阳光财产保险股份有限公司朔州中心支公司与大同市安泰工程建设有限责任公司保险纠纷二审民事判决书

山西省朔州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2022）晋06民终1061号 上诉人（原审被告）：阳光财产保险股份有限公司朔州中心支公司。 负责人：**。 委托诉讼代理人：**，山西光硕律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：大同市安泰工程建设有限责任公司。 法定代表人：**。 委托诉讼代理人：**，朔州市朔城区小平易法律服务所工作者。 上诉人阳光财产保险股份有限公司朔州中心支公司因与被上诉人大同市安泰工程建设有限责任公司保险纠纷一案，不服应县人民法院（2022）晋0622民初318号民事判决，向本院提起上诉。本院于2022年8月1日立案后，依法适用二审独任程序，公开开庭进行了审理。上诉人阳光财产保险股份有限公司朔州中心支公司的委托诉讼代理人**、被上诉人大同市安泰工程建设有限责任公司的委托诉讼代理人**到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 阳光财产保险股份有限公司朔州中心支公司上诉请求：1．依法撤销原审判决，改判阳光财产保险股份有限公司朔州中心支公司不承担赔偿责任。2．一审、二审诉讼费用由大同市安泰工程建设有限责任公司承担。事实与理由：一审法院判决阳光财产保险股份有限公司朔州中心支公司赔偿大同市安泰工程建设有限责任公司因其工作人员***死亡产生的各项赔偿款600000元，没有法律依据。一、本案中大同市安泰工程建设有限责任公司系保险合同的投保人，不属保险合同的被保险人和受益人，根据《中华人民共和国保险法》第三十九条的规定：“人身保险的受益人由被保险人或者投保人指定。投保人指定受益人时需经被保险人同意。投保人为与其有劳动关系的劳动者投保人身保险，不得指定被保险人或其近亲属以外的为受益人”。故大同市安泰工程建设有限责任公司不具有法定的保险金请求权，其不能提起要求支付保险金的诉讼请求，即主体不适格。二、本案中大同市安泰工程建设有限责任公司没有《高空作业资质证书》，其工作人员***没有《高空作业操作证》，违法了法律禁止性规定，属于违法操作，根据《建筑工程团体意外伤害保险条款》第六条（十七）：“被保险人违法施工、无有效资质操作施工设备”的规定，保险人不承担给付保险金责任。三、大同市安泰工程建设有限责任公司其工作人员***在事故发生时没有系安全带和戴好安全帽，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条：“从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。”和《建筑施工高处作业安全技术规范》：“4.1.1坠落高度基准面2m及以上进行临边作业时，应在临空一侧设置防护栏杆，并应采用密目式安全立网或工具式栏板封闭、5.2.3严禁在未固定、无防护设施的构件及管道上进行作业或通行、5.2.5模板支撑体系搭设和拆卸的悬空作业，应符合下列规定：1模板支撑的搭设和拆卸应按规定程序进行，不得在上下同一垂直面上同时装拆模板；2在坠落基准面2m及以上高处搭设与拆除柱模板及悬挑结构的模板时，应设置操作平台；3在进行高处拆模作业时应配置登高用具或搭设支架。”的规定，属于违法施工，根据《建筑工程团体意外伤害保险条款》第六条（十七）：“被保险人违法施工、无有效资质操作施工设备”的规定，保险人不承担给付保险金责任。四、大同市安泰工程建设有限责任公司在投保时，阳光财产保险股份有限公司朔州中心支公司依法向其履行了对责任免除条款的“提示”及“明确告知义务”。因此，该保险合同中的免责条款属于生效条款。首先，《投保单》投保人声明一栏明确载明：“1、本投保人兹声明上述各项内容填写属实，贵公司已向本人详细说明了《建筑工程团体意外伤害保险条款》中对应的保险条款内容，特别就各条款中有关责任免除、赔偿处理和投保人、被保险人义务内容做了明确说明。本人已领取了保险条款，阅读并充分理解相关内容，同意以此作为订立保险合同的依据”。且投保人在投保人签章处加盖了公章。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”、《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）》第十条：“保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由，保险人对该条款作出提示后，投保人、被保险人或者受益人以保险人未履行明确说明义务为由主张该条款不生效的，人民法院不予支持。”、第十一条第一款：“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。”及第十三条第二款：“投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、**或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。”之规定：本案中大同市安泰工程建设有限责任公司没有《高空作业资质证书》、其工作人员***没有《高空作业操作证》，且***在没有系安全带和戴好安全帽的情况下施工操作属于法律禁止的严重违法行为，在投保单及投保声明中，均由投保人加盖的公章。因此，应当认定阳光财产保险股份有限公司朔州中心支公司就免责条款已尽到了提示及明确说明的义务，该保险合同中的免责条款属于生效条款。综上所述，阳光财产保险股份有限公司朔州中心支公司与大同市安泰工程建设有限责任公司签订的《建筑工程团体意外伤害保险条款》属于生效条款，阳光财产保险股份有限公司朔州中心支公司不应承担赔偿责任。 大同市安泰工程建设有限责任公司辩称，一、大同市安泰工程建设有限责任公司为适格的主体。大同市安泰工程建设有限责任公司虽系投保人，但**作为被保险人，其一家已从大同市安泰工程建设有限责任公司处获得赔偿，并与大同市安泰工程建设有限责任公司达成赔偿协议，明确其取得赔偿款后同意对承保公司索赔权转给大同市安泰工程建设有限责任公司，并同意赔款直接支付给大同市安泰工程建设有限责任公司的书面协议，在《赔偿协议》第六条约定，由大同市安泰工程建设有限责任公司向阳光财产保险股份有限公司朔州中心支公司理赔，该保险金的请求权已转让给大同市安泰工程建设有限责任公司，故大同市安泰工程建设有限责任公司享有保险金请求权，系本案适格主体。大同市安泰工程建设有限责任公司为了减少风险，为员工购买建筑工程团体人身保险合同。当员工发生伤亡事故时，员工或其法定继承人是保险赔偿金的受益人，享有保险金的请求权。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十三条规定，保险事故发生后，受益人将与本次保险事故相应的全部或部分保险金请求权转让给第三人，当事人主张该转让行为有效的，人民法院应予支持，但根据合同性质、当事人约定或法律规定不得转让的除外。即除特殊情况外，保险金请求权原则上是允许转让的。本案并不存在前述禁止转让的情形，相反，**的案涉保险金权益的转让行为于各方均有利无害。其一，转让保险金请求权符合**一家的真实意愿。**系在其权益已受到保障，即收到大同市安泰工程建设有限责任公司先行支付其应获得的保险金并足额支付相关赔偿金的情况下将保险金请求权让渡给大同市安泰工程建设有限责任公司，应视为对其权利的自由处分。况且**一家在甘肃省的边远山区，交通不便路途遥远，如果他们向保险公司索赔，必定人力物力花费较大，在得到全部赔款后将请求权转让给大同市安泰工程建设有限责任公司，是经过周全考虑后的自由处分。其二，**转让保险金请求权对大同市安泰工程建设有限责任公司并无损害。对大同市安泰工程建设有限责任公司而言，案涉保险金权益的转让并未给其造成额外负担，仅是履行债务对象发生变化。其三，大同市安泰工程建设有限责任公司作为用人单位为职工办理建筑工程团体意外险的主要目的就是在有效保障员工权益的基础上合理转移因员工发生意外所产生的风险或经济损失，大同市安泰工程建设有限责任公司承担事故责任后受让相应保险金权益，符合双方订立案涉保险合同的预期。而认可**转让保险金请求权的效力，有利于鼓励和提倡企业主动承担责任、有效保障员工权益，有利于化解矛盾，同时亦可减轻当事人诉累。综上，**一家作为受益人，在事故发生后自愿转让其保险金请求权予大同市安泰工程建设有限责任公司，保险金权益的转让即对大同市安泰工程建设有限责任公司发生效力。大同市安泰工程建设有限责任公司作为原告向阳光财产保险股份有限公司朔州中心支公司主张保险利益，应予认可。二、**并非高空作业工人，其负责在室内抹灰工作，每月工资为3000元。阳光财产保险股份有限公司朔州中心支公司所述高空作业，为基本概念不清，没有完全对“基准面”2M正确理解。**是在室内地面上工作，没有在有高度的地方工作，并非在室内搭建的2米高的地方工作，这是两个概念。阳光财产保险股份有限公司朔州中心支公司主张**未系安全带和安全帽、高空作业等，依据《民事证据规则》，阳光财产保险股份有限公司朔州中心支公司应当对上述事实进行举证，而阳光财产保险股份有限公司朔州中心支公司没有相应的证据，故上诉人应承担举证不能的不利后果。三、阳光财产保险股份有限公司朔州中心支公司未向大同市安泰工程建设有限责任公司告知“特别约定”、保险条款、免除责任。在一审答辩时，阳光财产保险股份有限公司朔州中心支公司无法提供本案的承保信息，及在举证时，仅提供了投保单的复印件，同时陈述为：因为当时是通过微信发的投保信息，阳光财产保险股份有限公司朔州中心支公司将投保单写好发送到大同市安泰工程建设有限责任公司，大同市安泰工程建设有限责任公司**后，拍照发送电子版的，所以没有原件。大同市安泰工程建设有限责任公司在保险事故发生后，立即向阳光财产保险股份有限公司朔州中心支公司报案，阳光财产保险股份有限公司朔州中心支公司去现场查勘了两次，查勘后阳光财产保险股份有限公司朔州中心支公司的工作人员多次通过微信告知大同市安泰工程建设有限责任公司索赔需要提供的材料，均没有提到不属于保险责任。依据《中华人民共和国保险法》第二十四条：保险人依照本法第二十三条的规定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书，并说明理由。第二十五条：保险人自收到赔偿或者给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其赔偿或者给付保险金的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定赔偿或者给付保险金的数额后，应当支付相应的差额。阳光财产保险股份有限公司朔州中心支公司核定该事故不属于保险责任三日内向大同市安泰工程建设有限责任公司发出拒绝赔偿的通知书，依现有事实，保险公司未发出拒赔通知书，阳光财产保险股份有限公司朔州中心支公司并非拒赔，而是应当按照保险合同履行赔偿义务。 大同市安泰工程建设有限责任公司向一审法院起诉请求：1．判令阳光财产保险股份有限公司朔州中心支公司支付大同市安泰工程建设有限责任公司意外伤害身故保险金600000元；2．本案诉讼费由阳光财产保险股份有限公司朔州中心支公司承担。 一审法院认定事实：2021年10月30日14时左右大同市安泰工程建设有限责任公司的工作人员***在位于朔州市××县工地工作时，不慎坠落受伤，经应县人民医院抢救无效死亡。2021年11月25日大同市安泰工程建设有限责任公司向***亲属支付丧葬费、死亡赔偿金、被抚养人生活费、交通费、处理丧葬事宜误工费等各项费用共计1400000元，并签订了赔偿协议。大同市安泰工程建设有限责任公司在阳光财产保险股份有限公司朔州中心支公司处投保建筑工程团体意外伤害保险，意外伤害身故保险金额为600000元／人，事故发生在保险期间内。 一审法院认为，双方签订的《保险合同》即“建筑工程团体意外伤害保险单”系双方真实意思表示，合法有效，双方应按合同约定履行各自的义务。大同市安泰工程建设有限责任公司已支付***亲属丧葬费、死亡赔偿金、被抚养人生活费、交通费、处理丧葬事宜误工费等各项费用共计1400000元，故大同市安泰工程建设有限责任公司请求阳光财产保险股份有限公司朔州中心支公司在保险金额内理赔其600000元，一审法院予以支持。阳光财产保险股份有限公司朔州中心支公司辩称本案属于保险合同中“特别约定”和“保险条款”所述的责任免除事项，不承担理赔责任，根据《中华人民共和国民法典》第四百九十六条第一款规定，格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。据此，可以认定该保险合同中“特别约定”和“保险条款”应属格式条款。同时，《中华人民共和国民法典》第四百九十六条第二款规定，采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务，致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的，对方可以主张该条款不成为合同的内容。故阳光财产保险股份有限公司朔州中心支公司主张依据保险合同中“特别约定”和“保险条款”的约定，不承担理赔责任，但该约定属于免除保险人责任的条款，保险公司应履行提示及明确说明义务，但阳光财产保险股份有限公司朔州中心支公司未提供证据证明其已经履行了上述说明义务，故对于阳光财产保险股份有限公司朔州中心支公司的主张一审法院不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条，《中华人民共和国民法典》第四百九十六条之规定，判决：阳光财产保险股份有限公司朔州中心支公司于本判决生效后十日内一次性理赔大同市安泰工程建设有限责任公司600000元。逾期未给付，将依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十条之规定，应加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费9800元，减半收取4900元（大同市安泰工程建设有限责任公司已交），由阳光财产保险股份有限公司朔州中心支公司负担。 本院二审期间，阳光财产保险股份有限公司朔州中心支公司提交如下证据：1．山东省东明县法院2021年11月17日作出的（2021）鲁1728民初3987号民事裁定书一份，拟证明相同案件事实该法院作出驳回诉讼请求的裁定；2．阳光财产保险股份有限公司朔州中心支公司事故现场查勘询问笔录一份，照片4张，大案报告一份，拟证明被询问人**民口述其与***都是架子工，可以证明死者是高空作业人员，没有高空作业许可证，没有系安全带。大同市安泰工程建设有限责任公司质证认为，对证据1不予认可，该裁定并非最高人民法院指导性案例，该裁定是基层法院作出，是否上诉、是否为最终裁定均不确定，最主要的是裁定书所确定的事实与本案不同，虽然事故经过大体相似，裁定书并未提到双方达成了转让保险金请求权的情形。而本案事故发生后由两位近亲属代办协议，并且由***一家签订了赔偿协议，协议第六条约定***一家取得赔偿款后同意对承保公司索赔权转给大同市安泰工程建设有限责任公司，并同意赔款直接支付给大同市安泰工程建设有限责任公司，且大同市安泰工程建设有限责任公司与***一家就赔偿事宜达成一致意见，如答辩状所述，保险金请求权转让给大同市安泰工程建设有限责任公司；对证据2中的询问笔录不予认可，首先该证据形成于2021年10月30日，系在一审开庭前已经取得，而一审时阳光财产保险股份有限公司朔州中心支公司并没有提供该证据，在二审重新提交，应认定该材料不能作为证据使用。其次该证据为复印件，应提供原件。且该笔录中缺少了询问人和记录人的关键条件，并没有附**民的身份证，根据证据规则，该询问笔录无效，不能反映**民所述事实的真实与否，**民所述***的情形并非直接所见，该笔录每一页都没有签名。通话记录与本案无关。死者***是内墙架子工，施工时在内墙，死亡时掉到外墙。本院对阳光财产保险股份有限公司朔州中心支公司提交证据的证明目的不予采信。 二审查明的事实与一审查明的事实一致，本院予以确认。 本院认为，本案二审的争议焦点为，1．大同市安泰工程建设有限责任公司主体是否适格；2．阳光财产保险股份有限公司朔州中心支公司应否承担赔偿责任。 关于争议焦点一，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十三条规定，保险事故发生后，受益人将与本次保险事故相应的全部或部分保险金请求权转让给第三人，当事人主张该转让行为有效的，人民法院应予支持，但根据合同性质、当事人约定或法律规定不得转让的除外。大同市安泰工程建设有限责任公司与阳光财产保险股份有限公司朔州中心支公司签订的《建筑工程团体意外伤害保险单》系双方真实意思表示，合法有效，大同市安泰工程建设有限责任公司虽系投保人，但**作为被保险人，其亲属已从大同市安泰工程建设有限责任公司处获得赔偿，并与大同市安泰工程建设有限责任公司达成赔偿协议，明确其取得赔偿款后同意对承保公司索赔权转给大同市安泰工程建设有限责任公司，并同意将赔款直接支付给大同市安泰工程建设有限责任公司的书面协议，该赔偿协议不违反法律规定，合法有效，大同市安泰工程建设有限责任公司为本案适格主体。 关于争议焦点二，阳光财产保险股份有限公司朔州中心支公司上诉主张***系高空作业人员，在高空作业时，未系安全带和未戴安全帽，属于违规作业，但其未提供相应的证据，本院不予采信。阳光财产保险股份有限公司朔州中心支公司主张依据保险合同中“特别约定”和“保险条款”的约定，不承担理赔责任，但该约定属于免除保险人责任的条款，保险公司应履行提示及明确说明义务，但阳光财产保险股份有限公司朔州中心支公司未提供证据证明其已经履行了上述说明义务，应承担举证不能的法律后果，故该免责条款不产生法律效力。一审认定阳光财产保险股份有限公司朔州中心支公司承担赔偿责任并无不当。 综上所述，阳光财产保险股份有限公司朔州中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决适当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十七条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费9800元，由阳光财产保险股份有限公司朔州中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审判员　　*** 二〇二二年九月六日 书记员　　*** 书记员　　***