***、中交路桥建设有限公司等保险纠纷民事一审民事判决书

广东省英德市人民法院 民 事 判 决 书 （2023）粤1881民初1752号 原告：***，男，汉族，1987年11月26日出生，住四川省剑阁县。 委托诉讼代理人：***，广东聚生缘律师事务所律师。 被告：中交路桥建设有限公司，地址：北京市通州区潞城镇武兴路7号216室，统一社会信用代码：9111000059062789XU。 法定代表人：***，该公司董事长。 委托诉讼代理人：**，广东**律师事务所律师。 委托诉讼代理人：***，广东**律师事务所实习人员。 被告：福建省海坛建设工程有限公司，地址：平潭县潭城镇西航路南段B区（地号：71-132），统一社会信用代码：91350128777527303N。 法定代表人：**，总经理。 委托诉讼代理人：***，广东蔚然律师事务所律师。 委托诉讼代理人：***，广东蔚然律师事务所实习人员。 被告：中国人民财产保险股份有限公司郑州市分公司，地址：郑州市二七区***路121号，统一社会信用代码：91410100968106827Y。 负责人：***，总经理。 委托诉讼代理人：杨坤，河南昂***事务所律师。 委托诉讼代理人：**，河南昂***事务所律师。 原告***诉被告中交路桥建设有限公司、福建省海坛建设工程有限公司、中国人民财产保险股份有限公司郑州市分公司保险合同纠纷一案，本院于2023年2月28日立案受理后，依法适用普通程序由审判员独任公开开庭进行了审理。原告***的委托诉讼代理人***，被告中交路桥建设有限公司的委托诉讼代理人**、***，被告福建省海坛建设工程有限公司的委托诉讼代理人***、***，被告中国人民财产保险股份有限公司郑州市分公司的委托诉讼代理人**到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告***向本院提出诉讼请求：一、依法判令被告中交路桥建设有限公司、福建省海坛建设工程有限公司向原告支付伤残赔偿金100514元(50257元/年×20年×0.1﹦100514元)；二、依法判令被告中交路桥建设有限公司、福建省海坛建设工程有限公司向原告支付误工费14431.7元；三、依法判令被告中交路桥建设有限公司、福建省海坛建设工程有限公司向原告支付被扶养人生活费67022元；四、依法判令被告中交路桥建设有限公司、福建省海坛建设工程有限公司向原告支付鉴定费1000元；五、依法判令被告中交路桥建设有限公司、福建省海坛建设工程有限公司向原告支付精神损害抚慰金5000元；六、依法判令被告中交路桥建设有限公司、福建省海坛建设工程有限公司向原告支付伙食补助费1200元；七、被告中国人民财产保险股份有限公司郑州市分公司在保险范围内承担上述赔偿。后原告变更诉讼请求为：一、依法判令被告中国人民财产保险股份有限公司郑州市分公司向原告支付伤残赔偿金109708元(54854元/年×20年×0.1＝109708元)；二、依法判令被告中国人民财产保险股份有限公司郑州市分公司向原告支付误工费23483.25元；三、依法判令被告中国人民财产保险股份有限公司郑州市分公司向原告支付被扶养人生活费73242元；四、依法判令被告中国人民财产保险股份有限公司郑州市分公司向原告支付鉴定费1000元；五、依法判令被告中国人民财产保险股份有限公司郑州市分公司向原告支付精神损害抚慰金5000元；六、依法判令被告中国人民财产保险股份有限公司郑州市分公司向原告支付伙食补助费2000元；七、依法判令被告中国人民财产保险股份有限公司郑州市分公司向原告支付医疗费19962.3元。八、被告中交路桥建设有限公司、福建省海坛建设工程有限公司对上述赔偿进行赔付。 事实与理由：原告于2021年2月24日至被告福建省海坛建设工程有限公司承包的广东清远××号××道项目现场工作，任模板工一职，该项目的总承包方为被告中交路桥建设有限公司，原告在被告福建省海坛建设工程有限公司的安排下与被告中交路桥建设有限公司签订劳动合同，合同约定日期为2021年2月24日至原告完成广连五标Ａ3分部项目桥梁下构施工工作。2021年4月21日，原告在广东清远××号××道项目现场工作时受伤，被送往广东省英德市人民医院治疗，被诊断为右跟骨粉碎性骨折，当日住院治疗，2021年4月25日，经“右跟骨粉碎性骨折切开复位钢板螺钉内固定术”手术治疗，2021年5月2日，原告出院。2021年5月19日，为补偿原告因工受伤，被告福建省海坛建设工程有限公司同原告签订《意外受伤补偿协议》，协议约定被告福建省海坛建设工程有限公司向原告支付补偿金三万元，其余由被告中交路桥建设有限公司购买的保险进行理赔，保险公司赔付后协议生效。2021年11月26日，原告经鉴定为十级伤残，原告在办理理赔过程中，案涉保险公司即被告中国人民财产保险股份有限公司郑州市分公司以***定并非在保险公司所在地所做为由拒绝理赔。基于以上客观事实，原告认为，原告与被告中交路桥建设有限公司、福建省海坛建设工程有限公司之间系劳动关系，原告在工作中受伤由此造成的损失应当由被告中交路桥建设有限公司、福建省海坛建设工程有限公司进行赔偿，被告中国人民财产保险股份有限公司郑州市分公司作为保险公司应当在保险范围内承担赔偿责任，现三被告均拒绝赔偿，为维护原告合法权益，原告特根据《中华人民共和国民事诉讼法》等相关法律规定起诉至贵院，望判如所请。 被告中交路桥建设有限公司辩称，我司不是本案的适格被告，由于原告在被告承包的项目合同施工路段发生受伤，我方委托福建省海坛建设工程有限公司与原告进行调解，原告与福建省海坛建设工程有限公司签订了意外受伤补偿协议，该协议明确双方的权利义务，即福建省海坛建设工程有限公司一次性补偿原告3万元后权利义务终止，原告不得以任何理由向甲方主张任何权利，我司作为投保人就涉案项目合同段团体施工人员在被告保险公司处投保了意外险和附加险，原告在施工路段受伤，事故发生在保险期限内，符合理赔的条件，原告应向保险公司主张赔偿责任，关于原告主张的各项经济损失，由于我司不是适格的被告，因此，由法院依法核实。 被告福建省海坛建设工程有限公司辩称，原告的受伤既不属于工作期间也不属于**，更与我司不存在劳务或雇佣关系，原告提交的证据无法形成相应的证据链证明原告受伤属于应当由我司或中交路桥建设有限公司理赔的事实行为。一、本案被答辩人定性为工伤保险待遇纠纷，属于法律关系错误，法院应当依职权纠正为保险合同纠纷。答辩人从被答辩人的诉状陈述及提交的证据显示，被答辩人主张的请求属于与被告中国人民财产保险股份有限公司郑州市分公司保险公司不予理赔而发生本案争议。答辩人认为本案的案由应当为保险合同纠纷，而本案审理的争议事实即被告中国人民财产保险股份有限公司郑州市分公司保险公司是否应当向被答辩人作出理赔。对此，被答辩人起诉立案的案由为工伤保险待遇纠纷属于定性错误，法院应当予以纠正。答辩人属于本案不适格的被告，法院应当裁定驳回被答辩人对答辩人的起诉。首先，答辩人与被答辩人之间不存在劳动或雇佣关系，被答辩人诉请答辩人支付工伤赔偿费用于法无据。其次，被答辩人与答辩人或被告中交路桥建设有限公司即使存在法律关系，双方均在2021年5月19日达成《意外受伤补偿协议书》，并实际履行，该事实被答辩人在起诉状中已自认。因此，被答辩人诉讼请求要求答辩人或被告中交路桥建设有限公司承担责任没有事实和法律依据，而且答辩人与被答辩人不存在任何法律关系，答辩人也无须向被答辩人承担法律责任，答辩人并非属于适格的被告。被答辩人的诉讼请求一、二、三、四、五均缺乏事实与法律依据，法院应当予以驳回被答辩人对答辩人承担赔付义务的诉讼请求。首先，被答辩人已经得到《意外受伤补偿协议书》约定的一次性赔偿款3万元；其次，《意外受伤补偿协议书》答辩人亦按照被告中交路桥建设有限公司的指示完成，并实际履行；再次，答辩人及被告中交路桥建设有限公司已配合被答辩人完成相关的保险理赔手续，被答辩人对被告中国人民财产保险股份有限公司郑州市分公司赔偿数额有异议才引发本案诉讼，并非被告中国人民财产保险股份有限公司郑州市分公司拒绝赔偿。对此，答辩人或被告中交路桥建设有限公司已完全履行了《意外受伤补偿协议书》中约定的义务，并且被答辩人起诉本案诉讼与答辩人及被告中交路桥建设有限公司不存在关联性，法院应当予以驳回被答辩人的全部诉讼请求。综上所述，答辩人请求法院查明本案事实，依法裁定驳回被答辩人对答辩人的起诉或诉讼请求。 被告中国人民财产保险股份有限公司郑州市分公司辩称，中交路桥建设有限公司在我司投保了团体建筑施工人员意外保险，而本案是工伤保险纠纷，原告起诉我司承担责任没有事实和法律依据，若法院判决我司承担责任，应当在原告及时报案或具有相应操作资格证书和无相应拒赔免赔的情形下对原告的合理合法损失我司可以在承保的保险限额内承担责任，其中，我***的死亡伤残赔偿限额是60万元/人（即仅包含死亡赔偿金或伤残赔偿金项目），意外医疗费用限额6万元/人（仅包含医疗费赔偿项目），即包含医疗费用且医疗费用每次事故绝对免赔额100元后，在医保范围内按90%比例支付保险金，因中交路桥建设有限公司在我司投保意外险不能等同或参照机动车交强险赔偿项目；第二，原告提供的鉴定报告非原告本人委托或法院委托作出的鉴定报告，鉴定程序不合法，我司不予认可，原告起诉误工费、被扶养人生活费、鉴定费、精神抚慰金、伙食补助费非我***项目，且原告给予福建省海坛建设工程有限公司签订相应的意外受伤补偿协议书，以上费用，我司不予承担，本案的诉讼费我司也不承担。 本院经审查认定事实如下：被告中交路桥建设有限公司与被告福建省海坛建设工程有限公司确认：福建省海坛建设工程有限公司系广东清远××号××道项目的实际施工方，双方系委托关系。2021年2月24日，原告与被告中交路桥建设有限公司签订《劳动合同》，任模板工一职，合同约定劳动合同期限：以完成一定工作为期限的合同，本合同生效日期为2021年2月24日，以原告完成广连五标Ａ3分部项目桥梁下构施工工作任务为合同终止时间。2021年4月12日，原告在南山三号隧道右洞做明洞二衬，在二衬台车上加固钢筋，不慎从二衬台车边3到4米的位置滑落，后被送往广东省英德市人民医院治疗，住院时间从2021年4月12日志2021年5月2日共20天。入院诊断：1.右侧跟骨粉碎性骨折2.右耳垂部皮肤软组织挫擦伤3.双手腕掌侧皮肤软组织挫擦伤4.左足部外伤。出院医嘱：1、嘱注意休息，每隔1-2天行术口换药，术后第14天行术口拆线，出院后第1、2、3、6、12、24月回院复查右跟骨Ｘ光片，骨折愈合后必要时拆除内固定，出院后注意休息，避免过激活动，加强患肢功能锻炼，如有不适，及时就诊；2、出院带药。产生医疗费19962.30元（发票载明预交款31000元，退款11037.7元，个人缴费19962.30元）。被告福建省海坛建设工程有限公司提交转账明细显示：2021年4月12日转账英德市人民医院1138.71元，2021年4月24日转账英德市人民医院17000元，2021年4月24日转账英德市人民医院13000元。 2021年5月19日，被告福建省海坛建设工程有限公司（甲方）受被告中交路桥建设有限公司的委托与原告（乙方）签订《意外受伤补偿协议》，其中协议约定：“一、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费、二次手术费、误工费、交通费、住宿费、精神抚慰金及其他费用合计人民币_叁万圆整(￥30000.00元)。二、上述费用支付给乙方账户后，乙方不得以任何形式、任何理由就此事再向甲方要求其他任何费用。三、甲方履行付款义务后，此事的处理即告终结，乙方不得再以任何理由向甲方主张权利，包括不得诉讼、不得做任何有损或影响甲方形象及利益的行为，以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。四、本协议为***等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。五、甲方在保险理赔过程中；乙方应当积极无偿配合甲方完成相对应的手续签字等，后续有伤残评级由乙方和保险公司直接赔付到乙方账户，与甲方无关。保险公司赔付后，此协议生效。六、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。七、本协议为一次性终结处理协议，协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。八、本协议书壹式贰份，双方各执壹份，经双方当事人签字或捺指印后生效。”原告在上述协议签名按指模、被告福建省海坛建设工程有限公司在上述协议**。同日，被告福建省海坛建设工程有限公司向原告转账30000元。 2021年11月23日，招商信诺人寿保险有限公司委托成都蓉城***定中心对原告伤残程度进行鉴定，适用评定标准《人身保险伤残评定标准》，2021年11月26日该鉴定中心出具《***定意见书》，评定：被鉴定人***因外伤损伤右足致右足跟骨粉碎性骨折导致右足足弓结构破坏达1/3，损伤所致伤残等级评定为十级。 后原告向被告中国人民财产保险股份有限公司郑州市分公司申请索赔，因双方对赔偿数额有异议致未能成功理赔。 2023年2月28日，原告向英德市劳动人事争议调解仲裁委员会申请仲裁，英德市劳动人事争议调解仲裁委员会以申请人的仲裁请求不属于劳动人事争议处理范围为由作出英劳人仲不字[2023]19号《不予受理通知书》。原告不服向本院提起本案诉讼。经审查原告因本案事故受伤未经相关行政部门认定工伤，庭审中，经本院解明，原告同意按保险合同主张本案权利，并变更诉讼请求。 另查明，2019年1月，被告中交路桥建设有限公司作为投保人（合同甲方），在被告中国人民财产保险股份有限公司郑州市分公司（合同乙方）处投保了团体建筑施工人员意外伤害保险，双方签订《团体建筑施工人员意外伤害保险及附加保险协议》及附件一至三，承保项目名称为中交路桥建设有限公司广连高速公路总承包项目五经理部A3分部经理部，附件一《保险方案明细》约定：“投保人名称：中交路桥建设有限公司广连高速公路总承包项目五经理部A3分部经理部，工程所在地：英德市水边镇；投保范围：年满16周岁至65周岁能够正常工作或劳动的人员，属于投保单位的工作人员或由投保单位管理的施工人员（包括临时或季节性雇佣的人员）及与该项目施工活动的相关人员均在本保范围内，即与甲方有劳动关系或事实劳动关系的人员均属于被保险人；保险责任：在保险期间内，被保险人在施工现场或施工指定的生活区域内及上下班途中或从事与本工程相关的工作过程中，由意外事故导致的身故、残疾。赔偿限额：1、死亡、伤残赔偿限额：60万元／人；2、意外医疗费用限额：6万元／人；3、突发疾病身故保险保额：60万元／人；4、因公外出意外保险保额：60万元／人。每次事故绝对免赔额：涉及医疗费用案件每次事故绝对免赔额100元后，在医保范围内按90%比例给付保险金。伤残赔付标准：因该事故造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（中保协发﹝2013﹞88号）中伤残的，保险人按照该标准所列伤残程度对应的保险金给付比例乘以本保险合同载明的保险金额给付伤残保险金。伤残比例如下：十级10%，九级20%......。保险期间为2019年1月16日零时起至2021年4月9日24时止。如因工程在上述期限中未按时完工，本保险期限可自动顺延180天并不因此加收任何附加玻纤费，但投保人需提前30天通知保险人。”后因工期延迟，被告中国人民财产保险股份有限公司郑州市分公司同意上述保险终止时间延期至2021年10月8日24时。 上述事实，有原告的起诉状及原、被告提供的证据和开庭审理笔录等在卷佐证。 本院认为：关于本案案由问题。原告因超过工伤认定期限至今未向相关行政部门申请认定工伤，因工伤认定是劳动者享受工伤保险待遇的前提，原告在未被认定工伤的情况下，起诉主张工伤保险待遇，缺乏事实和法律依据，不应得到支持。庭审中，经本院解明后原告同意如法院不支持工伤保险待遇，则按保险合同纠纷主张本案的权利并变更了诉讼请求。为了缩减诉讼时长，保障当事人的合法权益，本院在已查清本案事实的前提下，同意变更本案案由为保险合同纠纷。 被告中交路桥建设有限公司投保团体建筑施工人员意外伤害保险，被告中国人民财产保险股份有限公司郑州市分公司接受投保，双方签订的《团体建筑施工人员意外伤害保险及附加保险协议》及附件一至三系双方的真实意思表示，内容未违反相关法律法规的强制性规定，合法有效。原告提交《劳动合同》、事故证明、医院病历等证实原告在被告中国人民财产保险股份有限公司郑州市分公***的工程施工时受伤，符合涉案保险合同的理赔对象，被告中国人民财产保险股份有限公司郑州市分公司应承担保险赔偿责任。原告提交的《鉴定意见书》虽然不是被告中国人民财产保险股份有限公司郑州市分公司委托的，但也不是原告自行委托的，而是由其他保险公司委托，该鉴定意见书依据的评定标准符合涉案保险合同中约定的“《人身保险伤残评定标准》”，被告中国人民财产保险股份有限公司郑州市分公司未提交证据推翻该鉴定意见书，所以本院采纳该鉴定意见书，认定原告因本案事故造成十级伤残。所以，根据投保人与保险人签订的保险协议及附件，原告可理赔的项目有：一、伤残赔偿金60000元。涉案协议附件一约定伤残赔付标准按《人身保险伤残评定标准》所列伤残程度对应的保险金给付比例乘以本保险合同载明的保险金额给付伤残保险金，伤残比例：十级10%。投保人被告中国人民财产保险股份有限公司郑州市分公司已在协议上**，保险人被告中国人民财产保险股份有限公司郑州市分公司在协议上以条款的形式向投保人说明，符合《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）（2020年修正）》第十一条、第十三条的规定,履行了告知比例赔付内容的义务，该条款对双方生效。所以，原告的伤残赔偿金为600000元×10%＝60000元。二、意外医疗费用17876.07元。涉案协议附件一约定医疗费用案件每次事故绝对免赔额100元后，在医保范围内按90%比例给付保险金。虽然被告福建省海坛建设工程有限公司提交转账明细证实其向英德市人民医院转账，但无相应医疗费发票佐证，而原告提交的医疗费发票恰有载明了预交款、退费的数额，不排除医院退费的数额包含了被告福建省海坛建设工程有限公司多预付的款项。所以，本院依据医疗费发票认定原告实际产生的医疗费为19962.30元。扣除免赔额100元后，按90%计算为（19962.30元-100元）×90%＝17876.07元。被告中国人民财产保险股份有限公司郑州市分公司抗辩扣除非医保用药费用，但未提交证据证实非医保用药的具体数额，对其抗辩不予采纳。上述合计为77876.07元（60000元+17876.07元）。被告中国人民财产保险股份有限公司郑州市分公司应在保险限额内赔付原告保险理赔款共77876.07元。原告主张误工费、被抚养生活费、鉴定费、精神抚慰金、伙食补助费不属于涉案保险合同约定的赔偿项目，原告该主张无合同依据，本院不予支持。被告中交路桥建设有限公司、福建省海坛建设工程有限公司对原告不负有赔付保险理赔款责任，原告请求被告中交路桥建设有限公司、福建省海坛建设工程有限公司承担赔付责任，无法律依据，本院不予支持。 综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十七条，《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）（2020年修正）第九条、第十一条、第十三条之规定，判决如下： 一、限被告中国人民财产保险股份有限公司郑州市分公司于本判决生效之日起五日内在保险限额内向原告***支付保险理赔款77876.07元。 二、驳回原告***的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案受理费5126.29元，由原告***负担3561.29元，被告中国人民财产保险股份有限公司郑州市分公司负担1565元。原告已向本院预交案件受理费，在本判决发生法律效力后本院向其退还1565元。被告中国人民财产保险股份有限公司郑州市分公司应在本判决生效之日起七日内向本院交纳案件受理费1565元，拒不交纳的，本院依法强制执行。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省清远市中级人民法院。 审判员　　*** 二〇二三年八月三十一日 书记员　　**均 附：本案适用的法律法规 《中华人民共和国保险法》 第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。 投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。 保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。 《中华人民共和国民事诉讼法》 第六十七条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。 当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。 人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。 《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）（2020年修正） 第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。 保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。 第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。 保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。 第十三条保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。 投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、**或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。 附英德市人民法院标的款账号情况： 户名：英德市人民法院，开户行：中国银行清远英德和平中路支行，账号：7133********。 当事人如自觉履行本判决，可向对方履行，也可将款项转(存)入本院上述账户，当事人转(存)入该账户，请在汇款单上将案件案号附上，否则无法认定履行款所属案件，对此可能造成你的不便。