某某与天安财产保险股份有限公司人身保险合同纠纷一审民事判决书

上海市浦东新区人民法院 民事判决书 （2022）沪0115民初76093号 原告：***，男，1974年9月17日出生，汉族，住河南省永城市。 委托诉讼代理人；***，北京市京师（上海）律师事务所律师。 被告：天安财产保险股份有限公司，住所地中国（上海）自由贸易试验区国展路1529号13-17层。 法定代表人：***，董事长。 委托诉讼代理人：***，男，天安财产保险股份有限公司工作人员。 第三人：江苏保龙设备制造有限公司，住所地江苏省溧阳市昆仑经济开发区腾飞路18号。 法定代表人：***，执行董事。 原告***与被告天安财产保险股份有限公司、第三人江苏保龙设备制造有限公司人身保险合同纠纷一案，本院于2022年12月1日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告***的委托诉讼代理人***、被告天安财产保险股份有限公司的委托诉讼代理人***到庭参加了诉讼，第三人江苏保龙设备制造有限公司经传票传唤无正当理由未到庭参加诉讼，本院依法进行缺席审理。本案现已审理终结。 原告***向本院提出诉讼请求：1.判令被告向原告支付保险理赔款共计人民币244,026.02元（其中医疗费38,394.02元、误工费26,178元、住院伙食补助费600元、护理费6,600元、营养费3,000元、交通费4,000元、残疾赔偿金156,054元，精神损害抚慰金5,000元，住宿费1,300元，鉴定费2,900元，以上合计：244,026.02元）；2.被告承担本案诉讼费。审理中，原告将诉讼请求调整为：1.判令被告向原告支付保险理赔款共计87,972.02元（其中医疗费38,394.02元、误工费26,178元、住院津贴600元、护理费6,600元、营养费3,000元、交通费4,000元、精神损害抚慰金5,000元，住宿费1,300元，鉴定费2,900元）；2.被告承担本案诉讼费。 事实和理由：2020年，原告经人介绍进入第三人江苏保龙设备制造有限公司处进行风电塔筒的焊接工作。2020年10月20日14时许，原告在第三人提供的车间升降平台上进行高处焊接作业，由于升降平台设备故障导致操控升降按钮失灵，造成平台直接从高空坠落并在触及焊接圆简时折断，原告从折断的平台上跌落地面受伤。随后原告被送入溧阳市中医医院、无锡市第九人民医院接受治疗。2020年11月1日，经无锡市第九人民医院诊断为：骨盆骨折；左耻骨分支骨折；左骶骨骨折。2021年9月9日，常州市武进人民医院司法鉴定所出具武人医司鉴所（2021）临鉴字第288号《司法鉴定意见书》，鉴定意见书认定***因摔伤致骨盆两处骨折，畸形愈合构成十级伤残，误工期150日，护理期60日，营养期60日。第三人江苏保龙设备制造有限公司在被告处投保团体人身意外伤害险，保单号为：XXXXXXXXXXXXXXXXX0078。事故发生时系在保险期间内。综上，原告诉至本院，请求判如所请。 被告天安财产保险股份有限公司辩称，不同意原告诉请，第三人江苏保龙设备制造有限公司在被告处投保团体人身意外伤害保险，本保单约定的伤残标准是人身保险伤残评定标准（行业标准）（中保协发【2013】88号），本案常州市武进人民医院司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》的鉴定标准为人体损伤致残程度分级，与保单约定标准不符合。保单承保团体人身意外伤害保险，每人保额50万；团体意外伤害医疗保险，每人保额5万，免赔额100元，给付比例80%；意外伤害住院医疗补助保险，每人保额18,000元。保单特别约定处载明，关于意外住院津贴，每次事故免赔5天，每天100元。根据案涉保单约定，被告同意赔付原告住院津贴600元，医疗费金额应当扣除无锡市维生医疗零售有限公司出具的三张单据金额，并扣除原告已从第三人江苏保龙设备制造有限公司处获赔金额以及免赔额100元后，按80%的赔付比例予以赔付。其余原告诉请费用均不属于保险责任范围，被告不同意理赔。重新鉴定费同意由被告承担。 第三人江苏保龙设备制造有限公司发表书面述称意见，1.原告于2021年7月9日向江苏省溧阳市人民法院提起诉讼，该案经一审、二审，由江苏省常州市中级人民法院作出终审判决。第三人江苏保龙设备制造有限公司于2022年5月17日履行上述判决义务，即向本案原告赔偿损失35,548.41元（已扣除先行支付的60,000元）。2.第三人江苏保龙设备制造有限公司以投保人身份向被告投保了人身意外伤害保险，被保险人包含本案原告。案涉投保单系由第三人江苏保龙设备制造有限公司出具，案涉保单系被告向第三人江苏保龙设备制造有限公司出具，但就保单载明的医疗费赔付比例被告未向第三人江苏保龙设备制造有限公司进行提示、说明。 原告围绕诉讼请求依法提交如下证据：证据1、保险批单，证据2、原告受伤后就医病历材料，证据3，就医发票，证据4，护工费发票，证据5、住宿费发票，证据6、交通费发票，证据7，常州市武进人民医院司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》。被告围绕其辩称依法提交如下证据：证据1、团体人身意外伤害保险单，证据2、团体人身意外伤害险投保单，证据3、保险条款，证据4、司鉴院【2023】临鉴字第1249号司法鉴定科学研究院司法鉴定意见书及鉴定费发票。第三人围绕其述称依法提交如下证据：证据1、江苏省常州市中级人民法院（2022）苏04民终1239号民事判决书，证据2、付款回单、结算票据。 本院结合原、被告提交的证据以及双方当事人的陈述，认定事实如下：2019年11月21日，第三人江苏保龙设备制造有限公司向被告投保团体人身意外伤害保险。投保单载明，险种包括团体人身意外伤害保险、团体意外伤害医疗保险（未载明免赔额及赔付比例）、团体意外住院医疗补贴保险。投保须知处载明，天安财产保险股份有限公司《团体人身意外伤害保险条款》及同时投保的健康险保险条款为本保险合同的重要组成部分，请确认您已获得该条款。特别约定处载明，1.本保单适用的伤残等级评定标准是人身保险伤残评定标准（行业标准）（中保协发【2013】88号）；2.本保单下意外伤害住院医疗补助保险，每次事故免赔5天。投保人声明事项处载明，申请投保上述保险，同意以本投保单作为订立保险合同的依据，对保险公司告知的投保须知、保险条款、同时投保的其他健康保险条款、特别约定等内容和说明，特别是保险责任和责任免除，投保人和被保险人义务的概念、内容及其法律后果均已经明了，已经了解且无异议。 同日，被告出具团体人身意外伤害保险保险单（保险单号为6613432111220190000178），载明，投保人为第三人江苏保龙设备制造有限公司，被保险人合计12人，保险期间自2019年11月22日零时起至2020年11月21日二十四时止，承保方案包括，1.团体人身意外伤害保险，保险责任为意外身故、残疾、烧烫伤，每人保险金额50万元；2.团体意外伤害医疗保险，保险责任为意外医疗，免赔额100元，给付比例80%，每人保险金额5万元；3.意外伤害住院医疗补助保险，保险责任为意外住院津贴，每人保险金额1,800元。保单特别约定处载明，1.本保单适用的伤残等级评定标准是人身保险伤残评定标准（行业标准）（中保协发【2013】88号）；2.本保单意外住院津贴每次事故绝对免赔5天。 同日，被告出具团体人身意外伤害保险（电子批单），载明，案涉保单删除被保险人一人，增加被保险人七人（本案原告在列）。 案涉团体意外伤害医疗保险条款另载明，“保险责任为在本保险合同保险责任有效期内，被保险人遭受意外伤害事故，且自意外伤害事故发生之日起180天内，在中华人民共和国境内（不包括香港、澳门、台湾地区）二级或二级以上医院进行治疗，因生命垂危可实行就近急诊救治原则，待生命体征稳定后转入二级或二级以上医疗诊疗，保险人承担下列保险金赔付责任：一、被保险人所支出的必要且合理的、符合保单签发地社会医疗保险主管部门规定可报销的由被保险人实际承担的医疗费用，保险人扣除人民币50元绝对免赔额后，按90%的比例给付医疗保险金……四、本保险合同中的意外伤害医疗保险为医疗费用保险，适用补偿原则，即被保险人通过任何途径（包括本保险）所获得的医疗费用补偿金额总和不得超过被保险人实际支出的符合本保险单签发地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用金额；保险人在扣除被保险人通过其他途径获得的医疗费用补偿之后，剩余的医疗费用按本保险合同第五条规定给付医疗费用”。 2020年10月20日，原告在工作中从高处跌落受伤，于当日入溧阳市中医医院住院治疗，诊断为：（中）骨折病（气3滞血瘀）（西）1.左耻骨上下支骨折2.左额部头皮血肿3.右手中指软组织挫裂伤，2020年10月22日出院后于次日入住无锡市第九人民医院行骨盆切开复位内固定术，并于2020年11月1日出院，经治疗共花去医疗费38,394.02元。后，江苏省溧阳市人民法院出具（2021）苏0481民初5159号民事判决书，认定原告因身体受伤造成的损失为：医药费38,394.02元（凭票据）、误工费26,178元（174.52元/天×150天）、住院伙食补助费600元（50元/天×12天）、护理费6,600元（110元/天×60天）、营养费600元（10元/天×60天）、交通费1,500元（酌定）、住宿费500元（根据***到外地治疗和鉴定的客观需要酌定）、残疾赔偿金111,724.8元（55,862.4元4×0.1×20年）、精神损害抚慰金5,000元，合计191,096.82元。江苏省溧阳市人民法院酌定由江苏保龙设备制造有限公司承担50%即95,548.41元，扣除江苏保龙设备制造有限公司已支付的60,000元，尚应赔偿***35,548.41元。后，本案原告不服江苏省溧阳市人民法院（2021）苏0481民初5159号民事判决，提起上诉。2022年5月11日，江苏省常州市中级人民法院作出（2022）苏04民终1239号民事判决，驳回上诉，维持原判。后，第三人江苏保龙设备制造有限公司履行了上述判决义务，原告确认已收到上述赔偿款项。 审理中，被告申请就原告于2020年10月20日事故中所致伤残等级进行重新鉴定，鉴定标准为人身保险伤残评定标准（行业标准）。本院委托司法鉴定科学研究院进行鉴定，鉴定意见为原告所受伤的后遗症尚未达到人身保险伤残程度。被告预缴重新鉴定费用3,450元。 本院认为，案涉保险合同依法成立生效，原告在保险期内发生了保险合同约定的保险事故，被告应当根据法律规定和合同约定予以理赔。原告主张的误工费26,178元、护理费6,600元、营养费3,000元、交通费4,000元、精神损害抚慰金5,000元，住宿费1,300元，鉴定费2,900元均不属于案涉保险责任范围，原告主张缺乏事实及法律依据，本院不予支持。关于住院津贴600元，原、被告双方已协商一致由被告予以赔付，本院予以确认。关于医疗费，本院认为，首先，关于医疗费实际发生金额，被告主张应当扣除无锡市维生医疗零售有限公司出具的三张单据金额，原告称上述三张单据所载内容为一次性护垫、医疗压力带等，系根据医嘱所购买，且购买时间系在原告住院期间，属于医疗费用。本院认为，原告于2020年10月23日至无锡市第九人民医院入院治疗，于2020年10月28日接受手术，于2020年11月1日出院，无锡市维生医疗零售有限公司出具的三张单据载明的购买时间处于原告住院期间，且其购买的系医疗用品并与手术治疗相关，确属在二级或二级以上医院进行治疗所产生的必要合理医疗费用。且，另案生效裁判文书已就原告因案涉事故产生的医疗费金额38,394.02元予以认定，本院对该医疗费金额予以确认。其次，医疗费具有财产性质，应适用补偿原则，原告就案涉医疗费用已从第三人江苏保龙设备制造有限公司处获赔50%，其已获赔偿部分应在保险理赔金额中予以扣除；再次，关于医疗费的免赔额及赔付比例，第三人江苏保龙设备制造有限公司出具的投保单中并未列明医疗费的免赔额及赔付比例，案涉保单虽载明医疗费理赔免赔额为100元，赔付比例为80%，但被告未提供证据证明就案涉保单或保险条款中的医疗费免赔额及赔付比例向投保人进行了提示及明确说明，故被告辩称扣除免赔额并按比例赔付医疗费，缺乏事实及法律依据，本院不予采纳。综上，被告应赔付原告医疗费19,197.01元、住院津贴600元，合计保险金19,797.01元。关于重新鉴定费用，该费用系查明案件事实的必要合理费用，被告同意承担该费用，本院予以确认。 综上，依照《中华人民共和国民法典》第五百零九条第一款、《中华人民共和国保险法》第二条、第十七条、第二十三条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第二百四十条之规定，判决如下： 一、被告天安财产保险股份有限公司应于本判决生效之日起十日内支付原告***保险金合计19,797.01元； 二、驳回原告***的其余诉讼请求。 负有金钱给付义务的当事人，如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费1,999元，减半收取计999.50元，由原告***负担774.50元，由被告天安财产保险股份有限公司负担225元；重新鉴定费3,450元，由被告天安财产保险股份有限公司负担。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于上海金融法院。 审判员*** 二〇二三年七月三十一日 书记员*** 附：相关法律条文 一、《中华人民共和国民法典》 第五百零九条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。 …… 二、《中华人民共和国保险法》 第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。 第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。 保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。 任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。 三、《中华人民共和国民事诉讼法》 第二百六十条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。 四、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》 第二百四十条无独立请求权的第三人经人民法院传票传唤，无正当理由拒不到庭，或者未经法庭许可中途退庭的，不影响案件的审理。