某某、中国人民财产保险股份有限公司安庆市分公司等保险纠纷民事二审民事判决书

安徽省安庆市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2021）皖08民终2234号 上诉人（原审原告）：***，男，1976年8月23日出生，汉族，住安徽省安庆市宜秀区。 委托诉讼代理人：***，安徽皖宜律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司安庆市分公司，住所地安徽省安庆市菱湖南路553号。 负责人:**，该公司总经理。 委托诉讼代理人：**，该公司员工。 被上诉人（原审被告）：中国电信股份有限公司安庆分公司，住所地安徽省安庆市民路557号。 负责人:***，该公司总经理。 委托诉讼代理人：***，******事务所律师。 上诉人***因与被上诉人中国人民财产保险股份有限公司安庆市分公司（以下简称人保安庆分公司）及中国电信股份有限公司安庆分公司（以下简称电信安庆分公司）保险合同纠纷一案，不服安徽省安庆市迎江区人民法院（2021）皖0802民初76号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年7月1日立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。 ***上诉请求：1.撤销原判第二项，依法改判二被上诉人多赔偿上诉人损失274462.60元；2.诉讼费用由被上诉人负担。事实和理由：上诉人是受电信安庆分公司的指派在劳务过程中受伤，电信安庆分公司应承担人身损害侵权赔偿责任。上诉人经司法鉴定为八级伤残，意外伤害所造成的各项损失应为334462.60元。一审法院采信人保安庆分公司主张的《人身保险伤残评定标准》，认定上诉人为九级伤残，残疾赔偿金为60000元，认定事实错误。该比例赔付属免除保险人责任的条款，人保安庆分公司没有提供证据证明对该条款履行了法定的说明及明确告知义务，故对上诉人不产生效力。人保安庆分公司应按八级伤残赔偿上诉人残疾赔偿金236652元，同时，人保安庆分公司应在30万元的保险限额内赔偿上诉人的误工费、护理费、营养费等损失。保险不能赔偿的部分，应由安庆分公司承担赔偿责任。 人保安庆分公司、电信安庆分公司未提交书面答辩状。 ***向一审法院起诉请求：1.判令被告赔偿原告因意外伤害所造成的各项损失共计334462.6元，分别为：1、后续医疗费：10000元；2、营养费：40元/天×90天=3600元；3、护理费：135.54元/天×90天×1人=12198.6元；4、意外住院津贴：50元/天×19天=950元；5、误工费：250.90元/天×180天=45162元（信息传输、软件和信息技术服务业平均工资）；6、残疾赔偿金：39442元/年×20年×30%=236652元；7、精神抚慰金：24000元（按八级伤残*3）；8、鉴定费：1900元;2.判令被告承担本案全部诉讼费用。 一审法院认定事实：2019年4月8日，原告***与被告电信安庆分公司签订《五级承包经营协议（2019以店包区模式）》一份，该协议第1.1条约定了乙方（即本案原告***）承包经营的区域范围：（****），乙方在指定的区域内承包经营（**/代理）电信业务；第1.2条约定了乙方承包经营（**/代理）的业务范围，其中第三项就是安装维护：按维护标准及验收标准，负责分线盒（分光线箱）以下的引入线和用户话音、数据终端以及电缆交接箱（光配线网络盒）和分线盒（光分线箱）的维护、整治工作；负责承包区域内有源节点MDF现场维护、政治工作。第五条约定了乙方的权利与义务，其中，第5.2.6条约定：乙方作为承包单元的安全生产第一责任人，对本单元安全生产管理（包括作业、现场、人身、设备和机动车辆安全、消防安全、用电安全、营收资金、客户信息安全等各项工作）工作负全面责任。（《五级承包人负面清单各事项具体内容》见附件）。 该合同另有三份附件，分别为附件1《五级承包安全生产协议书》、附件2《五级承包人负面清单各事项具体内容》、附件3《承包经营业绩考核办法》。附件1《五级承包安全生产协议书》第三条第二款乙方（即本案原告***）的权利和义务中第六项约定：对承包单元内的安全生产工作进行自查和考核，发现不安全因素应及时消除并向甲方报告。发生安全生产事故，乙方必须按照甲方省、市公司要求履行报告义务，并立即处理或协助处理事故，配合有关部门进行调查。乙方对在承包经营过程中发生安全生产事故，造成人员伤亡、财产损失的，需承担安全事故责任和经济赔偿责任。 2019年3月23日，电信安庆分公司于2019年9月23日在人保安庆分公司处投保了《团体意外伤害保险》，被保险人共356人，含本案原告***。根据保险单的内容记载，保障内容：1、按照《团体意外伤害保险条款》保障项目：意外身故、残疾给付，每人保险金额300000.00元；2、按照《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》保障项目：意外医疗费用补偿，每人保险金额30000.00元，每次事故门、急诊限额500.00元，每次事故免赔额100.00元，给付比例80.00%；3、按照《附加意外伤害住院津贴保险条款（2009版）》保障项目：意外住院津贴，每人保险金额9000.00元，每人每日津贴给付标准50.00元，每次免赔日数3天，每次最高给付津贴日数60日，总给付日数180日。保险期间自2019年8月30日零时起至2020年8月29日二十四时止。《中国人民财产保险股份有限公司团体意外伤害保险条款》第2.1条约定保险责任：在保险起见被保险人遭受意外伤害（**见8.3），并因该意外伤害导致身故、残疾的，保险人依照下列约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过该被保险人的保险金额。第2.1.2条约定残疾保险责任:在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所负《人身保险伤残评定标准》（**见8.4）（简称《评定标准》）所列伤残程度之一的，被保险人按《评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。 2019年5月23日，***在皖河农场伊北分厂安装宽带设备时受伤，遂被送往安庆市立医院治疗，入院诊断为：1.多发性腰椎骨折；2.电击伤，2019年6月12日出院，出院诊断为：1.多发性腰椎骨折；2.电击伤。出院医嘱：1、注意休息，加强营养，陪护壹人，适当功能锻炼；2、避免弯腰负重等重体力劳动，简易休息三个月；3、三个月后骨科门诊复查；每周一、二上午新院区骨科专家门诊；4、我科随访。 2020年11月10日，一审法院委托安徽信立司法鉴定所对***进行伤残等级、后期治疗费用及“三期”鉴定，安徽信立司法鉴定所于2020年11月16日出具皖信立司鉴［2020］临鉴字第439号司法鉴定意见书，鉴定意见为：1、被鉴定人***高处跌落致腰1、3、4椎体压缩性骨折（计三个椎体），伤后已行手术治疗，目前腰部活动度丧失大于25%，评定为九级伤残（参照《人身保险伤残评定标准》）。2、被鉴定人***后期二次手术治疗费用约10000元。3、被鉴定人***误工期、护理期、营养期分别评定为180日、90日、90日。 根据团体意外伤害保险条款认定***的损失为：残疾赔偿金300000元×20%=60000元、鉴定费1900元。 一审法院另查明，***诉电信安庆分公司劳动争议一案，安庆市迎江区人民法院于2020年1月8日立案受理，***提出诉讼请求：确认***与电信安庆分公司之间自1997年至今均存在劳动关系。后迎江区人民法院经审理后于2020年4月8日作出（(2020)皖0802民初141号）民事判决书，该判决书本院认为部分记载：***要求确认其与电信安庆分公司自1997年起至今均存在劳动关系。对于1997年至2007年，***未提交任何证据证明其与电信安庆分公司存在劳动关系。对于2007年至今，***仅提供了2019年部分银行流水、《保险金给付通知书》、胸牌、名片佐证，而电信安庆分公司提供了***作为经营者的营业执照、两份《五级承包经营协议》、代办费及酬金支付凭证作为反证。根据《五级承包经营协议》，***系作为个体工商户的经营者与电信安庆分公司签订协议，协议双方系平等主体，协议内容不具有劳动合同的特征；***提交的银行流水，虽然显示电信安庆分公司发放给***的费用名目系工资，但根据流水所在银行即中国储蓄银行安庆市分行加盖个人金融部公章的支付凭证，电信安庆分公司发放给***的系代办费、修理费酬金，与《五级承包经营协议》约定的是一致的。综上，***的诉讼请求，无充分证据证明，故不予支持。并判决驳回***的诉讼请求。后***不服一审判决，上诉于安庆市中级人民法院，安庆市中级人民法院于2020年6月17日作出（2020）皖08民终1139号民事判决书，判决驳回上诉，维持原判。 原告***与被告电信安庆分公司之间自愿签订《五级承包经营协议》及其附件，该协议合法、有效，且根据已生效判决，***与电信安庆分公司之间并无劳动关系，现***诉求电信安庆分公司对协议内容之外的行为承担民事赔偿责任，无事实及法律依据，依法予以驳回。因电信安庆分公司在被告人保安庆分公司处为原告***购买了团体意外伤害险，故人保安庆分公司应当依据保险合同的约定赔偿***的损失。因团体意外伤害保险的保单中约定了按照《团体意外伤害保险条款》中保障项目为意外身故、残疾给付，每人保险金额为300000元，上述原告损失除鉴定费1900元外的残疾赔偿金60000元并未超过该保险金额，故被告人保安庆分公司应当赔偿***残疾赔偿金60000元。关于原告诉求的后续医疗费，因人保安庆分公司已根据保险合同给的约定赔付最高限额3万元，故对其该项诉求不予支持；关于原告诉求的意外住院津贴，依据保险合同的约定：“每人每日津贴给付标准50.00元，每次免赔日数3天，每次最高给付津贴日数60日”，原告共住院20天，免赔日数三天，实际应赔付17天，原告亦已收到人保安庆分公司赔付的850元意外住院津贴，故对其该项诉求不予支持；原告诉求的其他各项损失，因不属于团体意外伤害险的保险范畴，故不予支持。据此，依照《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条、《中华人民共和国合同法》第八条、《中华人民共和国保险法》第十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十五条第一款、第一百四十二条之规定，判决：被告中国人民财产保险股份有限公司安庆市分公司在判决生效之日起十日内给付原告***60000元；二、驳回原告其他诉讼请求。案件受理费6164元，减半收取计3073元，鉴定费1900元，合计4973元，由原告负担1973元，由被告中国人民财产保险股份有限公司安庆市分公司负担3000元。 本院二审期间，当事人均未提交新证据。 二审另查明，2020年11月10日，一审法院委托安徽信立司法鉴定所对***进行伤残等级、后期治疗费用及“三期”鉴定，安徽信立司法鉴定所于2020年11月16日出具皖信立司鉴［2020］临鉴字第439号司法鉴定意见书，鉴定意见为：1、被鉴定人***高处跌落致腰1、3、4椎体压缩性骨折（计三个椎体），伤后已行手术治疗，评定为八级伤残。2021年3月11日，经双方当事人同意，一审法院委托上述鉴定机构，参照《人身保险伤残评定标准》对***进行伤残等级重新鉴定，鉴定意见为：1、被鉴定人***高处跌落致腰1、3、4椎体压缩性骨折（计三个椎体），伤后已行手术治疗，目前腰部活动度丧失大于25%，评定为九级伤残。 本院对一审法院查明的其他事实予以确认。 本院认为，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。第十一条规定：保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。本案保险合同是由人保安庆分公司提供的格式合同，保险合同中关于残疾保险金比例赔付属于减轻保险人责任的条款，根据司法解释应属于免除保险人责任的条款。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，关于残疾保险金的约定，在保险合同中只是作为一般条款列出，未以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或其他明显标志作出提示，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，该条款不产生效力。关于***的伤残等级，经双方同意重新鉴定为九级伤残，故***残疾保险金应为157768元（39442元/年×20年×20%），该保险金未超过被保险人的保险金额，人保安庆分公司应承担赔付责任。***主张的其他损失因不符合合同约定，本院不予支持。 本案系保险合同纠纷，投保人是电信安庆分公司，被保险人是***，***主张电信安庆分公司承担人身损害侵权赔偿责任，与本案不属同一法律关系，故***的该项上诉请求，应不予支持。 综上所述，***上诉请求部分成立，本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第二项规定，判决如下： 一、撤销安徽省安庆市迎江区人民法院（2021）皖0802民初76号民事判决； 二、被上诉人中国人民财产保险股份有限公司安庆市分公司于本判决生效之日起十日内支付上诉人***保险金157768元； 三、驳回上诉人***其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费6164元，减半收取3073元，鉴定费1900元，合计4973元，由***负担2345元，由中国人民财产保险股份有限公司安庆市分公司负担2628元；二审案件受理费5417元，由***负担2546元，中国人民财产保险股份有限公司安庆市分公司负担2871元。 本判决为终审判决。 审 判 长　*** 审 判 员　*** 审 判 员　*** 二〇二一年七月二十八日 法官助理　江　远 书 记 员　*** 附《中华人民共和国民事诉讼法》条文 第一百六十九条第二审人民法院对上诉案件，应当组成合议庭，开庭审理。经过阅卷、调查和询问当事人，对没有提出新的事实、证据或者理由，合议庭认为不需要开庭审理的，可以不开庭审理。 第二审人民法院审理上诉案件，可以在本院进行，也可以到案件发生地或者原审人民法院所在地进行。 第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理： （一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定； （二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更； （三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判； （四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。