上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司张掖中心支公司因与被上诉人甘肃诚信建安（集团）有限责任公司意外伤害保险合同纠纷一案民事判决书

甘肃省张掖市中级人民法院

民事判决书

（2014）张中民终字第190号

上诉人（一审被告）中国太平洋人寿保险股份有限公司张掖中心支公司。

负责人师**，该支公司总经理。

住所地：张掖市甘州区南环路农业大厦一层。

委托代理人***，中国太平洋人寿保险股份有限公司甘肃分公司法律顾问。

委托代理人***，中国太平洋人寿保险股份有限公司甘肃分公司理赔调查室经理。

被上诉人（一审原告）甘肃诚信建安（集团）有限责任公司。

法定代表人吉锐，该公司董事长兼总经理。

住所地：张掖市甘州区东环路仁和广场4号楼七楼。

委托代理人***，该公司项目经理。

委托代理人***，高台县法律援助中心律师。

上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司张掖中心支公司因与被上诉人甘肃诚信建安（集团）有限责任公司意外伤害保险合同纠纷一案，不服甘州区人民法院（2013）甘民初字第1660号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司张掖中心支公司的委托代理人***、***及被上诉人甘肃诚信建安（集团）有限责任公司的委托代理人***、***到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。

一审法院审理查明，2012年3月31日，原告所属第七项目部为其建筑工人在被告处投保了建筑工程（B）团体意外伤害保险，合同约定保险金额为30万元。保险期间自2012年3月31日0时起至2012年12月30日24时或本合同列明的终止性保险事故发生时止，合同生效日期2012年3月31日，保险责任约定：在本合同保险期间内，且本合同有效的前提下，被保险人在施工现场工作过程中发生意外伤害，本公司按以下约定承担保险责任；身故保险金：被保险人自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因导致身故，本公司按该被保险人对应的保险金额给付身故保险金，本公司对该被保险人的保险责任终止；残疾保险金：被保险人自意外伤害事故发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因致残疾的，本公司按该被保险人对应的保险金额及该项身体残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。如自意外伤害发生之日起第180日时治疗仍未结束，按意外伤害发生之日起第180日时的身体情况进行鉴定，并据此给付保险金。被保险人因同一意外伤害造成两项及以上身体残疾时，本公司给付对应项残疾保险金之和，但不同残疾项目属于同一上肢或同一下肢时，本公司仅给付其中一项残疾保险金，如残疾项目所对应的给付比例不同时，本公司仅给付其中比例较高一项的残疾保险金。被保险人在因工外出期间或前往建筑工地往返途中遭受意外伤害的，本公司根据上述规定承担给付身故保险金或残疾保险金的责任。被保险人发生国家法律、法规规定的工伤事故，且满足上述身故保险金或残疾保险金给付条件的，本公司根据上述规定承担给付身故保险金或残疾保险金的责任。当本公司向某一被保险人给付身故保险金、残疾保险金（无论其中一项或数项保险金之和）的总额累计达到该被保险人对应的保险金额时，本公司对该被保险人的保险责任终止。2012年7月28日，原告职工***在工作中意外受伤，造成腰椎体压缩性骨折，后裔小于30°畸形（神经电生理检查不正常）。2012年12月3日，张掖市人力资源和社会保障局工伤认定决定书认定***受伤为工伤。2012年12月28日，张掖市劳动鉴定委员会对***的伤残程度做出鉴定结论，经鉴定，***的伤残等级为六级伤残，2012年12月15日，***向被告及原告出具了《保险合同权利转让声明书》，将保险金理赔请求权转让给原告，由原告向被告申请理赔，之后，原告向被告申请理赔时，被告对其部分医疗费用进行了赔付，而对残疾保险金请求作出拒绝理赔的决定，故原告诉讼要求被告赔付残疾保险金150000元。

一审庭审中，被告提出鉴定申请，申请对***的残疾等级和给付比例依据中国保险监督管理委员会《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》予以重新鉴定，2013年11月6日经甘肃张证司法医学鉴定所甘张证（2013）法临鉴字第275号关于***人身损害问题的法医司法重新鉴定意见书的鉴定结论为：“被鉴定人***应系钝性外力作用，致成腰1椎体压缩性骨折、胸12椎体骨挫伤、L5-S1椎间盘突出。经医院给予对症等治疗后，现腰部第1腰椎部位后突畸形，压痛，腰椎活动度受限。双下肢肌肉稍萎缩，双侧股四头肌肌力4级，左下肢直腿抬高试验阳性，左下肢小腿外侧皮肤感觉减弱等。根据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》扩张性类推参考标准第六级592项之规定，残疾程度为六级伤残。

一审法院认为，原、被告签订的《团体人身保险单》系双方当事人真实意思表示，合同内容未违反法律及行政法规的强制性或禁止性规定，合同合法有效。依法成立的合同受法律保护，双方当事人应按照合同约定履行各自的义务。原告向被告交纳了保费，履行了自己的合同义务，被告应按照保险合同约定承担保险责任。被告拒赔的理由是被保险人***的伤残未达到该公司保险条款规定的伤残等级。庭审中，经被告申请，委托甘肃张证司法医学鉴定所作出甘**（2013）法临鉴字第275号《关于***人身损害问题的法医司法重新鉴定意见书》，该鉴定意见书根据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》扩张性类推参考标准第六级592项之规定，***残疾程度为六级伤残。对该伤残等级原、被告均未提出异议，予以认定。原告认为应按人身损害赔偿比例的50%由被告予以理赔，其理由是被告在团体人身保险单中未附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，免责条款对原告不生效。被告认为，根据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，***残疾程度为六级伤残，最高给付比例应为30万元×15%=45000元。一审法院认为，《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条第一款规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”。本案中，被告在团体人身保险单中未附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，被告未尽到明确说明义务，团体人身保险单中对比例赔付的约定条款对原告不产生效力，被告应按照正常的伤残等级标准予以赔偿，***残疾程度为六级伤残，被告应赔付原告保险金150000元（300000元×50％=150000元）。原告的诉讼请求成立，予以支持。综上，依据《中华人民共和国保险法》第十四条之规定，判决如下：被告中国太平洋人寿保险股份有限公司张掖中心支公司赔付原告甘肃诚信建安（集团）有限责任公司保险金150000元，于本判决生效后十日内一次性付清；案件受理费3300元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司张掖中心支公司负担。

一审判决宣判后，中国太平洋人寿保险股份有限公司张掖中心支公司不服，向本院提起上诉。请求撤销甘州区人民法院（2013）甘民初字第1660号民事判决，驳回原审原告的诉讼请求；一、二审诉讼费由被上诉人承担。理由是：（一）一审法院认定事实错误。一审法院在判决中，完全脱离保险合同的约定内容，将本是行业标准，由国家机关中国保险监督管理委员会发布的《人身残疾程度与保险金给付比例表》，看成是免责条款，显然属于对基本事实的认定错误。（二）一审判决适用法律错误。一审法院适用《中华人民共和国保险法》第十七条和《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的的解释（二）》第九条第一款，将《人身残疾程度与保险金给付比例表》视为免责条款，明显适用法律错误。

本案经二审审理查明的事实与一审判决查明认定的一致，本院予以确认。

本院认为，上诉人做为保险人，在一、二审中均未提交其向被上诉人交付人身保险残疾程度与保险金给付比例表，以及向投保人说明合同内容，特别是免除其责任的条款的说明义务的证据。根据《中华人民共和国保险法》第十七条以及《最高人民法院关于适用保险法解释（二）》第九条的规定，人身保险残疾程度与保险金给付比例表对被上诉人不产生效力，上诉人应按照正常的伤残等级标准向被上诉人给付保险金。上诉人的上诉理由均不能成立，本院不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，判处适当。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费3300元由上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司张掖中心支公司负担。

本判决为终审判决。

审判长***

审判员***

审判员***

二〇一四年四月一日

书记员*颖

附：适用法律条文

《中华人民共和国民事诉讼法》

第一百四十四条：被告经传票传唤，无正当理由拒不到庭的，或者未经法庭许可中途退庭的，可以缺席判决。

第一百七十条第一款（一）项：第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；…

第一百七十五条：第二审人民法院的判决、裁定，是终审的判决、裁定。