启东市劳动人事争议仲裁委员会主持调解，原告***与第三人银洲建设公司达成调解协议：一、银洲建设公司在已支付***部分医疗费、停工留薪期工资、交通费、伙食补助费、住院期间护理费人民币123000元的基础上，再支付***因社会保险管理基金中心未报支的医疗费20000元，于2020年4月16日前履行；二、***已经向社会保险管理基金中心报支的医疗费、一次性伤残补助金归***所有，生活护理费、伤残津贴由***依法领取并享受；三、银洲建设公司以伤残津贴为基数为***缴纳社会保险至其达到法定退休年龄，双方之间关于***各项工伤待遇（除工伤保险基金支付的各项工伤保险待遇外）的所有债权债务至此全部结清，今后不再纠葛。

另查明，一、原告***医疗费用共计214781.18元。原告***在2018年11月14日至2018年11月18日住院期间使用了特殊医用材料（含体内置换）费用为79728.72元（11000+59436.2+9393.52）；在2018年11月18日至2018年12月30日期间床位费为2241元（41.5*54元/天）。被告启东社保处剔除的医疗费为50559.95元，具体构成为：1.输液瓶盖贴膜1.9元（丙1类）、2.巾单39.2元（丙4类）、3.陪护床400元（丙4类）、4.血清胱抑素测定185元（丙1类）、5.煎药机煎药59.8元（丙4类）、6.针灸针76.6元（不在目录中）、7.脱氧核糖核酸测序600元（丙2类）、8.生物膜5750元（丙2类）、9.过滤器147元（丙1类）、10.传感器323.4元（丙1类）、11.缝线69.62元（丙1类）、12.超低密度聚乙烯输液器44.1元（丙1类）、13.安普贴42元（不在目录中）、14.温液管路348.39元（不在目录中）、15.伙食费55.5元（丙4类）、16.无明细材料费208元（不在目录中）、17.会诊费60元（丙2类）、18.伙食费828元（丙4类）、19.超标准床位费373.5元〔（54元/天-45元/天）*41.5〕、20.敷料1219.22元（丙类）、21.材料费39728.72元（79728.72元-40000元）。另救护车使用费属于丙4类。二、庭审中原告提供人血白蛋白发票两张合计7360元，开具单位分别为上海康杰大药房有限公司、要速达（上海）药房有限公司。三、2017年度南通市从业人员年平均工资为74640元。

以上事实有各方的当庭陈述、劳动能力鉴定结论书及认定工伤决定书、启劳人仲案字〔2020〕第131号仲裁调解书、启东市职工工伤保险待遇审批表、启东市工伤保险就医费用审批表、启东市工伤保险医疗费用审核单、参保单位工程项目登记卡片、2018年项目浮动等证据在卷佐证。

本院认为，本案的争议焦点为：1.被告剔除的医疗费50559.95元、抢救用白蛋白费用10102元及救护车交通费2499元有无法律和政策依据；2.被告核发原告二级工伤伤残补助金、伤残津贴及护理费的基数是否正确。

关于争议焦点1，原告要求被告支付已剔除的医疗费50559.95元、抢救用白蛋白费用10102元及救护车交通费2499元缺乏法律及政策依据。《工伤保险条例》第三十条规定，治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。《关于印发〈南通市基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准〉的通知》（通人社规〔2012〕23号）规定，丙类诊疗项目、医疗服务设施费用，基本医疗保险不予支付，由参保人员自理；特殊医用材料年度支付超过40000元以上的列入丙1类费用从2013年1月1日执行。《关于增加部分工伤保险诊疗目录范围提高报支标准的通知》（通人社规〔2017〕4号）规定，符合南通市城镇职工基本医疗保险报支范围的诊疗项目除人工器官及体内植入性医用材料外调整为全额报支；人工器官及体内植入性医用材料的目录范围和最高支付限额参照南通市城镇职工基本医疗保险管理规定，工伤保险基金在最高支付限额内按实全额报支；工伤职工在协议医疗机构发生的普通病房床位费以不超过每人每天45元的标准按实计算，其他特殊病床床位费按实结算；自2017年5月1日起发生的上述费用按本通知执行。《关于调整部分诊疗项目的通知》（通人社规〔2018〕30号）规定，自2019年1月1日其将基本医疗保险特殊医用材料（含体内置换）一个年度内的最高支付限额调整提高至8万元，超过8万元以上部分纳入丙1类费用，未联网结算的异地就医费用以费用发生时间按此执行。从上述规定来看，对于工伤保险基金支付范围：发生在2017年5月1日至2018年12月31日期间的特殊医用材料（含体内置换）费用，一个年度内的最高支付限额为40000元；丙类诊疗项目、医疗服务设施费用不予支付；普通病房床位费以不超过每人每天45元的标准按实计算，其他特殊病床床位费按实结算。本案中，被告剔除的50559.95元医疗费目录清单中1-5、7-12、15、17-18、20项的诊疗及住院服务项目均属于丙类，第6、13、14、16项不在工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务目录范围内，均不属于工伤保险报支的范围，故应予以剔除。关于第19项超标准床位费373.5元，因普通病房床位费以不超过每人每天45元的标准按实计算，而在2018年11月18日至2018年12月30日住院期间床位费为2241元（41.5*54元/天），已超过该标准，故对超过标准的床位费373.5元也应予以剔除。关于第21项材料费39728.72元，因原告***在2018年11月14日至2018年11月18日住院期间使用了特殊医用材料（含体内置换）费用为79728.72元，而发生在2017年5月1日至2018年12月31日期间的特殊医用材料（含体内置换）费用一个年度内的最高支付限额为40000元，故对超出限额的39728.72元（79728.72元-40000元）应予以剔除。综上，被告于2019年11月12日审核医疗费时剔除不属于报支范围的医疗费用50559.95元并无不当。关于原告主张的人血白蛋白费用10102元，《南通市工伤保险医疗管理试行办法》(通劳社工〔2009〕7号)第八条第四项规定“零售药店暂不对工伤职工开放”，而原告庭审中提供的发票显示购药单位分别为上海康杰大药房有限公司、要速达（上海）药房有限公司，故该费用不属于工伤保险基金支付的范围。另外，原告主张的救护车交通费2499元，因该项目属于丙类医疗服务设施费用，亦不属于工伤保险基金支付范围。

关于争议焦点2，被告核发原告一次性伤残补助金、伤残津贴及护理费的基数正确。首先，一次性伤残补助金、伤残津贴计发基数的问题。《工伤保险条例》第三十五条规定，从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，其中二级伤残为25个月的本人工资；从工伤保险基金按月支付伤残津贴，其中二级伤残为本人工资的85%。《南通市工伤保险暂行办法》第二十五条规定，工程项目按照第一档费率缴费的，工伤保险经办机构以本地统计部门公布的工伤发生时上年度职工平均工资的60%为基数计算工伤保险待遇。本案中，原告***于2018年在第三人承建的项目工地发生工伤事故，该项目建设按照项目参保第一档费率缴费参加工伤保险。因此，在按照第一档费率缴费的工程项目上发生工伤事故的，工伤职工应以2017年度职工平均工资的60%为基数计算工伤保险待遇，而并非以工伤职工实际的本人工资作为计发基数。原告认为应以其实际工资作为计发基数，系其对上述关于项目参保工伤待遇规范性文件的误读。2017年度南通市从业人员年平均工资为74640元，原告***为贰级伤残，故原告***一次性伤残补助金应为93300元（25个月*74640元/12个月*0.6）、伤残津贴为3172.2元/月（74640元/12个月*0.6*0.85）。其次，关于护理费计发基数的问题。《工伤保险条例》第三十四条第二款规定，生活护理费按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3个不同等级支付，其标准分别为统筹地区上年度职工月平均工资的50%、40%或者30%。2017年度南通市从业人员年平均工资为74640元，原告***为大部分护理依赖，故护理费应为2488元/月（74640元/12个月*0.4）。原告主张79741元/年的年平均工资，并非南通地区2017年度职工月平均工资，而是2017年度江苏省城镇非私营单位在岗年平均工资，故对原告的该主张不予采纳。2020年2月24日被告启东社保处核定原告***的一次性伤残补助金、伤残津贴标准及护理费标准均合法正确，并无不当。

综上，被告启东社保处于2019年11月12日核定原告的医疗费用及于2020年2月24日核定原告***的一次性伤残补助金、伤残津贴标准及护理费标准均合法正确，原告***的诉讼请求不能成立，本院不予支持。依据《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条之规定，判决如下：

驳回原告***的诉讼请求。

案件受理费50元，由原告***负担。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南通市中级人民法院，并按照《上诉费缴费通知单》向该院预交上诉案件受理费人民币50元。

审　判　长　　陈金平

人民陪审员　　曹献忠

人民陪审员　　陆修兵

二〇二〇年十一月十六日

书　记　员　　达倩男

附：本判决适用的相关法律依据

《中华人民共和国行政诉讼法》

第六十九条行政行为证据确凿，适用法律、法规正确，符合法定程序的，或者原告申请被告履行法定职责或者给付义务理由不成立的，人民法院判决驳回原告的诉讼请求。