阳光财产保险股份有限公司乐山中心支公司、**等意外伤害保险合同纠纷民事二审民事判决书

四川省乐山市中级人民法院

民 事 判 决 书

（2022）川11民终469号

上诉人（原审被告）：阳光财产保险股份有限公司乐山中心支公司，住所地:四川省乐山市市中区柏杨中路33号。

负责人:王珺林，总经理。

委托诉讼代理人：李佳青，四川众能律师事务所律师。

被上诉人（原审原告）：**，男，1991年8月17日出生，汉族，住四川省井研县。

委托诉讼代理人：万文清，四川万文清律师事务所律师。

原审第三人：四川路航建设工程有限责任公司,住所地:四川省成都市武侯区武科东四路11号慧谷1号楼8楼。

法定代表人:许世辉，董事长。

委托诉讼代理人：杨凤棋，男，系公司员工。

上诉人阳光财产保险股份有限公司乐山中心支公司（以下简称阳光财险乐山公司）因与**、原审第三人四川路航建设工程有限责任公司（以下简称四川路航公司）意外伤害保险合同纠纷一案，不服四川省乐山市市中区人民法院（2021）川1102民初8004号民事判决，向本院提起上诉，本院于2022年2月14日立案受理后，依法组成合议庭，对本案进行了审理。本案现已审理终结。

阳光财险乐山公司上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判驳回**的诉讼请求；2.本案一审、二审诉讼费由**负担。事实和理由：1.一审判决依据的**伤残评定标准有误，进而导致本案判决错误。依据本案保险合同条款约定的《人身保险伤残评定标准》，**伤情不构成十级，不能达到阳光财险乐山公司的赔付条件；2.投保人四川路航公司在投保书上盖章行为表明阳光财险乐山公司就保险条款免责部分向投保人履行了明确说明和告知义务。

**辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，阳光财险乐山公司提出的问题，根据《中华人民共和国标准化法》第二十一条的规定，本案中我们认为保险行业自行制定的伤残等级标准，与人体损失致残评定标准相比更为严苛，本案对**伤情就可以确定按照《人身保险伤残评定标准》评定不了十级，而按照《人体损伤致残程度分级标准》就能评十级。本案中保险公司的合同内容上确定有相关的条款约定，阳光财险乐山公司在签订合同并未将上述两个标准的差异，明确告知投保人，与投保人签订合同当时的真实意思是不相符合的。请求二审法院驳回上诉，维持原判。

四川路航公司辩称，团体意外伤害保险是我们项目部直接和保险公司购买的，我们在工程上买的保险只要产生了费用，保险公司都应该是要理赔的。我们在买保险的，保险公司没有给我们说清楚伤残等级评定的差别，没有尽到告知义务。请求二审法院驳回上诉，维持原判。

**向一审法院提出诉讼请求：1.判令阳光财险乐山公司支付**意外伤害保险赔偿金40,000元;2.诉讼费用由阳光财险乐山公司承担。

一审法院认定事实：**在四川路航公司承建的国道245线金口河区公路边坡地质灾害整治工程从事工作。四川路航公司于2020年9月9日向阳光财险乐山公司投保了建筑工程团体意外伤害保险，每人意外伤害残疾保额400,000元，保险期间为2020年9月10日0时起至2021年3月9日24时止。路航公司在载明有意外伤害A款条款（2014版）、附加建筑工程团体意外伤害医疗保险条款（2010版）目录及保险公司履行了对合同条款、免责条款说明义务、投保人已仔细阅读等为内容的投保单上盖章。2020年12月23日**在工作中被施工现场的挖掘机压伤左脚,致左脚拇趾截除。经乐山科信司法鉴定中心根据《人体损伤致残程度分级》评定为十级伤残。**向阳光财险乐山公司提出按十级伤残标准理赔，阳光财险乐山公司以**不构成《人身保险伤残评定标准及代码》的十级伤残标准为由拒绝理赔。

一审法院认为，四川路航公司投保建筑工程团体意外伤害保险，其目的是让从事建筑工作的工人受到意外伤害后，能够获得保险赔偿。建筑工人在工地上受到伤害，对伤残等级的评定除主张工伤赔偿适用《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》外，其他赔偿均适用《人体损伤致残程度分级》，这是人们的普遍认知。而建筑工程团体意外伤害保险伤残等级评定，合同条款载明适用其行业标准《人身保险伤残评定标准》，该标准与另二个标准相比较为严苛，实质上起到了减轻和免除保险公司的赔偿责任。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”而《中华人民共和国保险法》第十七条规定“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”而本案，阳光财险乐山公司仅在载明有意外伤害A款条款（2014版）、附加建筑工程团体意外伤害医疗保险条款（2010版）目录及保险公司履行了对合同条款、免责条款说明义务、投保人已仔细阅读等为内容的投保单上让路航公司盖章，显然没有履行说明义务，故适用《人身保险伤残评定标准》的主张不予支持。**的诉讼请求符合法律和合同约定，应予支持。依照《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条第二款、第九条，《中华人民共和国民法典》第四百九十六条，《中华人民共和国民法总则》第一百一十九条，《中华人民共和国民法通则》第八十五条、第八十八条第一款，《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十七条规之规定，判决：阳光财产保险股份有限公司乐山中心支公司在本判决生效之日起十日内支付**意外伤害保险赔偿金40,000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》（2017年修正）第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取400元，由阳光财产保险股份有限公司乐山中心支公司负担。

二审期间，双方当事人未向本院提交任何新的证据，且对一审法院查明事实无异议，本院对一审法院查明事实予以确认。

另查明，四川路航公司向阳光财险乐山公司购买的《建筑工程团体意外伤害保险A款条款（2014版）》第五条载明“（二）残疾保险责任在本保险合同保险期间内，被保险人遭受保险责任范围内的意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内以该次意外伤害事故为直接且单独原因导致本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》中所列残疾之一的，保险人按该标准所列给付比例乘以保险单所载的保险金额给付残疾保险金。”

还查明，2020年9月9日，四川路航公司在案涉意外险、健康险投保单（团体）上盖章确认签收条款。

以上事实有《投保单》《阳光财险乐山公司建筑工程团体意外伤害保险A款条款（2014版）》等证据佐证。

本院认为，根据双方当事人诉辩，本案争议焦点是阳光财险乐山公司是否应赔付**意外伤害保险金？第一，本案查明事实是四川路航公司向阳光财险乐山公司购买的《建筑工程团体意外伤害保险A款条款（2014版）》第五条明确载明“（二）残疾保险责任在本保险合同保险期间内，被保险人遭受保险责任范围内的意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内以该次意外伤害事故为直接且单独原因导致本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》中所列残疾之一的，保险人按该标准所列给付比例乘以保险单所载的保险金额给付残疾保险金。”；第二，本案是**根据四川路航公司向阳光财险乐山公司购买的商业保险申请理赔，理应遵守投保人和保险人双方保险合同主要条款的相关约定，第五条内容约定表明被保险人遭受保险责任范围内的意外伤害事故评残标准为合同约定的《人身保险伤残评定标准》，现**依据乐山科信司法鉴定中心《人体损伤致残程度分级》标准评定结论主张**光财险乐山公司按照十级伤残标准理赔，不符合该商业险保险条款的约定；第三，**在二审中认可按照保险合同约定的《人身保险伤残评定标准》，**伤情不能构成十级；第四，原审法院认为案涉意外伤害保险合同中约定的对被保险人因意外损伤适用《人身保险伤残评定标准》是“免除保险人责任条款”属认定不当，适用法律不当，本院予以纠正，《建筑工程团体意外伤害保险A款条款（2014版）》第五条是保险合同主要责任条款，并非免责条款，且该条款已经送达投保人四川路航公司。综上，本案不能达到阳光财险乐山公司承担意外伤害残疾保险责任的理赔条件，阳光财险乐山公司不应赔付**意外伤害保险金。

综上，阳光财险乐山公司的上诉理由成立，其上诉主张，本院予以支持。原审判决认定事实清楚，但适用法律有误，本院予以纠正。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第二十二条第一款、第二十三条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》（2021年修正）第一百七十七条第一款第二项规定，判决如下：

一、撤销四川省乐山市市中区人民法院（2021）川1102民初8004号民事判决；

二、驳回**的全部诉讼请求。

一审案件受理费400元，二审案件受理费800元，由**负担。

本判决为终审判决。

审 判 长　　李　艳

审 判 员　　周文勤

审 判 员　　伍　健

二〇二二年二月十八日

法官助理　　王　琦

书 记 员　　唐　颖