上诉人中国人寿保险股份有限公司与被上诉人高台县艮立建筑安装有限责任公司保险合同纠纷民事判决书

甘肃省张掖市中级人民法院

民 事 判 决 书

（2015）张中民终字第473号

上诉人（一审被告）中国人寿保险股份有限公司高台县支公司。

被上诉人（一审原告）高台县艮立建筑安装有限责任公司。

上诉人中国人寿保险股份有限公司因与被上诉人高台县艮立建筑安装有限责任公司保险合同纠纷一案，不服高台县人民法院（2015）高民初字第450号民事判决，向本院提出上诉。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人的委托代理人雷正喜、汪永彤，被上诉人的委托代理人胡廷锋、刘兴权到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。

一审法院经审理查明，2012年7月31日，原被告签订国寿安全建筑工程团体意外伤害保险及附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险合同，投保工程为高台县富民新区11号住宅楼，每人保额30万元，附加意外医疗保额5万元，保险期间自2012年7月31日起至2013年7月30日止。国寿安全建筑工程团体意外伤害保险条款约定：被保险人从事建筑施工及与建筑施工相关的工作，或在施工现场或施工期间指定的生活区域内遭受意外伤害，保险人根据《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准GB∕T16180-2006》的规定，按该被保险人的保险金额乘以该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金：“因下列情形之一，造成被保险人身故、残疾或烧伤的，保险人不承担给付保险金的责任：（六）……驾驶无有效行驶证的机动车；（十）被保险人在从事与建筑施工不相关的工作，或在施工现场或施工期限指定的生活区域外发生的意外伤害事故；”。附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险条款中约定：“保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，本公司承担给付保险金的期限，自保险期间届满次日起，门诊治疗最长不超过15日、住院治疗至被保险人出院之日止，但最长不超过90日。”

2012年9月17日13时许，原告工人胡其军在驾驶G47006号二轮摩托车去高台县富民新区11号住宅楼工地的途中与他人相撞发生交通事故，后胡其军入住高台县人民医院，其伤势被诊断为右胫腓骨骨折，花医疗费15404.39元。此次交通事故经高台县公安局交警大队现场勘查及调查，认定胡其军驾驶未定期进行安全技术检验的机动车不按规定让行，负事故的同等责任。2014年5月26日，张掖市人力资源和社会保障局作出张人社工伤认（2014）5-18号决定书，认定胡其军受伤为工伤。2014年11月21日，张掖市劳动能力鉴定委员会作出张劳鉴（2014）29号工伤伤残程度鉴定结论的通知，胡其军工伤伤残程度为九级。2015年1月19日，高台县劳动人事争议仲裁委员会作出高劳人仲字（2015）第1号仲裁调解书，确定由原告支付胡其军医疗费、工伤保险待遇赔偿等费用共计6.5万元。同时，原告与胡其军也达成赔偿协议，约定由原告赔偿胡其军经济损失6.5万元，胡其军将其保险权益转让给原告，由原告向被告主张。

上述事实有原被告的陈述、原告提供的保险合同、（2013）高民初字第100号民事判决书、张人社工伤认（2014）5-18号决定书、张劳鉴（2014）29号通知、高劳人仲字（2015）第1号仲裁调解书、赔偿协议书，高台县人民医院的诊断证明书、出院证明书、住院病历及住院费用清单，等证据证实，经庭审质证，予以确认。原告提交的2013年11月1日高台县中医医院的诊断证明、病人出院证明书、住院费用结算单，因与本案无关联性，不予认定。

一审法院认为，原被告签订的国寿安全建筑工程团体意外

伤害保险及附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险合同合法有效，对合同双方当事人具有约束力，当事人应当按照合同的约定享有权利、承担义务。被保险人胡其军在受伤后，享有保险金请求权，转让保险金请求权不违反法律规定，应予尊重。原告根据转让后的保险权益向被告主张权利，被告应依据合同约定向原告支付保险金。原告主张赔偿2013年11月1日的治疗费用1604.81元，根据附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险条款中“保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，本公司承担给付保险金的期限，自保险期间届满次日起，门诊治疗最长不超过15日、住院治疗至被保险人出院之日止，但最长不超过90日”的约定，此项费用系在保险期间届满90日后产生，故不予支持。被告关于胡其军在上班途中发生交通事故受伤，不属于保险事故，因而不承担保险责任辩解，根据国寿安全建筑工程团体意外伤害保险合同中“被保险人从事建筑施工及与建筑施工相关的工作，或在施工现场或施工期间指定的生活区域内遭受意外伤害，保险人依约给付保险金”的约定，其保险责任范围中对“与建筑施工相关的工作”没有明确，原被告产生不同的理解。根据《中华人民共和国保险法》第三十条“采用保险人提供的保险合同，对合同条款有以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”的规定，本案免责条款中未将被保险人在上下班途中遭受意外伤害约定为保险人免责的情形，且胡其军上下班是为工作、生活的必需，应认定是该条款所约定的“与建筑施工相关的工作”和“生活区域”，被告的此项辩解理由不能成立。被告辩解胡其军受伤至今已超过两年，原告的起诉已超过诉讼时效。根据《中华人民共和国保险法》第二十六条“人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人向保险人请求赔偿或给付保险金的诉讼时效为两年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算”的规定，对此因交通事故并不等同于保险事故，交通事故发生后还涉及到伤者的后续治疗、伤者受伤是否属于工伤等问题，故不应以交通事故的发生时间认定保险事故的发生时间。该案涉及的保险事故的引发者“交通事故”发生于2012年9月17日，原告对胡其军受伤是否属于工伤及保险事故存有异议，2014年5月26日胡其军受伤被认定为工伤，自此原告应当知道发生了保险事故，本案的诉讼时效应从2014年5月26日起计算，至起诉未超过两年，故原告的起诉未超过诉讼时效，被告的辩解理由不能成立。被告关于根据保险合同中“因下列情形之一，造成被保险人身故、残疾或烧伤的，本公司不承担给付保险金的责任……（六）……驾驶无有效行驶证的机动车……”的约定，胡其军驾驶未定期进行安全技术检验的机动车发生事故，因而免除其责任的辩解，根据保险条款中“意外伤害”的释义为外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害，胡其军驾驶未定期进行安全技术检验的机动车并不是造成事故的主要原因，胡其军受伤属意外伤害；且被告对《国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）条款》中的免责条款并未尽到明确说明和提示义务，故该条款中的免责条款对原告不产生效力，故被告应当按照保险合同约定履行保险金给付义务。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条、最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决：被告中国人寿保险股份有限公司高台县支公司给付原告高台县艮立建筑安装有限责任公司建筑工程团体意外伤害保险金60000元、附加医疗保险金15404.39元，限于判决生效后十日内履行。案件受理费1725元，减半收取862.5元，由被告中国人寿保险股份有限公司高台县支公司承担并连同案件款给付原告；本院预收原告受理费1725元，退还其862.5元。

宣判后，中国人寿保险股份有限公司高台县支公司不服，向本院提出上诉，请求二审人民法院依法撤销张掖市高台县人民法院作出的（2015）高民初字第450号民事判决书，依法判决驳回被上诉人诉讼请求或将本案发回高台县人民法院重审；具体理由如下：

一、原审法院对已查清的事实认定错误，从而导致判决结果错误；

1、原审法院在审理过程中已认定胡其军驾驶的系未定期进行安全技术检验的机动车受伤属意外伤害却不认为是保险事故，况且在上诉人《国寿安全建筑工程团体意外伤害保险条款》、《国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险条款》中对该免责条款已经用区别于合同内其他字体的黑体字并加粗予以了提示，可以说已经尽到了明确说明和提示义务，且根据《最高人民法院关于适用〈中华人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十条“保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由，保险人对该条款作出提示后，投保人、被保人或者受益人以保险人未履行明确说明义务为由主张该条款不生效的，人民法院不予支持”的规定。胡其军驾驶未定期进行安全技术检验的机动车已经违反了法律、行政法规中的禁止性规定，原审法院对该事实在已经查清的基础上却认为胡其军违反法律、行政法规中的禁止性规定的行为并不是导致事故发生的主要原因且上诉人未尽到明确说明和提示义务，从而做出错误判决。

2、原审法院经审理查明的事实是胡其军发生交通事故是在2012年9月17日，而认定工伤是在2014年5月26日，因此原审法院认为认定工伤的日期才是保险事故的发生日期，原审法院对该保险事故发生的时间的认定是错误认定。上诉人对被上诉人决定是否做出理赔是依据是否发生了合同约定的“意外伤害”即该案中的交通事故从而进行理赔而并非是依据有没有进行工伤认定才进行理赔，且上诉人也从未将是否认定了工伤作为理赔意外伤害保险的要件。依据《保险法》第二十六条也已规定的人身保险的诉讼时效为两年，且在该份被上诉人投保的保险合同第十三条第七项也规定了该份合同诉讼时效期间为两年，据此，截至被上诉人起诉时已过诉讼时效。因此，原审人民法院认为认定工伤的日期才是保险事故的发生日期系认识错误，从而导致判决结果错误，因为工伤认定与否都不会影响保险事故是否发生。

二、原审法院适用法律错误，从而导致判决结果错误；

原审法院认定上诉人保险合同中对“与建筑施工相关的工作”没有明确，对该理解双方产生不同的理解从而适用《保险法》第30条的规定做出对上诉人不利的解释。而《保险法》第30条对格式条款的解释因当遵循两个原则，首先因当“按照通常理解予以解释”其次才是当存在两种解释的时候做出对保险人不利的解释。而在本案中，对于“与建筑施工相关的工作”按照字面意思都可以清楚的明白该条款的要求，首先，建筑施工是指工程建设实施阶段的生产活动，是各类建筑物的建造过程，也可以说是把设计图纸上的各种线条，在指定的地点，变成实物的过程。它包括基础工程施工、主体结构施工、屋面工程施工、装饰工程施工等。施工作业的场所称为“建筑施工现场”或叫“施工现场”，也叫工地，胡其军回家即是从事建筑施工不相关的工作。按照保险合同约定，发生意外的地点需是施工现场，而施工现场是指进行工业和民用项目的房屋建筑，土木工程，设备安装，管线敷设等施工活动，经批准占用的施工场地及人类进行安全生产、文明工作、建设的场所，包括陆地，海上以及空中的一切能够进行施工工作的地域。因此虽然原审法院查明了本案保险事故发生的时间及地点，但是对《保险法》第30条的适用确没有遵循先“按照通常理解予以解释”的规定而是直接做出了对上诉人不利的解释，从而导致判决结果错误。

综上，原审法院没有依据查明的事实做出判决，且对部分事实认定错误，适用法律错误。现为保护上诉人合法权益，为纠正原审法院错误之处，维护法律尊严，依法上诉至贵院，恳望秉公审理，判如上诉所请。

经二审审理查明的事实与一审查明的事实一致，应予以确认。庭审中，上诉人对被保险人胡其军所遭遇的交通事故构成保险事故无异议，但上诉人没有提交证据证实对保险合同中的免责条款向投保人作了明确告知。

本院认为，本案双方当事人争议的焦点为：上诉人对保险合同中的免责事项是否向投保人尽了明确告知义务及本案是否过了诉讼时效？关于保险人对保险合同中对免责条款向投保人如何尽明确告知义务，法律规定明确：对保险合同中免责条款保险人不但要在合同中作出提示，而且要对免责条款的内容做明确说明。本案中，上诉人并没有提交证据证明自己对免责条款的内容向投保人做了明确说明；关于本案是否已过诉讼时效的问题，《中华人民共和国保险法》第二十六条一款（二）项明确规定：人寿保险合同的被保险人或受益人请求给付保险金的诉讼时效为五年。因此，上诉人的上诉理由均不能成立，本院不予采信。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律准确，判决结果适当。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费1725元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司高台县支公司负担。

本判决为终审判决。

审判长　赖　鹰

审判员　陈　军

审判员　宋　睿

二〇一五年七月十日

书记员　王晓娟

附法律条文：

《中华人民共和国民事诉讼法》

第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：

（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；

（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；

（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；

（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。

原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。

第一百七十五条第二审人民法院的判决、裁定，是终审的判决、裁定。