某某与平安养老保险股份有限公司惠州中心支公司保险纠纷一审民事判决书

广东省博罗县人民法院文件稿头

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袁小东

2013-5-20

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毛振良

二〇一三年五月二十日

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（2012）惠博法民二初字第286号

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广东省博罗县人民法院

民 事 判 决 书

（2012）惠博法民二初字第286号

原告：***，男，汉族，住博罗县。身份证号码：×××4817。

诉讼代理人：王东，广东慧达律师事务所律师。

被告：平安养老保险股份有限公司惠州中心支公司，住所地：惠州市惠城区。

负责人：阙怀胜。

诉讼代理人：李小壮、涂安，该公司员工。

第三人：惠州中特特种爆破技术工程有限公司。住所地：惠州市。

法定代表人：戴鹰。

原告***诉被告平安养老保险股份有限公司惠州中心支公司保险合同纠纷一案，本院于2012年4月17日立案受理，依法组成合议庭，并于2013年4月186日公开开庭进行审理，原告***及其诉讼代理人王东，被告平安养老保险股份有限公司惠州中心支公司的诉讼代理人李小壮到庭参加诉讼，第三人惠州中特特种爆破技术工程有限公司缺席。本案现已审理终结。

原告诉称，原告系第三人下属新恒丰石场的员工，第三人曾多次向被告投保了团体人身保险附加意外医疗附加现金补贴，约定团体意外伤害保险金额为200000元，意外伤害导致残疾以残疾程度与给付比例表比例为准，附加意外医疗为10000元，在保险期限为2010年8月1日至2011年7月31日的份保单中注明的被

保险人清单中原告位列第105位。2011年5月26日，原告在××防治院发现“双肺纹理增多被发现“疑尘肺病，××诊断”。2011年10月21日，原告经××防治院诊断为矽肺二期，××防治法》处理。2011年11月24日，原告经惠州市劳动能力鉴定委员会鉴定为劳动功能障碍（伤残）二级，生活自理障碍达不到等级。××后，原告通过第三人向被告办理保险理赔，2012年4月6日，被告向第三人送达了不给付保险金通知，理由是本次理赔“不符合保险合的伤残给付范围”。为维护原告合法利益，特具状提起诉讼。请求判令：l、请求法院依法判令被告向原告支付保险理赔金160000元；2、请求依法判令本案全部诉讼费用由被告承担。

原告对其陈述的事实在举证期限内提供的证据有：1、平安养老股份有限公司人身保险合同；2、团体人身险申请；3、××防治院粉尘：4、××诊断证明书；5、惠州市劳动能力鉴定结论；6、拒赔通知书。

被告答辩称，从原告***提交的《××诊断证明书》可知，***被诊断为矽肺贰期，不符合团体意外伤害保险责任范围。本案中原告***主张保险赔偿金160000元的险种为团体意外伤害保险与附加意外医疗，根据涉案的《人身保险合同》所附带的《平安团体意外伤害保险条款》中第四条“保险责任”明确载明“被保险人因遭受意外事故，并自事故发生之日起180日内因该事故造成本合同所附《残疾程度与给付比例表》所列残疾之一的，本公司按该表所列比例乘以其意外伤害保险金额给付意外残疾保险金。”，以及第二十二条“释义”中明确界定“意外事故是指外来的、突发的、非本意的、××的使身体受到伤害的客观事件。”即按照保险合同条款约定，造成被保险人意外伤害的事故应具备外来的、突发的、××的四大要素，且以上四要素对构成意外事故应缺一不可，对认定意外伤害保险事故必须同时满足上述四要素。原告***被诊断为××，不符合意外伤害保险中突发的、××的构成要素，因此，答辩人的拒付理由是符合保险合同约定的。综上，请贵院依法驳回原告的诉讼请求。

被告对其陈述的事实在举证期限内提供的证据有：l、（2009）1105号保险条款；2、（2010）1123号保险条款；3、团体人身险投保单；4、保监会官网关于人身意外险的保险概述；5、百度上关于意外伤害的定义。

第三人经本院依法送达起诉状副本，应诉通知书，举证通知书既未到庭参加应诉，亦未向法庭提出书面答辩。

经开庭质证，被告对原告提交的对证据1真实性无异议，根据该份材料《平安团体意外伤害保险条款》、《平安附加意外伤害团体医疗保险条款》的规定，意外事故是指外来的、突发的、非本意的、××使身体受到伤害的客观事件；对证据2真实性无异议，该份证据中投保人申请对原告的加保是在2011年9月1日，××日期为2009年8月1日，××时间发生在加保时间前；对证据3检查报告单真实性无异议，但从该报告单可知原告疑尘肺病属××范围；对于证据4、5真实性无异议，根据鉴定结论伤定时间，即是两份保险合同生效之前，以及其确诊为矽肺，××的要素；对证据6真实性无异议，根据保险合同所附的，约定的评残标准与原告所进行的评残标准不一致，且按照该条款原告因××导致的伤残不在保险范围内。原告对被告提交的证据1、2真实性无异议，对其合法性、关联性均有异议，首先这是格式合同，本案的原告方属于格式合同的相对方，应当作出对合同相对方有利的解释；对证据3与本案无关联性；对证据4、5不属于证据，属于参考材料。

经审理查明，原告系第三人下属新恒丰石场的员工。2010年8月12日，第三人向被告投保了团体人身保险附加意外医疗附加现金补贴，约定团体意外伤害保险金额为200000元，意外伤害导致残疾以残疾程度与给付比例表比例为准，其中伤残二级按75%赔付，附加意外医疗为10000元，在保险期限为2010年8月1日至2011年7月31日，约定保单中注明的被保险人清单中原告位列第105位。2011年10月21日，原告经××防治院诊断为矽肺二期，××防治法》处理。2011年11月24日，惠州市劳动能力鉴定委员会出具一份鉴定结论，鉴定原告为劳动功能障碍（伤残）二级，生活自理障碍达不到等级。原告患矽肺后，第三人向被告提出保险理赔的请求，2012年4月6日，被告向第三人送达了不给付保险金通知，理由是本次理赔“不符合保险合的伤残给付范围”。因而引起纠纷。

本院认为，第三人为原告向被告投保的人身保险合同，有保险单为证，系其真实意思表示，不违反法律规定，是有效合同，双方应当依照约定行使权利并履行义务。××防治院诊断原告为矽肺二期与惠州市劳动能力鉴定委员会出具一份鉴定结论，鉴定原告为劳动功能障碍（伤残）二级，生活自理障碍达不到等级，本院对该事实予以采信。原告患××范畴，原告在工作期间身体受到伤害，应当视为工伤，原告应当享受工伤待遇，原告请求被告按保险约定支付赔偿，本院予以支持。故被告以原告为矽肺二期，不属于投保的伤残给付范围，故本院对该答辩意见不予采纳。原告经过有关部门鉴定为劳动功能障碍（伤残）二级，根据保险合同，被告应当向原告支付保险金150000元，附加意外医疗为10000元，共计160000元。第三人经本院依法传唤，无正当理由未到庭参加诉讼，不影响本院对本案的审理。综上所述，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条，《中华人民共和国保险法》第六十五条之规定判决如下：

被告平安养老保险股份有限公司惠州中心支公司在本判决生效之日起十日内赔偿原告***保险金160000元。

如果未按本判决书指定的期限内履行金钱给付义务的，则按《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

本案诉讼费3500元，由被告负担。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于***中级人民法院。

审判长毛振良

审判员吴海平

人民陪审员闾容进

二〇一三年五月十日

书记员童春梅