广东港丰建设有限公司、某某等工伤保险待遇纠纷民事二审民事判决书

广东省广州市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2023）粤01民终155号 上诉人（原审原告）：广东港丰建设有限公司，住所地广州市番禺区市桥街东环路397号601房（仅限办公用途）。 法定代表人：***。 委托诉讼代理人：***，广东***师事务所律师。 委托诉讼代理人：***，广东***师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：***，男，汉族，1987年2月7日出生，住四川省泸州市纳溪区（系***的法定继承人）。 被上诉人（原审被告）：***，女，汉族，1962年7月14日出生，住四川省泸州市纳溪区（系***的法定继承人）。 两被上诉人委托诉讼代理人：**，广东开耀律师事务所律师。 两被上诉人委托诉讼代理人：***，广东开耀律师事务所实习人员。 上诉人广东港丰建设有限公司因与被上诉人***、***工伤保险待遇纠纷一案，不服广东省广州市番禺区人民法院（2022）粤0113民初16408号民事判决，向本院提起上诉。本院于2023年1月5日立案受理后，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第四十一条的规定，本案适用普通程序，由审判员独任审理，于2023年1月17日公开开庭审理了本案。上诉人广东港丰建设有限公司的委托诉讼代理人***，被上诉人***、***的委托诉讼代理人**、***到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 广东港丰建设有限公司上诉请求：1.依法撤销一审判决，改判广东港丰建设有限公司无须对***、***承担赔偿责任。2.依法判决***、***承担本案诉讼费用。事实和理由：广东港丰建设有限公司认为，一审法院认定事实不清，适用法律不当。主要理由如下：首先，广东港丰建设有限公司与***之间并不存在劳动关系，故广东港丰建设有限公司无须在广东港丰建设有限公司注册地为***参加社会保险。广东港丰建设有限公司承建东莞市水务工程运营中心的东莞市金满湖地块西区排水渠工程，广东港丰建设有限公司于2020年11月8日将上述工程中的木工项目分包给包工头***（以下简称包工头），双方签订了《工程施工劳务分包合同》，合同约定包工头要加强本工程的安全管理，在施工过程中发生的安全事故，均由包工头全权负责、若产生法律责任与广东港丰建设有限公司无关。***系包工头所聘请，并非广东港丰建设有限公司招聘的员工，故广东港丰建设有限公司无须在广东港丰建设有限公司注册地为***参加社会保险。其次，建设项目和事故均在东莞市，***也是在东莞市人力资源和社会保障局作的工伤认定,若判决由广东港丰建设有限公司承担的“工伤保险责任”也应限定与认定***工伤的东莞市人力资源和社会保障局签订服务协议的医疗机构，在工伤保险基金赔付范围内（即符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准），承担法定的工伤保险责任。根据《广东省工伤保险条例》第二十一条第二款规定，治疗工伤应当在签订服务协议的医疗机构就医，以及《广东省工伤保险条例》第22条规定，工伤职工因医疗条件所限需要转院治疗的，应当由签订服务协议的医疗机构提出，经报社会保险经办机构同意;因**条件所限需要转院**的，应当由工伤职工、用人单位或者签订服务协议的**机构提出，经报社会保险经办机构同意。本案中，自事故发生以来，广东港丰建设有限公司一直有代包工头***为***垫付医药费，***在东莞治疗期间，广东港丰建设有限公司共垫付医药费324200元。***于2021年11月26日未经广东港丰建设有限公司同意，也未经报社会保险经办机构同意，擅自转到未与东莞市人力资源和社会保障局签订服各协议的珠江医院进行治疗。故***违反工伤条例相关规定，***在珠江医院产生的费用不应由广东港丰建设有限公司承担。综上所述，广东港丰建设有限公司认为，一审法院有认定事实不清，适用法律不当的错误。根据《中华人民共和国民事诉讼法》之规定，广东港丰建设有限公司请求二审法院依法改判，支持广东港丰建设有限公司的上诉请求。 ***、***辩称，不同意广东港丰建设有限公司的上诉请求，同意一审判决。 一审法院认定事实：一、工作地点:***在广东港丰建设有限公司承接的东莞市金满湖地块西区排水渠工程工地工作。 二、受伤时间：2021年8月23日。 三、工伤认定：东莞市人力资源和社会保障局于2021年11月8日作出认定工伤决定书，认定***2021年8月23日的受伤为工伤，用人单位为广东港丰建设有限公司。 四、劳动仲裁情况：***于2022年4月19日向广州市劳动人事争议仲裁委员会提起对广东港丰建设有限公司的社会保险争议仲裁申请，仲裁请求为：1.被申请人支付停工留薪期工资144000元；2.被申请人支付医疗费596514.55元；3.被申请人支付住院护理费143285.83元；4.被申请人支付住院伙食补助费30000元；5.被申请人支付住院陪人床费2980元；6.被申请人支付交通费9000元；7.被申请人支付其他费用（医疗护理用品费、定时核酸检测费等）10353元。 2022年7月1日广州市劳动人事争议仲裁委员会作出穗番劳人仲案[2022]6536号裁决,裁决如下:1.裁决生效之日起三日内，被申请人一次性支付申请人工伤医疗费差额298129.81元；2.驳回申请人的其他仲裁请求。 广东港丰建设有限公司不服上诉仲裁裁决结果，向一审法院提起诉讼。***对上述仲裁裁决结果予以认可。 五、本案诉讼请求:1.广东港丰建设有限公司无须向***支付工伤医疗费差额298129.81元；2.***承担本案诉讼费用。 六、劳动关系：广东港丰建设有限公司主张广东港丰建设有限公司、***之间并不存在劳动关系，***系包工头所聘请，并非广东港丰建设有限公司招聘的员工，***从未与广东港丰建设有限公司就工作内容、工资报酬等进行过协商，广东港丰建设有限公司也未安排***劳动内容，双方之间不存在管理、监督、从属的人身关系，也从未进行任何报酬的结算。 七、医疗费：穗番劳人仲案[2022]6536号仲裁裁决中认定2022年1月18日至2022年5月10日期间，***产生医疗费合计458129.81元，***与广东港丰建设有限公司对该医疗费总额均无异议。 广东港丰建设有限公司主张即使由广东港丰建设有限公司承担的“工伤保险责任”，也应限定与认定***工伤的东莞市人力资源和社会保障局签订服务协议的医疗机构，在工伤保险基金赔付范围内（即符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准），承担法定的工伤保险责任。本案中，自事故发生以来，广东港丰建设有限公司一直有代包工头***为***垫付医药费，***于2021年11月26日未经广东港丰建设有限公司同意，也未经报社会保险经办机构同意，擅自转到未与东莞市人力资源和社会保障局签订服务协议的南方医科大学珠江医院进行治疗。故***违反工伤条例相关规定，其在南方医科大学珠江医院产生的费用不应由广东港丰建设有限公司承担。 ***主张广东港丰建设有限公司的注册地在广州市，依法应在广州市为***购买工伤保险，***进行治疗的南方医科大学珠江医院、广州新海医院均是广州市2022年工伤保险服务协议机构。关于***的转院程序，一方面由于***未参保工伤保险，无法进行转院程序审核；另一方面，***欠付多家医院巨额医疗费，多次因欠费被迫出院及转院。关于超出工伤保险范围的医疗费，***病情严重，用药超出保险范围是正常情况，***及家属均无法区分用药是否属于保险报销范围，区分是否属于保险范围用药对于***显失公平。 八、工伤保险基金报销范围：经一审法院委托，广州市番禺区社会保险基金管理办公室对***2022年1月18日至2022年5月10日期间产生的医疗费用进行核算，结果为：1.租用救护车费用1000元，资料不齐无法判定；2.可报销工伤医疗费用=总医疗费用457129.81元-5207.42元=451922.39元。 九、垫付费用情况：广东港丰建设有限公司针对本案医疗费，已向***垫付160000元。 十、先予执行情况：经***申请，一审法院于2022年10月17日作出（2022）粤0113民初16408号民事裁定书，裁定广东港丰建设有限公司于该裁定送达之日起五日内先行支付***280000元。 一审法院认为，东莞市人力资源和社会保障局已认定***2021年8月23日的受伤为工伤，用人单位为广东港丰建设有限公司。广东港丰建设有限公司没有为***参加工伤保险，也未提交证据推翻上述工伤认定结果，依据《广东省工伤保险条例》的规定，用人单位未依法缴纳工伤保险费，发生工伤事故的，由用人单位支付工伤保险待遇，故广东港丰建设有限公司应当向***支付相应工伤保险待遇。 经核算，***2022年1月18日至2022年5月10日期间产生医疗费458129.81元，其中工伤保险基金支付范围内的金额为451922.39元。关于租用救护车费用1000元，该费用系***转院确须产生的费用，有相应费用发票证明，一审法院认为应由广东港丰建设有限公司承担，故广东港丰建设有限公司应当承担的费用合计452922.39元。***要求广东港丰建设有限公司承担超出工伤保险基金范围的医疗费，没有法律依据，一审法院不予支持。扣减广东港丰建设有限公司已垫付的160000元，其还需向***支付292922.39元。广东港丰建设有限公司请求不予支付上述工伤医疗费差额没有依据，一审法院不予支持。 综上所述，根据《中华人民共和国社会保险法》第三十八条,参照《广东省工伤保险条例》第二十四条的规定，一审法院判决如下：一、广东港丰建设有限公司于判决发生法律效力之日起五日内向***支付工伤医疗费差额292922.39元（其中280000元已在本案中裁定先予执行）；二、驳回广东港丰建设有限公司的其他诉讼请求。如果未按判决确定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件一审受理费10元，由广东港丰建设有限公司负担。 对于一审法院查明的事实，本院予以确认。 本院另查明，***已在一审判决后去世，其法定继承人***、***表示参加诉讼。 本院认为，本案争议的焦点是工伤医疗费差额问题，广东港丰建设有限公司虽上诉称其与***不存在劳动关系，应撤销一审判决，改判广东港丰建设有限公司无须对***、***承担赔偿责任。依照《广东省工伤保险条例》第二十四条规定：“治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准按照国家和省的有关规定执行。职工住院治疗工伤、**的伙食补助费，以及经批准转地级以上市以外门诊治疗、**及住院治疗、**的，其在城市间往返一次的交通费用及在转入地所需的市内交通、食宿费用，由工伤保险基金按照省人民政府规定的标准支付”，第五十五条规定：“用人单位依照本条例规定应当参加工伤保险而未参加或者未按时缴纳工伤保险费，职工发生工伤的，由该用人单位按照本条例规定的工伤保险待遇项目和标准向职工支付费用。用人单位按照规定补缴应当缴纳的工伤保险费和滞纳金后，由工伤保险基金和用人单位按照本条例的规定支付新发生的费用”，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十七条第一款规定：“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据”，结合双方陈述及提交的证据可知，广东港丰建设有限公司注册地在广州，***于2021年8月23日在东莞市金满湖地块西区排水渠工程工地受伤，生效的《工伤认定书》已认定***受到的伤害为工伤，用人单位明确载明“广东港丰建设有限公司”，无论双方有无劳动关系，根据上述法律规定和《工伤认定书》载明事实，广东港丰建设有限公司均应当承担***的工伤保险责任，由于广东港丰建设有限公司没有为***参加工伤保险，也未提交证据推翻上述工伤认定结果，一审法院根据双方当事人的诉辩、提交的证据对本案事实进行了认定，并在此基础上依法作出一审判决，合法合理，且理由阐述充分，本院予以确认，广东港丰建设有限公司的上诉请求理据不足，本院不予支持。但鉴于***已去世，其法定继承人***、***参与诉讼于法有据，故本案判决应变更为广东港丰建设有限公司向***、***支付工伤医疗费差额292922.39元（其中280000元已在本案中裁定先予执行）。 综上所述，一审认定事实清楚，判决并无不当，但由于出现新的事实，本院予以变更。依照《广东省工伤保险条例》第二十四条、第五十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十七条第一款、第一百七十七条第一款第二项之规定，判决如下： 一、撤销广东省广州市番禺区人民法院（2022）粤0113民初16408号民事判决第二项； 二、变更广东省广州市番禺区人民法院（2022）粤0113民初16408号民事判决第一项：广东港丰建设有限公司于本判决发生法律效力之日起五日内向***、***支付工伤医疗费差额292922.39元（其中280000元已由一审法院裁定先予执行）； 三、驳回广东港丰建设有限公司的诉讼请求。 如果未按本判决确定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费10元，由广东港丰建设有限公司负担；二审案件受理费10元，由广东港丰建设有限公司负担。 本判决为终审判决。 审判员　　*** 二〇二三年三月十三日 书记员　　*** **