前海人寿保险股份有限公司、广元市泰丰建设有限公司保险纠纷二审民事判决书

四川省广元市中级人民法院

民 事 判 决 书

（2020）川08民终1038号

上诉人（原审被告）：前海人寿保险股份有限公司，住所地广东省深圳市前海深港合作区临海大道59号海运中心主塔楼909-918号。

法定代表人：张金顺，董事长。

委托诉讼代理人：刘现，北京大成（成都）律师事务所律师。

委托诉讼代理人：杜弈俊，北京大成（成都）律师事务所律师。

被上诉人（原审原告）：广元市泰丰建设有限公司，住所地四川省广元市利州区东坝办事处文化路328号。

法定代表人：黄武，总经理。

委托诉讼代理人：雒缨，四川同方正（广元）律师事务所律师。

委托诉讼代理人：高佳慧，四川同方正（广元）律师事务所律师。

上诉人前海人寿保险股份有限公司因与被上诉人广元市泰丰建设有限公司保险合同纠纷一案，不服四川省广元市利州区人民法院（2020）川0802民初2412号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年9月2日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。

前海人寿保险股份有限公司上诉请求：撤销一审判决，改判驳回被上诉人的诉讼请求；一、二审诉讼费由被上诉人承担.事实及理由：1.本案中陶玉先的死亡符合案涉保险合同免责条款及特别约定条款的约定，前海人寿不应当承担保险责任。2.案涉保险合同第2.3条第（15）款不存在约定不明的情况，该条款合法有效。3.《特别约定页》第4.3条亦不存在约定不明的情况，该条款合法有效。4.原审法院认定陶玉先的死亡属保险合同约定的保险事故属认定错误。5.泰丰公司的主体资格存在瑕疵，原审法院未予以调查。

广元市泰丰建设有限公司答辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，死者陶玉先死亡符合上诉人与被上诉人签订保险合同约定意外死亡及陶玉先死亡是突发的非本意的等客观条件，7.3约定，符合上诉人赔偿责任承担范围，一审判决上诉人承担保险赔付有事实和法律依据。被上诉人通过与受害人达成工商补偿协议，受害人让渡请求权符合法律规定，请求维持原判。

广元市泰丰建设有限公司向一审法院提出诉讼请求：1、被告前海人寿保险股份有限公司向原告广元市泰丰建设有限公司支付保险金600000元;2、本案的诉讼费由被告承担。

一审法院认定的案件事实：2018年11月6日，原告与被告签订保险合同。2018年11月7日，合同成立并生效。经原告申请，该团险保险期间延期至2020年1月2日。《前海建筑工程人员团体意外伤害保险（2014）》保险单中约定的保险责任意外身故保险金保额为600000元，给付比例为100%。该保险合同中注明的免责条款2.3（15）“被保险人在施工过程中，因不符合施工章程规定而导致的意外”。合同约定的被保险人为原告承建工程从业人员，但在被保险人清单上未确认具体从业劳务人员名单及人数。

《特别约定页》约定的免责条款第4.1“爆破人员未取得爆破作业资质或《安全许可证》”，第4.2“违反《爆破物品管理实施细则》或违反《爆破安全规程》”，第4.3“不按施工规章制度操作”，第4.4“被保险人未按国家、行业相关安全标准或安全生产部门中要求持证上岗作业所导致的保险事故”，第4.5“建筑施工企业超越本企业资质等级许可的业务范围或者以任何形式用其他建筑企业的名义承揽工程造成事故，或在停业、整顿期间擅自施工。”

2019年11月18日，原告方的建筑工人陶玉先在施工过程中发生意外窒息事故，下午14:40分左右在医院抢救无效死亡。根据广元市国栋城一期“11.18”窒息事故调查报告，事故发生的直接原因是吊篮操作人员陶玉先（死者），违反《吊篮操作手册》操作要求，违反《中华人民共和国安全生产法》第五十四条的相关规定。死者未观察操作环境，确认吊篮是否停止，且安全带系在吊篮围栏上，未系在生命绳上，就在中途跳下吊篮导致窒息死亡。间接原因是施工单位现场管理混乱，高处作业的危险未严格把控，对吊篮作业现场监管不力；监理单位督促安全施工不力。调查报告将个人责任认定为冒险作业、违规操作。

2020年3月15日，广元市利州区人民政府关于《广元市国栋城一期“11.18”窒息伤害事故处理意见》的批复中，同意该调查报告对事故的原因分析、性质认定和责任划分。

2019年11月21日，原告与死者家属钟天传签订《工伤补偿协议》，原告向签署赔偿协议，一次性赔偿死者家属113万元。合同约定：甲方垫付乙方所有一次性补助金后，工伤保险或社会保险中相关理赔款全额归甲方所有（按月供养亲属抚恤金除外）。死者家属将保险求偿权合理转让给了原告泰丰建设。

2020年4月7日，前海人寿保险股份有限公司对钟天传提起的理赔申请做出拒绝理赔的决定。拒赔理由是被保险人陶玉先务工期间跳吊篮的过程中被卡窒息身故，经调查核实，系保险合同约定的除外责任。

一审法院认为，根据庭审查明的事实，原告就自己承建工程（广元国栋城建设工程范围）从业劳务人员遭受意外事故导致伤害，在被告处投保了团体意外伤害保险，双方于2018年11月6日签订了团体意外伤害保险合同。合同订立后，投保人即原告向保险人即被告按约交纳了保险费，保险期间为2018年11月7日至2020年1月2日止。被保险人为原告承建工程从业人员，但在被保险人清单上未确认具体从业劳务人员名单及人数。本案原告作为系争保险合同的投保人，符合《中华人民共和国保险法》第三十一条第一款第四项“投保人对下列人员是有保险利益的：…（四）与投保人有劳动关系的劳动者。…”，原告是适格投保主体。案涉保险合同的主要条款不违背相关法律规定，是双方当事人真实意思表示，故案涉团体意外伤害保险合同合法有效。

关于系争团体保险合同，原告从业人员陶玉先在工地上发生“吊篮下降中导致安全带从背后呈斜线勒住肩膀卡在8楼阳台台阶上”导致窒息死亡事件，是否属于保险人保险责任的免除范畴？原告认为，被告提供的格式条款中对于操作规范约定不明，此时应当适用法律、法规的强制性规定，被告无法因此免责；被告前海公司有向被保险人理赔的义务，被保险人已将保险求偿权转给自己，被告应当向自己支付保险金600000.00元。被告认为，原告从业劳务人员陶玉先的意外死亡事件是由于自己违反了施工章程而导致的，属于系争保险合同中约定的免责事由，自己不承担保险金的赔偿责任。《前海建设工程人员团体意外伤害保险（2014）》第2.3责任免除之第（15）项“被保险人在施工过程中，因不符合施工章程规定而导致的意外”，该条款中“施工章程”未予具体明确施工章程的内容及概念范畴，属约定不明的条款。在原告加盖印章的《特别约定页》第4.4“被保险人未按国家、行业机关安全标准或安全生产部门中要求持证上岗作业所导致的保险事故”，该条款约定明确，且特别约定优先于普通格式条款，故采纳《特别约定页》第4.4之内容。被告辩称《特别约定页》第4.3“不按施工规章制度操作”，意在指被保险人不按施工规章制度操作，但该条款为省略主语的语句，结合《特别约定页》之第4.1“爆破人员…”、4.4“被保险人…”、4.5“建筑施工企业…”等条款均有名词主语，第4.2及4.3条款未设定名词主语，故第4.2及4.3条款被告省略的主语应为投保人即本案原告。且第4.3之“施工规章制度”亦属约定不明条款，故被告不能适用《前海建设工程人员团体意外伤害保险（2014）》第2.3款以及《特别约定页》第4.3条款抗辩免除保险责任。同时，根据《前海建设工程人员团体意外伤害保险（2014）》第7.3关于意外伤害的释义“指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件”，以及《广元市国栋城一期“11.18”窒息事故调查报告》，被保险人陶玉先作为吊篮操作员，违反《吊篮操作手册》操作要求，未观察操作环境，确认吊篮是否停止，且安全带系在吊篮围栏上，未系在安全绳上，就在途中跳下吊篮，属于冒险作业、违规操作，但安全生产的防护条件具备，被保险人仅是操作疏忽大意，其窒息死亡事故符合意外伤害的特征，不属于《特别约定页》第4.4条免责情形，属案涉保险合同约定的保险事故，被告应依约定向被保险人的继承人支付保险金。

关于原告本案诉讼主体资格问题。首先，原告向被保险人的继承人全额赔付款项共计113万元；其次，被保险人的继承人向原告让渡了团体保险合同涉及的保险金赔付，该行为符合社会习惯。同时，陶玉先（死者）家属将获得保险金赔付的权利转让给原告，转让的权利无违法内容，不违反禁止性规定。综上，原告是本案适格诉讼主体。

关于保险金赔付数额的问题。《前海建筑工程人员团体意外伤害保险（2014）》保险单中约定的保险责任意外身故保险金保额为600000元，给付比例为100%。综上，被告应当按约定给付保险金600000元给原告。

综上，依照《中华人民共和国合同法》第四十一条、《中华人民共和国保险法》第十七条、《中华人民共和国保险法》第三十一条第一款第（四）项、《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(二)》第十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：被告前海人寿保险股份有限公司于本判决生效后十日内支付原告广元市泰丰建设有限公司保险金600000元。

本院审理时，双方当事人均未提交新证据，对一审法院认定的事实，本院予以确认。根据被上诉人在一审提供的证据，同时查明：2019年11月21日，被上诉人与案涉死者家属钟天传（死者丈夫）签订《工伤补偿协议》后，被上诉人于2019年11月23日分两次共支付了101.8万元，按照协议“第三笔费用50000.00元（大写伍万元）待乙方配合完善相关保险理赔手续后五个工作日内支付”，案涉死者家属向被上诉人出具《理赔授权委托书》和《理赔申请书》后，被上诉人于2020年2月27日支付了5万元，以上106.8万元均转入死者丈夫钟天传账户。加之前期支付的丧葬费6.2万元，按照协议应赔的113万元已支付完毕。

本院认为，本案争议问题为：1、被上诉人作为索赔申请人是否存在瑕疵；2、上诉人是否有权依据案涉免责条款作出拒赔决定。

关于被上诉人作为索赔申请人是否存在瑕疵的问题。被上诉人依据其与本案死者家属达成的工伤补偿协议，在按协议约定向死者家属支付了全部赔偿款并取得死者家属授权后，其以自己的名义提起本案保险理赔申请要求上诉人赔偿符合法律规定。

关于上诉人是否有权依据案涉免责条款作出拒赔决定的问题。被上诉人在上诉人处购买的是建筑工程人员团体意外伤害保险，依据该保险合同，当投保人即建筑企业发生项目施工区域内从事管理或作业过程中，或者视同作业过程中遭受意外伤害包括伤残死亡时，保险人应当支付约定保险金。保险合同中，保险人基于自身利益的考虑，往往会将免责事由作为免责条款纳入合同中，作为合同条款。这些条款只要不违反法律强制性或禁止性规定，保险人尽到了合理的提示和说明义务，即可依据这些条款主张免责。而根据本案案情，上诉人提供的《特别约定页》中，第4.3关于施工企业“不按施工规章制度操作”即免除保险人责任的规定，应认定为对被上诉人不具有合同内容的效力。理由是：1)该条款违背了投保人购买保险的目的。保险合同，作为一种射幸合同，投保人将其可能存在的某种风险通过购买保险的形式，能够在风险发生时获取一定的保险赔偿以降低其损失。投保人购买保险，是因为某种风险的存在。其目的不是为了规避这种风险，而是为了减轻可能受到的损失。作为施工企业的被上诉人，购买该商业保险的目的是弥补工伤保险赔偿之不足，即当发生工伤施工时，在企业没有投保强制性的工伤保险或工伤保险不足以支付当事人的损失时，企业通过该保险能够获得一定的赔偿，以减轻企业的负担和职工获得足额的赔偿。虽然工地施工过程中发生安全事故不完全与违反操作规则有关，但安全事故的发生大多与违章操作有关。若如将违反安全操作的行为不分轻重统统纳入免责范围，施工企业或其工作人员因安全事故即便被鉴定为工伤仍不能获得赔偿，则建筑企业购买该保险将失去任何意义，因为保险人均可依据该条款拒赔。2）案涉免责条款属加重投保人责任、减轻甚至免除保险人责任的条款。安全生产法相关规定具有强制性，违反这些强制性规定的，可能受到不同的处罚，比如，企业可能被罚款、责令停业整顿、关闭等，对直接责任人给予罚款、拘留或相应处分，直至移送司法机关追加刑事责任等等。情形不同，法律后果不同。但，给予这些处分、处罚，只要没有工伤认定的除外情形即故意犯罪的、醉酒或者吸毒的、自残或者自杀等这三种情形，因安全事故受到伤害的职工均可依据国家工伤保险条例的规定获得相应的赔偿。而上诉人作为保险公司将不同情形的安全事故产生的损失均排除在赔偿之外，没有区分不同情形，即使被认定为因工负伤，也会因该条款而不被赔偿，故该条款属加重投保人责任条款，属减轻甚至可以被认定为免除保险人责任的条款。3）上诉人没有尽到说明义务。被上诉人虽在《特别约定页》加盖了企业公章，但案涉免责条款系加重投保人责任、减轻甚至免除保险人责任的条款，上诉人应尽到说明义务，即上诉人就该免责条款的概念、内容及其法律后果向被上诉人作出常人能够理解的解释说明，特别是案涉免责条款可能产生的法律后果。但，没有证据证明。故上诉人不能依据案涉免责条款不予赔偿。

综上，上诉人的上诉理由不成立，其上诉请求本院不予支持。一审法院认定事实清楚，适用法律正确，判决结果应予维持。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费9800元，由上诉人前海人寿保险股份有限公司负担。

本判决为终审判决。

审判长　　夏茂中

审判员　　吕　晶

审判员　　徐小雁

二〇二〇年九月十四日

书记员　　康小莲