某某、大同市第四建筑工程有限责任公司等中国太平洋财产保险股份有限公司大同中心支公司意外伤害保险合同纠纷民事一审民事判决书

山西省大同市平城区人民法院 民 事 判 决 书 （2021）晋0213民初5497号 原告：**1，住山西省浑源县。 委托诉讼代理人：**，住山西省浑源县。 被告：大同市第四建筑工程有限责任公司。 法定代表人：**2，该公司董事长。 委托诉讼代理人：**，山西雁北律师事务所律师。 被告：中国太平洋财产保险股份有限公司大同中心支公司。 负责人：**。 委托诉讼代理人：**，山西莱科律师事务所律师。 原告**1与被告大同市第四建筑工程有限责任公司（以下简称大同四建）、中国太平洋财产保险股份有限公司大同中心支公司（以下简称太平洋保险大同支公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2021年9月1日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人**、被告大同四建的委托诉讼代理人**、被告太平洋保险大同支公司的委托诉讼代理人**到庭参加诉讼，本案现已审理终结。 原告**1向本院提出诉讼请求：1、被告太平洋保险大同支公司赔偿原告因遭受人身意外伤害事故造成的损失共计298170元（残疾赔偿金208758元、误工费37800元、护理费14400元、住院伙食补助费1900元、营养费4500元、后续治疗费10000元、精神抚慰金15000元、交通费2000元、被扶养人生活费3812元）；2、被告太平洋保险大同支公司承担本案诉讼费用。事实和理由：原告**1于2020年9月14日开始在被告大同四建承揽的大同市××园住宅楼（位于大同市大塘路南侧）担任杂工，日工资180元。2020年10月28日上午8点半，原告在13号楼给塔吊挂钩，翻越栏杆穿过13号楼一层准备上厕所时，踩空掉入地下室受伤，后被送入大同市第三人民医院住院治疗，共住院治疗19天，诊断为：胸11胸12腰3椎体压缩骨折，胸10-12椎体棘突骨折，左侧额颞顶部硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血等，双肺下叶挫伤，额部皮肤擦伤等。被告大同四建在被告太平洋保险大同支公司处投有人身意外保险及医疗保险，且事故发生在保险期内。为维护自己的合法权益，特向贵院提起诉讼，希望贵院依法支持原告合理诉求。 被告四建公司辩称，1．**1是答辩人位于大唐路南侧S1、S2地块枫***项目部工地雇佣的施工人员。2020年10月28日原告在工地干活受伤。2．答辩人在保险公司处投有建筑工程施工人员团体意外伤害保险60万元和附加意外伤害医疗保险5万元，事故发生在保险期内。3．受伤后答辩人项目部人员及时将原告送往大同市第三人民医院救治，支付住院期间医疗费共计86143.03元，误工费13500元、陪护费2280元、住院伙食费2267元，交通费63元等全部费用共104753.03元。因答辩人已经为**1花费了以上费用，故请求法院依法判令把以上损失费用直接赔付给我公司，如果有超出部分，要求原告支付给答辩人。4．原告陈述的工作地点及工种属实，日工资为180元属实，其在工地做杂工。 被告太平洋保险大同支公司辩称，一、对本次意外事故发生的时间、地点、经过及**1治疗情况没有异议，对投保人在答辩人处投保情况无异议。二、**1伤残等级应依据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》进行鉴定，残疾保险金应以其实际损失为基础、在主张的范围内、不高于保险金限额内理赔。1、大同市第四建筑工程有限责任公司就其承包的大同市大塘路南侧S1、S2地块建设工程项目，向答辩人投保了建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险、附加意外医疗险，被保险人数100人，保险金额分别为600000元／人、50000元／人，保险期限均为2020年6月9日至2021年10月10日。保险单免赔栏载明：意外医疗保险金：每人每次事故扣100元免赔额后按90％比例给付。《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险条款》第十条第二款约定“人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100％，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10％，每级相差10％”“如被保险人的残疾程度不在所附《人身保险伤残评定标准及代码》之列，保险人不承担给付残疾保险金责任”。2020年10月28日，**1在案涉工地受伤，治疗终结后于2021年4月30日委托山***司法鉴定中心依据《人身保险伤残评定标准》进行鉴定，结论为原告构成九级伤残。依据保险合同约定，《人身保险伤残评定标准》作为行业标准，应作为确定保险人保险责任范围和保险金赔付标准而适用，**1主张依据《人体损伤致残程度分级》（侵权行为致残适用标准）标准判定伤残等级、按八级伤残主张保险金，缺乏合同依据。2、保险金的理赔应以其实际损失为基础，**1没有按照赔偿系数计算理赔金额，以保险金最高理赔额主张赔偿没有事实依据。超出保险合同约定理赔额的，保险人不予理赔，其余答辩意见在质证意见中详述。综上所述，望人民法院综合案情，采纳答辩人上述意见，依法审理、裁决。 经审理查明：原告**1受雇于被告大同四建在大同四建承建的大塘路南侧S1、S2地块建设项目工地干杂工，日工资180元。2020年10月28日上午8点半，原告干活过程中受伤。受伤当天入住大同市第三人民医院接受治疗，住院19天，支出医疗费86142.03元，治疗期间全部医疗费用系被告大同四建支付。被告大同四建为原告**1在内的施工人员在被告太平洋保险大同支公司处分别投有人身意外保险（保险金额60万元）与意外伤害医疗保险（保险金额5万元）。保险条款中残疾保险责任条款载明：被保险人自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因致本保险合同所附《人身保险伤残评定标准及代码》［中国保险监督管理委员会发布（保监发［2014］6号）并经国家标准化委员会备案（JR／T0083-2013）］所列残疾之一的，保险人按本保险合同所载的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。如自意外伤害发生之日起第180日时治疗仍未结束，按第180日的身体情况进行鉴定，并据此给付残疾保险金。如被保险人的残疾程度不在所附《人身保险伤残评定标准及代码》之列，保险人不承担给付残疾保险金责任。……。人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100％，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10％，每级相差10％。保单中意外医疗保障部分载明：每人每次事故扣除100元，免赔额后按90％比例给付。本案原告**1受伤发生在保险期内。比照《人体损伤致残程度分级》，原告受损达八级伤残。依据《人身伤残保险评定标准》，原告受损达九级伤残。以上事实有原、被告的陈述及原告提供的《山西省大同市第三人民医院人身伤害司法鉴定中心司法鉴定意见书》、被告大同四建提供的住院病历、医疗费票据、双方提供的保险单、被告太平洋保险大同支公司提供的投保单、《山***司法鉴定中心司法鉴定意见书》在案证实，本院予以确认。 关于被告大同四建前期为原告支付费用，被告大同四建称除了全部医疗费外，还支付原告及陪护人员住院伙食费2267元、交通费63元、误工费14000元，原告只认可14000元。本院认为，被告大同四建主张的支付原告及陪护人员住院伙食费2267元，其提供的手写流水单何人书写不清楚，上面记载的各项费用是否发生、由谁消费并不清楚，其提供的交通费票据不能反映出系为原告支出，故对被告四建公司主张的该两项费用，本院不予确认。本院确认被告除为原告支付受伤后的全部医疗费外，还支付误工费14000元，共计100142.03元。 本院认为，案涉保险合同系双方真实意思表示，不违反法律、法规的强制性规定，合法有效。原告系上述合同的被保险人，其受伤发生在保险期内，被告大同四建为包括原告**1在内的施工人员投保了人身意外伤害保险（保险金额60万元）与意外伤害医疗保险（保险金额5万元），被告太平洋保险大同支公司应按保险合同的约定给予**1赔偿。关于双方争议的案涉保险合同保险条款是否送达投保人大同四建及保险条款中按比例赔付条款是否属于减轻、免除保险人责任条款的问题。原告及被告大同四建不认可保险条款，称保险条款没有送达大同四建，对免责条款没有尽到提示说明义务，原告认为太平洋保险大同支公司应按《人体损伤致残程度分级》评定的八级伤残全额赔偿原告损失，被告大同四建认为太平洋保险大同支公司应按《人身伤残保险评定标准》评定的九级伤残全额赔偿原告的损失。本院认为，被告太平洋保险大同支公司提供的投保单显示，投保人声明部分有“本人声明上述所填内容（包括投保单及投保附件）属实。本人已经收悉并仔细阅读了保险条款，尤其是黑体字部分的条款内容，并对保险公司就保险条款内容的说明和提示完全理解”字样，且投保人大同四建加盖了其印章，原告及被告大同四建关于“保险条款没有送达投保人大同四建”的说法不能成立，本院不予采信。案涉保险合同关于按照伤残等级对应比例给付意外伤残保险金的约定，虽然在计算方式上带有比例因素，但实质上是对保险责任范围的确定，属于保险责任条款，并不具有免除或减轻被保险人责任的本质特征。故无论保险人是否尽到提示和明确说明的义务，都不影响该条款的效力。根据查明的事实，原告的伤情依据保险合同约定的伤残评定标准，构成九级伤残，被告太平洋保险大同支公司应按约定给付原告意外伤害保险金120000元（600000元×20％）。原告受伤产生的医疗费已远超出医疗费保险金额，被告太平洋保险大同支公司应按保险金额50000元赔付。因被告大同四建已全额支付了原告受伤后产生的全部医疗费，为了减少当事人诉累，被告太平洋保险大同支公司应将医疗费赔偿金50000元直接支付给被告大同四建。原告主张适用《人体损伤致残程度分级》确定的八级伤残全额赔偿原告损失，缺乏合同依据，本院不予支持。大同四建作为原告的雇主，对原告因本次事故受伤产生的损失负有赔偿义务，只有原告的损失在保险赔偿范围内，且该由保险赔偿的已由被告大同四建支付原告，大同四建才可以要求保险公司向其支付费用。现有证据不能证明存在以上情形，被告大同四建要求将其为原告支出的全部费用全部赔付给大同四建，缺乏依据，本院不予支持。 综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十四条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条第二款规定，判决如下： 一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司大同中心支公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告**1意外伤害保险金120000元； 二、被告中国太平洋财产保险股份有限公司大同中心支公司于本判决生效之日起十日内向被告大同市第四建筑工程有限责任公司支付意外伤害医疗费保险金50000元； 三、驳回原告的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期限履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费减半计4084元（其中原告预付2886元，被告大同四建预付1198元），由被告中国太平洋财产保险股份有限公司大同中心支公司负担1723元，由大同市第四建筑工程有限责任公司负担626元，由原告负担1735元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山西省大同市中级人民法院。 审判员　王　　雁　　琴 二〇二一年十一月五日 书记员　    ***