某某、某某等人身保险合同纠纷民事二审民事判决书

江苏省***市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2024）苏07民终3068号 上诉人（原审原告）：**，女，1973年1月14日生，汉族，住江苏省东海县。 上诉人（原审原告）：**，男，1994年11月24日生，汉族，住江苏省东海县。 上诉人（原审原告）：**，女，1993年3月9日生，汉族，住江苏省东海县。 三上诉人共同委托诉讼代理人：***，上海创远（***）律师事务所律师。 三上诉人共同委托诉讼代理人：**，上海创远（***）律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：新华人寿保险股份有限公司***中心支公司，住所地江苏省***市海州区秦东门大街382号兴亿达大厦105、801、901号。 负责人：**，该支公司经理。 委托诉讼代理人：***，男。 委托诉讼代理人：**，北京市兰台（南京）律师事务所律师。 原审第三人：江苏省华建建设股份有限公司，住所地江苏省扬州市文昌中路468号。 法定代表人：**，该公司董事长。 上诉人**、**、**因与被上诉人新华人寿保险股份有限公司***中心支公司（以下简称新华保险公司）、原审第三人江苏省华建建设股份有限公司（以下简称华建公司）人身保险合同纠纷一案，不服江苏省***市海州区人民法院(2023)苏0706民初5228号民事判决，向本院提起上诉。本院于2024年4月17日立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。 上诉人**、**、**的上诉请求:1.撤销原判，改判被上诉人支付上诉人理赔款20万元；2.一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：1.一审法院未组织双方对调取的新证据进行质证，程序不当导致一审认定事实不清。死者***死前头部遭遇猛烈撞击，死因介入意外伤害，而非因疾病身故。上诉人对被上诉人提供的监控视频放大显示、减速回放，发现4分17秒***出现于在华建公司恒大御峰西侧苍梧小学工地宿舍门前过道中，***向前走了几步突然踉跄，其头部猛烈撞击在过道中空调室外机后倒地不起。上述情况己告知一审法官，但一审法官系用手机观看视频，未看出其头部遭遇撞击，所以就未认定上诉人指出的***头部遭遇猛烈撞击的客观事实。上诉人（一审原告）申请调查令从公安机关调取的现场照片中清晰可见***右脸部有长达7公分伤口，结合监控视频***在倒地前遭遇头部撞击，该伤口系撞击所致，可见该撞击程度非同一般。该撞击具有突发性和偶然性，独立于***的心脏病病情。一审认定***死于因心脏病等疾病系依据被上诉人提供的***生前的病历来推断，并未考虑到死者生前头部遭遇猛烈撞击客观因素。在上诉人（一审原告）己从公安机关调取了新的证据证明客观事实与被上诉人所说的存在重大出入，在此情况下一审法庭应当组织双方到场进行质证。一审法庭未组织上诉人（一审原告）到场，并在上诉人己书面提出存在死者生前遭遇撞击的情况下，未能仔细核对相关事实导致事实认定有误，属于程序不当。2.一审判决适用法律不当，本案不适用举证责任倒置。一审应当适用《保险法》第三十条，在发生争议时作出有利于被保险人和受益人的解释。在保险人提出与保险条款相冲突的异议时应当由保险人承担举证责任。本案保险条款中对涉案保险保障范围的死亡原因有特别约定，在发生争议时应当按该约定并作出有利于被保险人和受益人的解释。被上诉人拒赔就应当就拒赔理由承担举证责任，被上诉人提交的监控视频证据证明了死者头部遭遇意外撞击的客观事实，并不能证明死者死于心脏病的主观臆断，一审法院应当要求被上诉人继续提供证据证明死者死于心脏病，而不应当转而要求上诉人提供证据证明死者死于意外。因此，一审法官将举证责任倒置明显不当。综上所述，一审认定事实不清，死者***死前头部遭遇猛烈撞击，死因介入意外伤害，而非因疾病身故。一审适用法律不当，请依法支持上诉人请求。 被上诉人新华保险公司辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。上诉人至今未提交证据证明死者是因意外伤害导致死亡，而保险合同所承保的保险责任就是针对意外伤害身故责任，所以上诉人就死者是否属于意外伤害而应该承担相应的举证责任。一审中为进一步查明死者死因，我方向一审法院申请调查令，调取了死者在死亡前一个多月在***市第一人民医院心脏病就诊的两次住院病历，事实上，据我方了解，除了这两次住院外，死者在9月份也在当地的卫生院进行过就诊，只是因为时间长调取难，所以未再向法院申请调查令。就三次住院记录，可以看出死者的在死亡前的三个月连续因心脏疾病进行就诊。我们在当地工地事发时取得了视频，能够看到死者是在正常的步行过程中踉踉跄跄自行倒下，没有任何外来因素，所以死者自发倒下的原因并非意外伤害，而更符合内在疾病导致意识丧失。结合相关的病例及相应的视频，我方认为认定死者不属于意外伤害死亡是充分的。 原审第三人华建公司经本院传票传唤，无正当理由拒不到庭参加诉讼，视为放弃答辩、举证和质证的权利。 **、**、**向一审法院提出诉讼请求：1.判令新华保险公司支付**、**、**保险金20万元；2.诉讼费由新华保险公司承担。 一审法院认定事实：2022年8月31日，第三人华建公司在新华保险公司处投保了建筑工程团体意外伤害保险，案外人***属于第三人投保的团体意外伤害保险范围，保险金额20万元。2022年10月3日早晨06：03：32被工友发现倒在华建公司恒大御峰西侧苍梧小学工地宿舍门前过道中，后拔打120急救，经急救车医生诊断已无生命特征。***死亡后没有进行尸检。 一审法院另查明，根据新华保险公司提供的监控视频，***于2022年10月3日凌晨3时21分05秒左右出现在工地宿舍门前过道中，***向前走了几步突然踉踉跄跄倒在右边地上。 2022年7月30日至8月4日，2022年8月8日至8月12日，***先后两次在***市第一人民医院心血管内科住院治疗，根据出院记录诊断为：不稳定型心绞痛，寇状动脉粥样硬化性心脏病等疾病。 一审法院认为，意外伤害是指以外来的、突发的、非本意的、 非疾病的客观事件为直接且主要原因导致的身体伤害。猝死是指貌似健康的人因潜在疾病、机能障碍或其他原因在出现症状后24小时内发生的非暴力性突然死亡，属于疾病身故。***在凌晨工地宿舍门前过道中倒地死亡，根据监控视频显示，***在倒地前后并没有遇到外来的因素导致其倒地，结合***自身患有的心脏病等疾病，***的死亡没有证据证实系意外意外事故造成的，故**、**、**的诉讼请求，证据不足，一审法院难以支持。据此，一审法院根据《中华人民共和国保险法》第五条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（四）》第三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十七条之规定，遂判决：驳回**、**、****、**、**的诉讼请求。一审案件受理费2150元（**、**、**已预交），由**、**、**负担。 二审期间，上诉人**、**、**围绕上诉请求依法提交了照片一张，证明***事故发生倒地时头部与空调外机相撞，本案***死亡属于意外事故。 二审期间，新华保险公司及华建公司均未提交新证据。 对上诉人提交的证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证，根据新华保险公司的质证意见，结合法律规定，本院认证如下：该证据达不到上诉人的证明目的，本院对该证据的证明目的，不予采信。 本院经审理查明，一审法院认定事实属实，本院予以确认。 本案二审争议焦点为：被保险人***是否因意外事故死亡，***的死亡是否属于案涉保险责任范围。 本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明。案涉被保险人***在凌晨工地宿舍门前过道中倒地死亡，根据监控视频显示，结合***发生事故前数月内多次因自身患有的心脏病等疾病住院治疗，现有证据难以证明***的死亡系意外事故造成的，一审法院认定案涉事故不属于本案意外伤害保险的保险责任范围，并无不当，本院予以支持。 综上所述，**、**、**的上诉请求缺乏事实和法律依据，本院不予支持。一审判决认定事实清楚，判决结论并无不当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十七条第一款第一项的规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费4300元（**、**、**已预交5800元），由**、**、**负担。 本判决为终审判决。 审判长　　*** 审判员　　*** 审判员　　*** 二〇二四年六月十七日 书记员　　*** 法律条文附录 《中华人民共和国民事诉讼法》 第一百七十七条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。 原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。