中航安盟财产保险有限公司四川省分公司、某某等保险纠纷民事二审民事判决书

四川省乐山市中级人民法院

民 事 判 决 书

（2022）川11民终151号

上诉人（原审被告）：中航安盟财产保险有限公司四川省分公司，营业场所：中国（四川）自由贸易试验区成都市高新区交子大道33号中国华商金融中心1号楼34、35楼。

负责人：朱滨，总经理。

委托诉讼代理人：邵枫，男，系该公司员工。

被上诉人（原审原告）：***，男，1974年12月7日出生，汉族，住四川省泸州市龙马潭区。

委托诉讼代理人：吴琼，四川万帆律师事务所律师。

被上诉人（原审被告）：乐山正龙建设有限公司，住所地：四川省乐山市市中区柏杨西路868号1幢13楼8号。

法定代表人：李骨君，执行董事兼总经理。

委托诉讼代理人：吴开雄，男，系公司员工。

上诉人中航安盟财产保险有限公司四川省分公司（以下简称中航安盟保险公司）因与被上诉人***、乐山正龙建设有限公司（以下简称正龙公司）保险合同纠纷一案，不服四川省乐山市市中区人民法院（2021）川1102民初6959号民事判决，向本院提起上诉，本院于2022年1月13日受理后，依法组成合议庭，对本案进行了审理。本案现已审理终结。

中航安盟公司主要上诉请求：1.撤销一审判决一、二项，依法改判我司不承担赔偿责任；2.本案一审、二审诉讼费由***负担。

事实和理由：1.本案***不是我公司保险合同主体，本案不属于责任保险合同纠纷，应先进行劳动仲裁，根据工伤保险条例确定正龙公司依法应承担的赔偿责任，或***应以侵权责任纠纷中提供劳务者受害责任纠纷提起诉讼，确定是否由正龙公司承担赔付责任及赔偿标准和金额；2.一审法院直接引用《中华人民共和国保险法》第六十五条判决我司赔偿***是适用法律错误；3.一审法院认可***10级伤残鉴定结果认定错误，工伤伤残等级应当以泸州市人社局劳动能力鉴定委员会评定结果确定，伤残赔偿应该按人体损伤程度分级进行鉴定；4.一审法院对保险赔付金额认定错误，15,000元是10级伤残赔偿限额；5.一审判决我司承担鉴定费1,000元，超过限额错误，我司不应承担鉴定费；6.一审法院对医疗费用赔偿并没有扣除15%比例超出基本医疗保险报销范围的部分。

***辩称，1.正龙公司在中航安盟保险公司处投保了雇主责任险，属于财产保险，***多次向正龙公司主张保险金，但该公司怠于行使该请求，根据《中华人民共和国保险法》第六十五条规定，***可以直接向中航安盟保险公司主张案涉保险金；2.中航安盟保险公司在一审中并未提出重新申请鉴定，也没有提出任何证据反驳乐山科信的司法鉴定意见书，本案也不符合重新鉴定的条件，故在中航安盟保险公司没有提交证据推翻的情形下应当承担举证不能的后果；3.根据案涉险合同的约定，伤残限额600,000元特别约定明确载明了十级伤残赔付比例为2.5%，即15,000元的保险金，本案并不以劳动仲裁为前置程序。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。

正龙公司辩称，同意***的答辩意见，一审判决正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。

***向一审法院提出诉讼请求：1.判令中航安盟保险公司向***支付保险金15,000元、鉴定费1,000元，共计16,000元，不足部分由正龙公司承担；2.本案诉讼费由中航安盟保险公司和正龙公司承担。

一审法院认定事实：正龙公司为其承建的位于四川省泸州市江阳区北侧的鸿通·翡翠滨江四期（15＃-20＃、28＃-31＃、44＃-45＃、50＃、53＃-54＃楼及地下室）工程向中航安盟保险公司投保建筑施工企业雇主责任保险。保险期间为自2019年1月24日0时起至2021年12月12日24时止。该保险保障内容为累计赔偿限额10000000元，每人伤残赔偿限额600000元，每人医疗费用赔偿限额60000元。免赔说明：医疗费用每次事故扣除绝对免赔额200元后，剩余的必要合理的且符合本保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围的医疗费用，按照80%的比例给付。特别约定载明有本保险合同各级伤残程度相应的伤残赔付比例为十级2.5%。

2019年9月4日，***在鸿通·翡翠滨江四期工程项目工地16#楼钢筋加工房吊装钢筋盘圆时，不慎被弹起的钢筋打中，导致眼睛受伤。当日，***至泸州市中医医院住院治疗，入院情况载明左眼睑肿胀，结膜充血水肿，颞侧结膜可见一直径约8mm的不规则裂伤，伤口内可见砂石样异物，污染重等内容。入院后行左眼结膜裂伤清创缝合+角膜异物剔除术。2019年9月12日出院，出院诊断为左眼球钝挫伤：左眼前房积血、左眼结膜裂伤、左眼角膜异物；左眼睑挫伤。出院情况载明VOD：1.0,VOS：1.0等。医疗费用7,099.71元。

泸州市人力资源和社会保障局作出泸市人社工[2019]2-241号《认定工伤决定书》，认定***的此次受伤为工伤。2021年6月17日，***到乐山市人民医院门诊检查，左眼裸眼视力0.4，右眼裸眼视力1.0。门诊费用25元。

2021年6月30日，乐山科信司法鉴定中心出具《司法鉴定意见书》，认为***于2019年9月4日左眼受伤的诊断成立，存在明确的眼器质性损伤，此次法医学临床检查其左眼裸眼0.4，结合其损伤病理基础，根据GB/T16180-2014《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》B。3.13条规定，被鉴定人***的工伤伤残程度评定为十级。鉴定费1,000元。

一审法院认为，根据《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条第二款规定“民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件，适用当时的法律、司法解释的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外”，本案系民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件，应当适用当时的法律、司法解释的规定。

关于本案案由的问题，本案所涉保险合同为雇主责任保险，即财产保险合同中的责任保险合同，根据《中华人民共和国保险法》第六十五条第二款“责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的，根据被保险人的请求，保险人应当直接向该第三人赔偿保险金。被保险人怠于请求的，第三者有权就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金”的规定，本案案由应为责任保险合同纠纷，立案时选择上一级案由保险纠纷不违反法律规定。正龙公司怠于行使请求权时，***作为受害人有权向中航安盟保险公司请求赔偿保险金。

关于是否应先行劳动仲裁的问题。本案***在工作中受伤，已进行工伤认定，有权享受工伤保险待遇，但并不排斥***向其他责任主体主张相应权利。正龙公司向中航安盟保险公司投保雇主责任险，***是正龙公司的雇员，受伤地点为保险承保工程范围，受伤时间在保险期间内，中航安盟公司应当承担赔偿责任，不能以工伤保险先行赔付为由拒绝赔偿，故是否进行劳动仲裁不影响本案中中航安盟保险公司承担赔偿责任。

***受伤后虽未及时进行工伤致残等级鉴定，一年多以后才进行鉴定，但鉴定部位、伤情等与工伤认定时一致，中航安盟保险公司并无证据予以反驳，故该院酌情对鉴定结论予以确认。根据保险合同条款，每人伤残赔偿限额600,000元，十级伤残相应的赔付比例为2.5%，***构成伤残后的各项赔偿费用按照赔付比例计算显然高于15,000元，其主张赔付15,000元符合法律规定，鉴定费1,000元属于必要的合理费用应予赔偿，故该院确认中航安盟保险公司应直接赔付***16,000元。

正龙公司为***垫付医疗费用7,124.71元，属于保险赔付范围，根据合同约定，医疗费用每次事故扣除绝对免赔额200元后，剩余的必要合理的且符合本保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围的医疗费用，按照80%的比例给付。该院酌情确认中航安盟保险公司应赔付医疗费用5,539.77元[（7,124.71元-200元）×80%]。

一审法院依照《中华人民共和国保险法》第五条、第六十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》（2017年修正）第六十四条规定，判决：一、中航安盟财产保险有限公司四川省分公司于本判决生效之日起五日内赔付***16,000元；二、中航安盟财产保险有限公司四川省分公司于本判决生效之日起五日内赔付乐山正龙建设有限公司5,539.77元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》（2017年修正）第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取计100元（***已预交），由中航安盟财产保险有限公司四川省分公司负担50元，乐山正龙建设有限公司负担50元。

二审期间，双方当事人未向本院提交任何新的证据，且对一审法院查明事实无异议，本院对一审法院查明事实予以确认。

另查明，正龙公司投保的《中航安盟保险公司建筑施工企业雇主责任保险保单》特别约定载明“本合同伤残评残标准：职工工伤与职业病致残等级”。

诉讼中，正龙公司认可中航安盟保险公司对***医疗费用赔付，扣除15%自费药部分，该部分费用由正龙公司自愿负担。

以上事实有《中航安盟保险公司建筑施工企业雇主责任保险保单》、当事人陈述佐证。

本院认为，根据双方当事人诉辩，本案争议焦点：一、本案是否应先行劳动仲裁或以提起提供劳务者受害责任纠纷为前置程序？二、对***伤残赔偿金赔偿标准应如何认定？三、中航安盟保险公司是否应承担1,000元鉴定费？

关于本案是否应先行劳动仲裁或以提起提供劳务者受害责任纠纷为前置程序的问题。本案***在正龙公司安排的工作中受伤，已进行工伤认定，《认定工伤决定书》明确载明正龙公司为用人单位，正龙公司与***之间形成雇主与雇员关系。***是正龙公司的雇员，受伤地点为保险承保工程范围，受伤时间在保险期间内，雇主正龙公司依法应对雇员***承担赔偿责任。正龙公司向中航安盟保险公司投保雇主责任险，依据《中华人民共和国保险法》第六十五条第二款规定“责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的，根据被保险人的请求，保险人应当直接向该第三人赔偿保险金。被保险人怠于请求的，第三者有权就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金”，正龙公司作为被保险人，***作为第三者，有权就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿。中航安盟保险公司在本案中应当承担的是雇主责任险保险合同的赔偿责任，不能以工伤保险未先行赔付为由拒绝赔偿，故***是否进行劳动仲裁不影响本案中中航安盟保险公司承担赔偿责任。

关于对***伤残赔偿金赔偿标准应如何认定的问题。本院认为，***受伤后虽未及时进行工伤致残等级鉴定，一年多以后才进行鉴定，但鉴定部位、伤情等与工伤认定时一致，***提交的乐山科信司法鉴定中心的鉴定意见书虽系单方委托，但鉴定人员具备鉴定资质，鉴定依据客观充分，鉴定标准符合正龙公司投保的《中航安盟保险公司建筑施工企业雇主责任保险保单》中约定的伤残评残标准。中航安盟保险公司在一审中并未提出重新鉴定申请，也没有提出任何证据反驳该份鉴定意见书，本案也不符合重新鉴定的条件，故对原审法院采信乐山科信司法鉴定中心的鉴定意见书关于***伤残等级为十级伤残的鉴定结论，本院予以维持。

关于中航安盟保险公司是否应承担1,000元鉴定费的问题。依据《中华人民共和国保险法》第六十六条规定“责任保险的被保险人因给第三者造成损害的保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，被保险人支付的仲裁或者诉讼费用以及其他必要的、合理的费用，除合同另有约定外，由保险人承担。”鉴定费是查清本案赔偿费用产生的必要合理费用，本案应由中航安盟保险公司承担1,000元鉴定费。

因二审诉讼中，正龙公司认可中航安盟保险公司对***医疗费用赔付，扣除15%自费药部分即1,068.7元，该部分费用由正龙公司自愿负担。正龙公司为***垫付医疗费用7,124.71元，属于保险赔付范围，根据合同约定，本院确认中航安盟保险公司应赔付正龙公司医疗费用4,684.81元[（7,124.71元-7,124.71元×15%-200元）×80%]。

综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，因二审出现当事人新的陈述事实，本院予以调整中航安盟保险公司对***医疗费用赔付金额。依照《中华人民共和国保险法》第五条、第六十五条、第六十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》（2021修正）第六十七条、第一百七十七条第一款第二项规定，判决如下：

一、维持四川省乐山市市中区人民法院（2021）川1102民初6959号民事判决第一项即“一、中航安盟财产保险有限公司四川省分公司于本判决生效之日起五日内赔付***16,000元”；

二、变更四川省乐山市市中区人民法院（2021）川1102民初6959号民事判决第二项为“中航安盟财产保险有限公司四川省分公司于本判决生效之日起五日内赔付乐山正龙建设有限公司4,684.81元”。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》（2021修正）第二百六十条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

本案一审案件受理费减半收取计100元，由中航安盟财产保险有限公司四川省分公司负担50元，乐山正龙建设有限公司负担50元；二审案件受理费200元，由中航安盟财产保险有限公司四川省分公司负担。

本判决为终审判决。

审 判 长　　李　艳

审 判 员　　周文勤

审 判 员　　伍　健

二〇二二年一月二十一日

法官助理　　王　琦

书 记 员　　孙　影