某某、中国平安财产保险股份有限公司湖北分公司等意外伤害保险合同纠纷民事一审民事判决书

云南省个旧市人民法院

民 事 判 决 书

（2022）云2501民初915号

原告：***，男，1990年6月23日生，苗族，个旧市农民，住该村。

委托诉讼代理人：陶金国，蒙自市法源法律服务所法律工作者。代理权限为特别授权代理。

被告：中国平安财产保险股份有限公司湖北分公司，住所地：湖北省武汉市江汉区北湖西路2号双玺中心B栋17层8-14号房及21-23层8-14号房。

负责人：张小春，该公司总经理。

委托诉讼代理人：蔡雪梅，云南大合律师事务所律师。代理权限为特别授权代理。

被告：四川弘凯建设集团有限公司，住所地：四川省成都市武侯区武青南路9号4栋1单元19层10号。

法定代表人：宋振良，该公司经理。

被告：中交二航局第四工程有限公司，住所地：安徽省芜湖市鸠江经济开发区富民路17-8号。

法定代表人：秦体达，该公司董事长。

委托诉讼代理人：秦志康，男，1995年1月6日生，该公司员工。代理权限为特别授权代理。

原告***与被告中国平安财产保险股份有限公司湖北分公司（以下简称“平安财保湖北分公司”）、四川弘凯建设集团有限公司（以下简称“四川弘凯公司”）、中交二航局第四工程有限公司（以下简称“中交公司”）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2022年4月24日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告***及其委托诉讼代理人陶金国，被告平安财保湖北分公司委托诉讼代理人蔡雪梅、中交公司委托诉讼代理人秦志康到庭参加诉讼，被告四川弘凯公司经传票传唤，无正当理由拒不到庭参加诉讼，本案现已审理终结。

***向本院提出诉讼请求：1.判令第一被告支付原告意外伤害残疾保险金240000元，由第二、三被告协助配合办理相关保险赔付事宜；2.本案诉讼费由三被告共同承担。审理过程中，原告自愿放弃“由第二、三被告协助配合办理相关保险赔付事宜”的诉讼请求。事实与理由：其系四川弘凯公司签有劳动合同的工人，2020年11月3日上午8时30分许，其在文山市××路××段桥面施工过程中从桥头湿接缝处不慎坠落到10余米的桥下，后被及时送至文山市人民医院进行抢救治疗，入院诊断为：1.第2腰椎爆裂性骨折并椎管狭窄；2.Ｌ2、Ｌ3右侧横突、棘突骨折；3.双侧跟骨粉碎性骨折；4.右足骰骨粉碎性骨折；5.右足第3跖骨骨折；6.右足第5跖骨撕脱性骨折；7.头面部皮肤裂伤；8.全身多处软组织挫擦伤。四川弘凯公司系中交公司的劳务承包人，项目启动时中交公司向被告平安财保湖北分公司投保了团体意外伤害保险，被保险人每人最高理赔800000元。事故发生后，中交公司于2020年11月10日向平安财保湖北分公司发出出险通知书，2021年7月5日，由平安财保湖北分公司指定并经云南省文山市文山七都司法鉴定所对其伤残等级进行鉴定，其伤残等级评定为八（捌）级，按保险合同原告应获赔偿金为240000元（800000元×30%），2021年11月4日，平安财保湖北分公司向其下发拒赔通知书。其认为受伤是在保险期限内，也在保险约定的工作地点及工作时间，保险公司应予理赔，经协商无果，故提起诉讼。

平安财保湖北分公司辩称，1.其不是本案适格主体，不应承担本案赔偿责任。原告意外伤害系无证上岗所致，2021年10月25日，原告在其工作人员所做的调查笔录中陈述没有焊工证，原告违反国家关于特种行业必须持证上岗的规定，同时符合《中国平安财产保险股份有限公司平安建筑工程团体意外伤害保险条款》责任免除部分第七条规定，因下列原因造成被保险人意外伤害的，保险人不承担给付保险金责任：（十一）被保险人未取得对应的特种作业证书进行特种作业操作。2.原告与四川弘凯公司签订劳动合同书，系该公司员工，工作场地是该公司承建的工程，该公司未投保工伤保险，四川弘凯公司对原告在工作岗位造成的伤害应参照工伤理赔，原告的经济损失应由四川弘凯公司赔偿。3.原告8（捌）级伤残的鉴定不予认可，应重新鉴定。原告鉴定时未通知其人员到场，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第三十四条规定，人民法院应当组织当事人对鉴定材料进行质证。未经质证的材料，不得作为鉴定的根据。经人民法院准许，鉴定人可以调取证据、勘验物证和现场、询问当事人或者证人。鉴定需要利益关系方在场，单方委托的鉴定，未经质证，不属于有效证据，故要求重新鉴定。4.赔偿金额不予认可。5.根据《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》中的特种作业目录，原告从事的焊工岗位属于特种作业，原告未取得特种作业证，违反了《中国平安财产保险股份有限公司平安建筑工程团体意外伤害保险条款》第七条第十一项被保险人未取得对应的特种作业证书进行特种作业操作的规定，属于必须责任免除范围，其不承担理赔责任。请求驳回原告诉讼请求。

中交公司辩称，原告要求被告协助配合办理相关保险赔付事宜，缺乏事实和法律依据，应予以驳回。1.其是案涉项目的施工承包单位，因施工需要将部分劳务分包给具备用工主体资格的四川弘凯公司，原告是四川弘凯公司签有劳动合同的工人，在工作中受伤与其无关。2.其是案涉团体伤害保险的投保人，但可以理解为是代四川弘凯公司投保。施工前期分包单位尚未确定，由总包单位就施工区域先投保，待分包合同签订后，再将保费从应付分包单位工程款中扣除，这是施工行业的通行做法。3.其在收到四川弘凯公司关于原告受伤的通知后，依据《桥梁劳务协作施工合同》第十条第一款第十项约定，及时通知保险公司出险，并将四川弘凯公司提供的相关理赔资料，转交保险公司，已尽到协助办理保险理赔的义务。至于能否获得理赔，与其无关。

四川弘凯公司未作答辩。

综合双方当事人的诉辩主张，本案争议的焦点问题是：1.被告平安财保湖北分公司是否是本案适格主体，是否应当承担支付保险金的责任？

当事人围绕诉讼请求及答辩意见依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据质证。对当事人无异议的证据，即原告提交的《身份证》《劳动合同》《桥梁劳务协作施工合同》《病情诊断证明及病历》《出险通知书》复印件各1份，被告平安财保湖北分公司提交的《营业执照》《负责人身份证明书》《负责人身份证》复印件各1份，被告中交公司提交的《短期健康保险和意外伤害保险保险单》复印件1份，本院组织原、被告双方选定并委托鉴定机构作出的《昆明法医院司法鉴定中心司法鉴定意见书》1份，本院予以确认并在卷佐证。

对有争议的事实，原告提交：

1.《企业信息公示》复印件3份，证明三被告诉讼主体资格；

2.《照片》打印件1份，证明原告在施工过程中从桥面接缝处坠落受伤；

3.《云南文山七都司法鉴定所司法鉴定意见书》复印件1份，证明原告伤残等级被评定为八（捌）级；

4.《拒赔通知书》复印件1份，证明被告平安保险湖北分公司拒绝支付保险金。

经质证，被告平安财保湖北分公司对原告提交的证据1、4无异议；对证据2不予认可，不能证明原告证明目的；对证据3不予认可，申请重新鉴定；被告中交公司对原告提交的证据1的真实性、合法性无异议，关联性不予认可，认为其与本案无关；对证据2不予认可，原告是从桥头湿接缝处坠落，事故如何发生其不清楚，照片不能反应当时情况；对证据3无异议；对证据4不发表质证意见，与其无关。

对有争议的事实，被告平安财保湖北分公司提交：

1.《短期健康保险和意外伤害保险理赔调查笔录》复印件1份、《中国平安财产保险股份有限公司平安建筑工程团体意外伤害保险条款》复印件2份，证明原告发生事故时正在桥上从事电焊工作，在工作过程中从桥面上意外跌落，原告没有提供特种作业资格证，违反国家关于特种行业持证上岗的规定不符合理赔条件；同样违反《中国平安财产保险股份有限公司平安建筑工程团体意外伤害保险条款》第七条第十一项规定，属于免责范围，不予理赔；

2.《安全生产法》复印件1份，证明特种作业人员必须通过培训才能上岗，原告不符合；生产经营单位必须依法参加工伤保险，为从业人员交纳保险费；

3.《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》复印件1份，证明特种作业人员必须通过培训，取得中华人民共和国特种作业规定的资格证才能上岗，焊接属于特种作业目录。

经质证，原告对被告平安财保湖北分公司提交的证据1不予认可，笔录具有一定诱导性，其代理人没有看过和签字，上面“记录人”却是其代理人，具有欺骗性，对其的提问具有诱导性，保险条款只是保险公司内部规定；对证据2、3因被告没有在举证期间内提交，不予质证，且证据是法律法规，法律法规不应作为证据使用。被告中交公司对被告平安财保湖北分公司提交的证据关联性不予认可，根据四川弘凯公司提交的资料，原告为模板工，不属于特种作业工种，至于原告实际从事工种其不清楚。

四川弘凯公司未提交证据，未发表质证意见。

针对以上证据，本院认为，（一）原告提交的证据1真实、合法，与本案有关联性，予以采信；证据2真实、合法，但不能证明其证明目的，对证明目的不予采信；证据3系原告自行委托鉴定，不予采信；证据4真实、合法，与本案有关联性，予以采信；（二）被告平安财保湖北分公司提交的证据1真实、合法，但不能证明其证明目的，对证明目的不予采信；证据2、3与本案无关，不予采信。

根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：

原告***系四川弘凯公司员工，被告中交公司系文麻高速公路TJ-1标段总承包人，四川弘凯公司系文麻高速公路TJ-1标段劳务协作施工项目分包人。2018年9月5日，中交公司向平安财保湖北分公司投保短期健康保险和意外伤害保险，约定：1.本保单保险期限自2018年9月6日零时起至2022年9月5日二十四时止；2.除高处作业外，其他未取得对应的特种作业证书进行特种作业操作引起的意外事故，保险公司不承担保险责任......；4.项目名称为文山至麻栗坡高速公路TJ-1标项目，工程地址为中国云南省文山市；5.保险金额，平安建筑工程团体意外伤害保险金额80万元/人。2020年11月3日，原告在文麻高速公路TJ-1标段桥面施工过程中不慎跌落桥下，后被送至文山市人民医院进行治疗，入院诊断为：1.第2腰椎爆裂性骨折并椎管狭窄；2.L2、L3右侧横突、棘突骨折；3.双侧跟骨粉碎性骨折；4.右足骰骨粉碎性骨折；5.右足第3跖骨骨折；6.右足第5跖骨撕脱性骨折；7.头面部皮肤裂伤；8.全身多处软组织挫擦伤。原告产生的前期医疗费用已由四川弘凯公司支付。2021年7月5日，云南文山七都司法鉴定所作出人身保险伤残评定《司法鉴定意见书》，评定被鉴定人***伤残等级为八（捌）级。2021年11月4日，平安财保湖北分公司向原告出具拒赔通知书，拒赔理由为：原告从事职业属于特种作业，未取得特种作业证书进行特种作业操作引起的意外事故，保险公司不承担赔偿责任。现双方当事人因赔偿事宜不能协商一致，故提起诉讼。

在审理过程中，被告平安财保湖北分公司于2022年6月10日向本院申请对原告人身保险伤残评定重新鉴定。经本院组织双方选定昆明法医院司法鉴定中心进行鉴定，2022年7月18日，昆明法医院司法鉴定中心司作出《司法鉴定意见书》，评定被鉴定人***此次损伤达到人身保险8（捌）级伤残。

另查明，2022年2月16日四川弘凯建设工程有限公司名称变更为四川弘凯建设集团有限公司，公司法定代表人由宋振兴变更为宋振良。

本院认为，（一）法律适用的问题。本案法律事实发生于《中华人民共和国民法典》施行前，故本案应当适用《中华人民共和国民法典》施行前的法律、司法解释的相关规定。（二）被告平安财保湖北分公司是否是本案适格主体，是否应当承担支付保险金责任的问题。中交公司向平安财保湖北分公司投保短期健康保险和意外伤害保险，平安财保湖北分公司向中交公司出具《短期健康保险和意外伤害保险保险单》，该保险单对投保险种、保险责任、保险期限、保险金额等作了约定，中交公司与平安财保湖北分公司短期健康保险和意外伤害保险合同关系的成立，系双方真实意思表示，未违反相关法律法规规定，合法有效。依法成立的合同，对当事人具有法律约束力，当事人应当按照约定全面履行自己的义务。本案中，四川弘凯公司作为劳务分包人，承包了中交公司分包了劳务工程，中交公司作为总包人代四川弘凯公司向平安财保湖北分公司投保了短期健康保险和意外伤害保险并支付了保险费，从原告提交的《拒赔通知书》可以看出，平安财保湖北分公司对原告系该保险单下的被保险人并无异议，故平安财保湖北分公司是本案适格主体。平安财保湖北分公司不予给付保险金的理由为：伤者出险时从事职业属特种作业，结合保单投保约定“除高处作业外，其他未取得对应的特种作业证书进行特种作业操作引起的意外事故，保险公司不承担保险责任......”原告从事电焊工作，但未取得相应资格证书，故不予支付保险金。庭审中，原告称其并非电焊工，而是在桥面上做护栏筋，且《短期健康保险和意外伤害保险理赔调查笔录》中记载的再次确认事故情况为“在桥面上十到二十米左右地方做事，平常是做电焊的，事发时没有再做电焊，去调电流大小......调好后转身回去做电焊到桥中间从缝隙掉下”由此可见，原告从桥上掉下并非因为电焊工作本身操作不当所致，而是走到桥面缝隙处不慎掉下，系意外坠落，平安财保湖北分公司以原告从事电焊工作而拒绝支付保险金，没有事实和法律依据，平安财保湖北分公司应承担按保险合同约定的当被保险人出现意外伤害时给付保险金的责任。保险单约定的意外伤害身故和残疾保险金额为800000元，原告的伤害构成8（捌）级伤残，根据《人身保险伤残评定标准》的规定，8（捌）级伤残对应的保险金给付比例为30%，故平安财保湖北分公司应支付原告意外伤害残疾保险金240000元。（三）审理过程中，原告自愿放弃“由第二、三被告协助配合办理相关保险赔付事宜”的诉讼请求，故四川弘凯公司、中交公司在本案中不承担民事责任。四川弘凯公司经本院传票传唤拒不到庭参加诉讼，依法予以缺席判决。

据此，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第二条、第五条、第十条、第十四条、第三十一条，《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十七条、第一百四十七条规定，判决如下：

一、由被告中国平安财产保险股份有限公司湖北分公司于本判决生效后十日内支付原告***保险金240000元；

二、被告四川弘凯建设集团有限公司、中交二航局第四工程有限公司在本案中不承担民事责任。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费4900元，适用简易程序，减半收取计2450元，由被告中国平安财产保险股份有限公司湖北分公司负担。

如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于红河哈尼族彝族自治州中级人民法院。

审 判 员　陈和平

二〇二二年八月十五日

法官助理　张艳平

书 记 员　张楚承