太平财产保险有限公司梧州中心支公司、某某等人身保险合同纠纷民事二审民事判决书

广西壮族自治区玉林市中级人民法院 民事判决书 （2022）桂09民终834号 上诉人（原审被告）：太平财产保险有限公司梧州中心支公司，住所地：广西梧州市长洲区新兴二路4-2号五层商务办公用房，统一社会信用代民二码：91450405MA5NLBRCIL。 负责人：***，总经理。 委托诉讼代理人：***，广西玉洲律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：***，女，1967年9月3日出生，汉族，住广西容县。 被上诉人（原审原告）：***，女，1992年12月11日出生，汉族，住广西容县。 两被上诉人共同委托诉讼代理人：***，广西振祺律师事务所律师。 原审第三人：广西容县建筑工程公司，住所地：广西容县容城镇金珠街太爷巷7号，统一社会信用代码：91450921200510339A。 法定代表人：***。 委托诉讼代理人：***，男，1982年12月10日出生，该公司员工。 上诉人太平财产保险有限公司梧州中心支公司（以下简称太平保险梧州公司）因与被上诉人***、***、原审第三人广西容县建筑工程公司（以下简称容建公司）人身保险合同纠纷，不服广西壮族自治区容县人民法院（2021）桂0921民初4022号民事判决，向本院提起上诉。本院于2022年2月28日立案受理后，依法组成合议庭，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。 太平保险梧州公司上诉请求：1、依法撤销（2021）桂0921民初4022号民事判决，改判驳回被上诉人一审诉讼请求。2、一审、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：一审法院以上诉人对免责条款没有进行特别说明，故上诉人与广西容县建筑工程公司之间的建筑工程施工人员团体意外伤害保险当中的免责条款不产生效力，因此判决上诉人承担赔偿责任。上诉人认为一审判决的认定过于片面，与客观事实不符，从而导致判决错误。具体表现如下：（一）本案应适用《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十条规定，而非第十一条规定，根据第十条规定：“保险人将法律、行政法规当中的禁止性规定作为保险合同免责条款的免责事由，保险人作出提示后，投保人、被保险人或者受益人以保险人未履行明确说明义务为由主张该条款不成为合同内容的，人民法院不予支持。”受害人在进行高处作业时，必须系绑安全带，这是《建筑施工高处作业安全技术规范》的要求，禁止高处作业不系安全带属于强行性的禁止规定，否则第三人广西容县建筑工程公司也不会为此受到行政处罚，因此投保人或被保险人不能以此作为抗辩的理由。（二）事实上，上诉人也履行了明确告知的义务，具体表现如：1、从保险单当中的承保明细表可以看出：上诉人一审时提供的建筑工程施工人员团体意外伤害保险承保明细表的第12点特别约定：第10小点是已经用加粗加重的字体进行了明确告知，“被保险人从事高处作业时因未系安全带导致的保险事故属除外责任”。根据《保险法》第十七条规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单、或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，．．。也就是说，免责条款的提示说明，可以采用足以引起投保人注意的文字，字体、符号或其他明显标志等方式作出提示，也可以在投保单上提示说明。也可以在保险单上进行提示说明，还可以在其他保险凭证上作出，只要能够足以引起投保人注意的提示就是已经尽到告知说明的义务。结合本案，上诉人是在上述的承保明细表当中系用了加黑加粗的字体明确提示了不系安全带免责。明细表是保险单的重要组成部分，因此，上诉人已经尽到了明确说明义务，受害人未系安全带进行高处作业，上诉人有权据此不予赔偿其经济损失。2、在投保单当中也尽到了明确的说明义务。投保单载明的第11点：“贵公司所提供的投保单已附保险条款，已对保险合同的条款内容履行了说明义务，并对免除保险人责任的条款履行了提示和明确说明义务”。投保人已经细阅知，完全理解“投保须知”及保险条款尤其是免除保险人责任的条款、解除合同等部分，并同意遵守。…。对于上述的投保人的声明，第三人容建公司已经在此声明的下方盖章确认。由此可见，第三人容建公司只要认识字均可以理解这段文字的内容，其已经通过盖章方式确认了上述的文字，即已经明确表达其作为投保人是清楚的知道了免责条款的内容的，不存在投保人不清楚免责条款的情形。第三人容建公司在庭审时作出与该投保人声明内容相矛盾的陈述，显然是基于利益的驱使，其没有相反的充分的证据否认“投保人声明”当中所陈述的内容是虚假的。综上所述，禁止未绑安全带进行高处作业是法律，行政法规的禁止性规定，第三人容建公司也不存在不清楚免责条款。通过保险单当中的承保明细表以及投保人声明，可以看出，上诉人已经对保险条款当中的免责条款进行了明确的提示和说明义务。一审判决认定事实有误，适用法律不正确，判决上诉人承担保险赔偿责任存在错误，请二审法院依法予以改判，以维护上诉人的合法权益。 ***、***辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，请求二审法院驳回上诉，维持原判。 ***、***向一审法院起诉请求：依法判令太平保险梧州公司支付保险赔偿款617378.32元给***、***。 一审法院认定事实：***于1962年7月1日出生，于2021年6月29日因本案事故受伤死亡。***、***分别系死者***的妻子、女儿，***的父亲***、母亲***先于***病故。第三人容建公司系于1989年8月18日登记成立的集体所有制企业，经营范围包括企业主项资质房屋建筑工程施工总承包贰级的承包工程；企业增项资质土石方工程专业承包贰级的承包工程等。2021年3月，死者***在第三人容建公司从事木工岗位工作，为容建公司员工。2021年5月11日，第三人容建公司在太平保险梧州公司处投保了建设工程施工人员团体意外伤害保险，投保单载明：1.投保人容建公司。2.施工企业名称容建公司。3.工程项目名称梧州市茶花园项目多层住Ｂ区××栋××工程。4.工程项目地点梧州万秀区城东镇扶典村梧封一级公路北侧地块。5.投保方式按建筑工程总造价18280000元。6.受益人：投保人为与其有劳动关系的劳动者投保人身保险，不得指定被保险人及其近亲属以外的人为受益人。7.保险期间共155天，自2021年5月12日零时起至2021年10月13日二十四时止或合同列名的终止性事故发生时止。8.保险责任包括意外身亡、伤残每人保额600000元；意外伤害保险医疗费用30000元，每人每次事故绝对免赔额100元，超过免赔额100元以上部分按保险签发地医保标准核算费用的80%进行赔付；意外伤害住院津贴100元／天，每人每次事故绝对免赔3天，每人每次事故最高赔付90天，保单全年累计最高赔付180天。9.保险费18280元。10.特别约定：“8、除高处作业外，其他未取得对应的特种作业证书进行特种作业操作引起的意外事故，保险公司不承担保险责任，特种作业定义以《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》为准。9、被保险人从事高处作业时因未系安全带导致的保险事故属除外责任。高处作业以《高处作业分级标准》（中华人民共和国国家标准ＧＢ3608-2008）中的定义为准。”其中对于以上第8、9与其他字体一致。另，太平保险梧州公司出具给第三人的《建筑工程施工人员团体意外伤害保险电子保单》中特别约定的第9、10条约定与该第8、9条约定一致。11.投保人及被保险人声明处进行了黑体加粗：“贵公司所提供的投保单已附保险条款，已对保险合同的条款内容履行了说明义务，并对免除保险人责任的条款履行了提示和明确说明义务。投保人已仔细阅知、完全理解“投保须知”及保险条款，尤其是免除保险人责任的条款、解除合同等部分，并同意遵守。......”第三人容建公司在该声明下方的投保人签章处盖章确认。2021年6月29日17时30分左右，第三人容建公司的员工***于广西梧州万秀区××镇××村××路北侧地块的粤桂合作特别试验区茶花园项目多层住Ｂ区17栋3层跌落至2层露台，2021年6月29日18时00分送达广西桂东人民医院进行抢救，经抢救无效于当天21时20分宣告死亡。因抢***产生医疗费合计21822.9元。2021年6月30日，从太平保险梧州公司对***、***的《人伤现场询问笔录》可知：1.被询问人***、***与***系工友关系；2.大约2021年6月29日下午17：10，***在案涉现场高空（站立位置距离摔倒地面约2.7米）安装模板，当时***从高空中摔下，摔落时现场没有其他人，***听到声响后，马上赶到***身边，***头部着地，地面有水，当时***头部在水中，***将失去意识的***扶起，此时的***已无法辨认工友，工友打120，因医院无急救车，单位用自己车将***送去桂东医院抢救，约2021年6月29日20：50时医院宣布抢救无效。3.出险时未报相关部门，到了医院后***报派出所、安监、上报公司领导。2021年8月16日，梧州市万秀区应急管理局作出《容建公司“6·29”一般生产安全事故调查报告》，其中第四点事故责任的认定及对责任人的处理建议为：“（一）木工***，安全意识差，在本次事故中，未正确佩戴安全帽、未系安全绳，无可靠的安全防护措施，直接导致事故发生。因其在事故中死亡，建议不予追究责任。（二）容县建筑公司未落实安全生产责任，施工现场安全管理不到位，安全隐患未及时整改，聘用无特种作业资格证的特种人员进行作业，对本起事故负有责任。建议万秀区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故调查处理条例》等有关法律法规的规定，对容县建筑公司予以行政处罚。”以上事实有***、***提供的身份证、户口簿、村委会证明、太平保险梧州公司企业信息、第三人营业执照、保险电子保单及条款、建设施工合同、农民工劳动合同书、考勤记录、单位证明、医院死亡记录、梧州城东派出所证明、火化证、户口簿注销单、医药费发票及费用清单，太平保险梧州公司提供的建筑工程施工人员团体意外伤害保险电子保单、投保单、保险条款、容建公司“6·29”一般生产安全事故调查报告、人伤现场询问笔录等证据和庭审笔录予以证实并在卷佐证。 一审法院认为，本案系人身保险合同纠纷。本案争议焦点为太平保险梧州公司是否对第三人在《投保单》中特别约定的第8、9条进行了特别说明。针对该争议焦点，***、***、第三人认为第8、9条条款属于免责条款，没有对其进行特别说明；太平保险梧州公司抗辩其已经进行了特别说明，投保人及被保险人声明处也进行了加黑加粗，第三人也进行了盖章确认。根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二》第十一条规定“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。”本案中，《投保单》特别约定中第8条约定：除高处作业外，其他未取得对应的特种作业证书进行特种作业操作引起的意外事故，保险公司不承担保险责任，特种作业定义以《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》为准。第9条约定：被保险人从事高处作业时因未系安全带导致的保险事故属除外责任。高处作业以《高处作业分级标准》（中华人民共和国国家标准ＧＢ3608-2008）中的定义为准。以上约定应属于免除保险人责任的条款，***、***、第三人称以上约定未做提示或明确说明，从太平保险梧州公司提供的《投保单》、《建筑工程施工人员团体意外伤害保险电子保单》及《保险条款》均没有对以上约定以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示，太平保险梧州公司也没有证据证实对第三人进行了特别说明，太平保险梧州公司应就其抗辩承担相应不利后果。因此，依法认定以上条款没有对第三人进行特别说明，对***、***、第三人不产生效力。从太平保险梧州公司与第三人的保险合同可知，被保险人为在梧州市茶花园项目多层住Ｂ区××栋××工程工作的与第三人容建公司有劳动关系的劳动者，而***符合以上情形，应属于被保险人。因此，***、******、***作为***的第一顺序继承人，有权根据保险合同约定向太平保险梧州公司主张权利。根据约定，保险责任包括意外身亡保额为600000元；意外伤害保险医疗费用保额30000元，每人每次事故绝对免赔额100元，超过免赔额100元以上部分按保险签发地医保标准核算费用的80%进行赔付。本案发生在保险期间内，因此，***、***主张太平保险梧州公司赔付意外身亡保险金额600000元，合法合约，应予支持。关于医疗费用保险，太平保险梧州公司抗辩，根据保单约定，按照保单签发地医保标准核算费用8%计算，即甲类100%、乙类85%、丙类70%比例报销，自费100%不赔，根据费用清单核算需要扣除费用4564.86元。从上约定可知，明确约定除了免赔额100元外，超出部分按保险签发地医保标准核算费用的80%进行赔付，综合***、***提供的费用清单核算，应扣除非医保费用计为4564.86元，因此，依法支持太平保险梧州公司应支付***、***医保费用保险13726.43元（（21822.9-100-4564.86）×80%】。综上，***、***主张太平保险梧州公司支付保险赔偿款617378.32元，依法支持613726.43元（600000元＋13726.43元）。综上所述，依照《中华人民共和国民法典》第一千一百二十七条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第三十一条、第三十九条、第四十二条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条和《最高人民法院关于适用的解释》第九十条、第九十一条之规定，判决：太平财产保险有限公司梧州中心支公司应于本判决生效之日起十日内支付***、***保险赔偿款613726.43元。案件受理费4987元，由***、***负担30元，太平财产保险有限公司梧州中心支公司负担4957元。 本院二审期间，当事人没有提交新证据。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：一审判决查明的事实属实，本院予以确认。 本院认为，根据涉案投保单第8条约定，除高处作业外，其他未取得对应的特种作业证书进行特种作业操作引起的意外事故，保险公司不承担保险责任，特种作业定义以《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》为准。第9条约定，被保险人从事高处作业时因未系安全带导致的保险事故属除外责任。高处作业以《高处作业分级标准》（中华人民共和国国家标准ＧＢ3608-2008）中的定义为准。”太平保险梧州公司出具给第三人的《建筑工程施工人员团体意外伤害保险电子保单》中特别约定的第9、10条约定与该第8、9条约定一致。另外，投保人及被保险人声明处进行了黑体加粗：“贵公司所提供的投保单已附保险条款，已对保险合同的条款内容履行了说明义务，并对免除保险人责任的条款履行了提示和明确说明义务。投保人已仔细阅知、完全理解“投保须知”及保险条款，尤其是免除保险人责任的条款、解除合同等部分，并同意遵守。......”第三人容建公司在该声明下方的投保人签章处盖章确认。综合前述事实，太平保险梧州公司上诉提出其就保险合同条款中的免责事项尽合理提示说明义务的主张成立，本院予以支持。一审判决以太平保险梧州公司未就保险合同条款中的免责事项尽合理提示说明义务为由判决太平保险梧州公司承担保险赔偿责任不当，本院依法予以纠正。死者***系因未正确佩戴安全帽、没有使用安全绳导致其从高处坠落时没有得到有效防护，直接导致施工发生，根据保单的约定，被保险人从事高处作业时因未系绑安全带导致的保险事故属除外责任，保险公司依约不承担赔偿责任。***、***要求太平保险梧州公司支付保险赔偿款613726.43元的诉讼请求依据不足，本院依法予以驳回。综合以上，上诉人太平保险梧州公司的上诉理由成立，本院依法予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十七条第一款第二项之规定，判决如下： 一、撤销广西壮族自治区容县人民法院（2021）桂0921民初4022号民事判决； 二、驳回被上诉人***、***的诉讼请求。 一审案件受理费4987元，二审案件受理费9914元（太平财产保险有限公司梧州中心支公司已预交），全部由被上诉人***、***负担。 本判决为终审判决。 审判长*** 审判员*** 审判员*** 二〇二二年五月三十日 法官助理*** 书记员***