新华人寿保险股份有限公司辽宁分公司、某某等保险纠纷民事二审民事判决书

辽宁省沈阳市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2023）辽01民终2968号 上诉人（原审被告）：新华人寿保险股份有限公司辽宁分公司，住所地辽宁省沈阳市皇姑区北陵大街19号中汇广场A座6-9层。 负责人：***，总经理. 委托诉讼代理人：***，北京隆安(沈阳)律师事务所律师。 委托诉讼代理人：付彬. 被上诉人（原审原告）：***，男，1986年8月20日出生，汉族，住址重庆市巫山县。 委托诉讼代理人：***，重庆渝深律师事务所律师。 原审第三人：福建省南安市第一建设有限公司，住所地福建省南安市溪美办事处新华街兴安巷24号。 法定代表人：***，经理。 委托诉讼代理人：***，该公司员工。 上诉人新华人寿保险股份有限公司辽宁分公司（以下简称新华保险辽宁分公司）与被上诉人***、原审第三人福建省南安市第一建设有限公司（以下简称南安第一建筑公司）保险合同纠纷一案，不服沈阳市皇姑区人民法院（2022）辽0105民初5827号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭对本案公开进行了审理。本案现已审理终结。 新华保险辽宁分公司上诉请求：请求撤销辽宁省沈阳市皇姑区人民法院作出的(2022)辽0105民初5827号民事判决书，发回重审或依法改判；案件诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：一审法院认定事实认定错误。根据保险合同2.4责任免除条款第8条，被保险人违反建筑公司安全生产的相关规定，我公司不应予以理赔。本案属于安全生产事故，应由沈阳市安监局进行相关事故调查，并出具结论，建筑安全主管部门的事故证明并非形式要件，而是实质要件，能够证明事故性质、原因和伤害程度，我公司据此才能确定是否属于保险责任范围。保险合同中约定的条款，符合法律规定，应依此确定双方的权利义务。现被上诉人未取得建筑安全主管部门的事故证明，不能证明其在事故发生中未违反建筑公司安全生产的相关规定，说明被保险人可能违反相关规定，应承担举证不能的后果，上诉人无赔偿义务。一审法院认定上诉人需赔付的医疗费金额错误，应赔付金额为31900.25元公司辽根据建筑工程A款意外伤害团体医疗保险条款，保险金额50000元/人，免赔额100元，赔付比例90%，扣除医保机构规定不予支付的项目及药品后，应赔付的金额为31900.25元，一审法院认定金额错误，应与改判或更正。 ***辩称，上诉人的上诉理由不成立。一审判决的认定的事实清楚，适用法律准确。应当予以支持。 南安第一建筑公司述称，同意***答辩意见。 ***向一审法院起诉请求：判决被告立即支付原告意外伤害保险金15万元，意外医疗保险金45310.96元，鉴定费3100元。2、诉讼费由被告承担。 一审法院查明：2021年5月21日，原告***在第三人南安第一建设公司承建的月星国际城B1区二期项目施工过程中，不慎被卡具打伤，导致右眼受伤。次日，原告被送往中国医科大学附属第四医院治疗，入院诊断为右眼球内异物、右眼眼内炎、右眼眼球破裂伤、右眼外伤性白内障。原告于2021年5月31日出院，实际住院9天。出院诊断为：右眼球内异物、右眼眼内炎、右眼眼球破裂伤、右眼外伤性白内障。原告在该院治疗期间支付医疗费29,267.48元。2021年9月7日，原告主诉“右眼视力下降3月余”至重庆大学附属三峡医院治疗，入院诊断为1.右眼玻璃体切除硅油充填状态；2.右眼创伤性视网膜脱离硅油眼；3.右眼无晶状体。原告于2021年9月9日出院，实际住院2天。出院诊断为1.右眼玻璃体切除硅油充填状态；2.右眼创伤性视网膜脱离硅油眼；3.右眼无晶状体。原告在该院治疗期间支付医疗费7,919.32元。2021年12月28日，中国人民人寿保险股份有限公司抚顺中心支公司委托西南政法大学司法鉴定中心对***的伤残等级进行鉴定。该司法鉴定中心于2022年1月7日出具《鉴定意见书》，鉴定意见为***属于8级伤残。原告支付鉴定费1,000元。另查，第三人南安第一建设公司在被告处投保“团体保险”，约定施工项目为月星国际城B1二期总承包工程；被保险人：在施工工程项目中从事管理或作业、并与施工企业建立劳动关系的人员；保险期间为2020年8月28日零时起至2022年10月30日24时止；被保险人总数为200人。险种包括：1.主险建筑工程团体意外伤害保险，保险金额500,000元/人；2.附加险建筑工程A款意外伤害团体医疗保险，保险金额50,000元/人，给付标准为经过社保赔付，免赔额100元，赔付比例90%；3.附加险建筑工程A款意外伤害团体医疗保险，保险金额50,000元/人，给付标准为未经过社保赔付，免赔额100元，赔付比例90%。特别约定：《附加建工团体意外医疗A款》理赔时豁免安监证明。新华人寿保险股份有限公司建筑工程团体意外伤害保险条款载明：1.2投保范围，凡年满16周岁，不满66周岁，身体健康能正常工作或正常劳动、与投保人有劳动关系或其他保险利益、在投保人的建筑施工工程项目中从事管理或作业的人员可作为被保险人参加本保险。2.3保险责任，在本合同保险期间内，被保险人在施工现场从事建筑施工或与建筑施工相关的工作，或在施工期间指定的生活区域内，或在施工期间指定的生活区域和建筑工地的往返途中，或在与建筑施工相关的外出时因遭受意外伤害导致残疾或身故的，本公司承担如下保险责任：意外伤害残疾保险金被保险人自意外伤害发生之日起180日内，因该意外伤害导致本合同所附《人身保险伤残评定标准(行业标准)》所列伤残程度之一的，本公司按该被保险人的保险金额乘以伤残程度等级相对应的给付比例支付意外伤害残疾保险金。2.4责任免除被保险人因下列情形之一残疾或身故的，本公司不承担保险责任：8.被保险人违反建筑工程安全生产的相关规定。4.3保险金的申请2.申请意外伤害残疾保险金时，由被保险人作为申请人填写保险金给付申请书，并提供下列证明和资料：(4)建筑安全主管部门出具的事故证明(经本公司同意，也可提供由其他相关机构出具的事故证明)。合同附表“伤残程度等级相对应的给付比例表”载明：伤残程度等级八级对应的给付比例为30%。 一审法院认为，合法的合同关系，受法律保护。第三人南安第一建设公司为其承建的月星国际城B1二期项目在被告处投保了建筑工程团体意外伤害保险，并附加建筑工程A款意外伤害团体医疗保险，被告同意承保，双方之间形成保险合同关系。此系双方真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，应为合法有效。当事人均应按照合同约定履行各自的义务。关于被告是否应赔付原告意外伤害残疾保险金问题。根据《中华人民共和国保险法》第十二条规定，被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。原告作为被保险人，因在工程项目施工过程中，不慎被卡具打伤，导致右眼受伤。此次事故发生在保险期间内，且经西南政法大学司法鉴定中心鉴定，原告伤情的伤残等级为八级，按照保险合同约定，被告应按保险金额的30%赔付原告伤残保险金，即150,000元(500,000元×30%)。关于被告提出原告未提交建筑安全主管部门出具的证明材料，无法确认事故发生原因，不符合理赔标准的抗辩。新华人寿保险股份有限公司建筑工程团体意外伤害保险条款4.3条约定在申请伤残保险金时，申请人须填写保险金给付申请书，并提供建筑安全主管部门出具的事故证明。该约定系被保险人向保险人申请理赔的形式要件，并非被保险人获得理赔的必要条件，该约定的目的是为保险人确认事故发生的真实性。结合本案原告提供的住院病历、第三人出具的意外事故证明，可以认定原告在案涉工程项目施工过程中受伤的事实，且不能提交建筑安全主管部门出具的事故证明并非新华人寿保险股份有限公司建筑工程团体意外伤害保险中约定责任免除的情形，故被告以原告未提交建筑安全主管部门出具的证明材料作为不予赔付的理由不能成立。故对被告的该抗辩意见，原审不予采纳。关于被告是否赔付原告医疗费问题。因第三人在被告处投保了附加险建筑工程A款意外伤害团体医疗保险，原告作为被保险人在施工过程中受伤，应符合理赔条件，被告应对原告支付的治疗费用，按照合同约定限额进行理赔。根据合同约定，建筑工程A款意外伤害团体医疗保险，保险金额50,000元/人，免赔额100元，赔付比例90%，结合原告两次住院治疗共支付医疗费37,186.8元，被告应赔付原告医疗费33,378.12元。关于原告主张的鉴定费问题。因保险合同中约定的理赔项目不包含鉴定费用，故原告该项主张法律依据，原审不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国民法典》第四百六十五条、第五百零九条及《中华人民共和国保险法》第十二条、第十三条、第十四条、第十八条之规定，判决：一、被告新华人寿保险股份有限公司辽宁分公司于本判决生效后十日内赔偿原告***意外伤害残疾保险金150,000元；二、被告新华人寿保险股份有限公司辽宁分公司于本判决生效后十日内赔偿原告***意外医疗保险金33,378.12元；三、驳回原告***其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4,268元(原告已预交)，由原告***负担300元；被告新华人寿保险股份有限公司辽宁分公司负担3,968元。 本院二审期间，各方当事人均未提交新证据。对一审判决认定的事实，本院予以确认。 本院认为，上诉人新华保险辽宁分公司与原审第三人南安第一建筑公司签订的保险合同系双方真实意思表示，合法有效，对双方均具有法律约束力。本案中，案涉保险条款2.3保险责任约定，被上诉人***在施工现场从事建筑施工工作时，遭受意外伤害，保险公司应当按照保险条款约定，承担保险责任。关于上诉人主张本案需取得建筑安全主管部门的事故证明的上诉主张，本案为意外伤害保险，发生了保险责任范围内的保险事故，保险公司就应当承担保险责任，关于申请理赔的相应材料，均为申请理赔的形式要件，结合本案证据足以证明***在施工过程中受损的事实，故上诉人此项主张不予支持。关于上诉人提出的医疗费金额认定错误的上诉主张，因无证据支持，应予驳回。 综上，上诉人上诉请求不能成立，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十七条第一款（一）**规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费4,268元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司沈阳市分公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长　*** 审 判 员　汪　明 审 判 员　*** 二〇二三年五月六日 法官助理　*** 书 记 员　徐　唱 本案判决所依据的相关法律 《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十七条：第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；