乐山某某有限公司等与某乙股份有限公司某某分公司意外伤害保险合同纠纷一审民事判决书

四川省乐山市市中区人民法院 民事判决书 （2025）川1102民初5656号 原告：乐山某某有限公司。住所地：四川省乐山市五通桥区。 法定代表人：***。 委托诉讼代理人：***，四川三江汇律师事务所律师。 被告：某甲股份有限公司某某分公司。住所地：四川省成都市锦江区。 负责人：***。 委托诉讼代理人：***，男，公司员工。 被告：某乙股份有限公司某某分公司。住所地：四川省成都市金牛区。 负责人：***。 委托诉讼代理人：***，男，公司员工。 原告乐山某某有限公司（以下简称某某公司）与被告某某股份有限公司某某分公司（以下简称某甲分公司）、某某股份有限公司某某分公司（以下简称某乙分公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2025年9月3日立案后，依法适用简易程序进行审理。2025年10月16日，依法适用简易程序第一次公开开庭进行了审理。原告某某公司的委托诉讼代理人***，被告某甲分公司的委托诉讼代理人***、被告某乙分公司的委托诉讼代理人***到庭参加诉讼。2025年11月3日，依法适用简易程序第二次公开开庭进行了审理。原告某某公司的委托诉讼代理人***，被告某甲分公司的委托诉讼代理人***、被告某乙分公司的委托诉讼代理人***到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告某某公司向本院提出诉讼请求：1.依法判令被告某甲分公司支付原告某某公司医疗费32，745元、伤残赔偿金100，000元；2.依法判令被告某乙分公司支付原告某某公司医疗费32，745元、伤残赔偿金100，000元；3.由被告某甲分公司、某乙分公司承担本案诉讼费用。事实和理由：2024年4月28日，某某公司与某甲分公司、某乙分公司签订《建筑工程团体人身意外保险》合同，约定保险期限自2024年5月2日起至2024年12月31日止。其中，医疗保险为10万元，意外伤害保险责任为100万元。某某公司按约交纳保险费，保险合同成立。2024年9月21日17时左右，某某公司职工***在四川某某有限公司建筑施工项目工作过程中，由于模板涨裂导致受伤，***之伤在2025年1月6日经乐山市沙湾区人力资源和社会保障局依法认定为工伤，工伤认定书编号为（2025）川1111工认6号。2025年4月15日，经乐山市劳动能力鉴委员会评定为伤残9级。***住院共花费医疗费65，491元。某某公司与***在2025年7月1日达成《工伤赔偿协议书》，某某公司支付***各类保险赔偿金共计20万元，该款某某公司已经支付。现某某公司依法起诉，请依法判决。 被告某甲分公司辩称，对案涉保险事故的真实性无异议。事故发生在保险期间内，事发后，伤者***已经就产生的医疗费向我司申请理赔，我司按照相应理赔规则已经支付了***医疗费赔偿，且本案中某某公司无任何证据证明其帮助***垫付了医疗费。根据某某公司提供的赔偿协议显示的赔偿项目也并不包含所产生的医疗费，所以其没有权利就医疗费主张赔偿。关于某某公司主张的伤残赔偿金，其提交的伤残鉴定报告评定标准为劳动能力鉴定、职工工伤与职业病致残等级，该鉴定标准并不符合保险合同的约定，我司申请对伤残等级进行重新鉴定。本案涉案的保险合同为人身意外伤害保险，该保险具有人身专属性，某某公司无权向我司主张赔偿，即便某某公司取得了伤者的权益转让，但我司并不是权益转让书的当事人，无法核实权益转让书的真实性，***作为利害关系人应当作为本案的第三人参加诉讼以便查明事实。 被告某乙分公司辩称，因为被保险人投保的是团体意外险，特别约定规定了伤残评定标准是人身保险伤残评定标准，而该案起诉的是工伤评定伤残，不在赔偿范围之内，应不予受理，不应赔偿。其余意见与某甲分公司答辩意见一致。 本院经审理认定事实如下：2024年4月28日，某某公司在某甲分公司处投保建筑工程团体人身意外伤害保险，被保险人人数不记名，身故保险金受益人法定，除身故受益人外，其他保险金受益人以保单对应条款的约定为准。保险期限244天，自2024年5月2日起至2024年12月31日止。投保施工项目名称四川某某有限公司建构筑物施工项目。其中，意外伤害保险责任限额每人100万元，意外伤害医疗责任（非免税）责任限额每人10万元。特别约定在保险期间内，被保险人因发生意外伤害事故，在二级以上（含二级）公立医院或保险人认可的医疗机构治疗而支付的符合保险单签发地社会医疗保险规定的可报销的医疗费用，保险人在扣除其他途径已经获得的补偿后对一次事故中100元以内（含100元）的医疗费用不承担给付责任，对于一次事故中100元以上部分的医疗费用按80%的比例在保险金额内予以补偿，每次事故门、急诊检查费赔付限额10万元。在保险期间内，被保险人伤残评定，保险人根据《人身保险伤残评定标准及代码》（标准编号为JR/T0083-2013）执行，划分为一至十级，给付比例分别为100%、90%、……10%。伤残等级评定应由保险人出具伤残鉴定委托函或到保险人指定或认可鉴定机构进行鉴定，否则，保险人有权要求到指定或权威鉴定机构重新鉴定。本保单为共保业务，某甲分公司作为主承保人，承保份额50%，某乙分公司作为共保人，承保份额50%。 2024年11月8日，某乙分公司向某某公司签发保险单，载明：保险期间114天，自2024年9月9日起至2024年12月31日止。意外伤害残疾保险赔偿金责任限额每人最高50万元，意外伤害医疗保险责任限额每人5万元。特别约定条款内容与某甲分公司投保单载明一致。 《某某股份有限公司建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（2022版）条款》第二条“被保险人”载明：“除另有约定外，凡年龄在16周岁至65周岁，能够正常工作或劳动的、在建筑工程施工现场从事管理和作业并与施工企业建立劳动关系的人员可以作为被保险人，经保险人同意并在保险单中载明的其他人员也可作为本保险合同的被保险人”。第四条“受益人”第二款载明：“除另有约定外，本保险合同的伤残保险金的受益人为被保险人本人”。第五条“保险责任”第二款载明：“在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，且依据本保险合同约定的评定时机，被评定为因该事故造成《人身保险伤残评定标准及代码》（标准编号为JR/T0083-2013）中所列伤残情形之一的，保险人按《人身保险伤残评定标准及代码》给付比例乘以本保险合同载明的意外伤害保险责任的保险金额给付伤残保险金”。该条内容自《人身保险伤残评定标准及代码》起为加黑加粗字体。 《某某股份有限公司建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险附加意外伤害医疗保险（2020版）条款》第五条“保险责任”载明：“在本附加险合同保险期间内，且在主合同有效的前提下，被保险人因遭受主险合同保险责任范围内的意外伤害事故，在经中华人民共和国卫生部门评审确定的二级以上（含二级）公立医院或保险人认可的医疗机构（意外伤害急救不受此限，但经急救情况稳定后，须转入前述医院治疗）治疗而支出的医疗费用，保险人对被保险人承担下列保险金给付责任：（一）被保险人因意外伤害而支付的符合保险单签发地社会基本医疗保险规定，直接用于治疗的、可报销的、合理且必要的医疗费用，保险人按保险合同约定的标准在该被保险人的意外伤害医疗保险金额内予以补偿”。本附加合同的免赔额、赔付比例和门（急）诊限额，由投保人和保险人依据以下两种情况分别协商确定，并在保险单中载明：1.……；2.无社保：被保险人申请理赔时未享有社会基本医疗保险或公费医疗保障，或没有从社会基本医疗保险或公费医疗保障中获得医疗费用补偿”。 2024年9月21日17时左右，受某某公司安排，***在四川某某有限公司项目施工过程中，由于模板涨裂，导致受伤。其随即被送至乐山市市中区中医医院治疗，并于出院。为此，***支付医药费65，491.28元，支付方式均为POS机支付。 2024年9月21日，乐山市沙湾区人力资源和社会保障局受理***的工伤认定申请。2025年1月6日，乐山市沙湾区人力资源和社会保障局作出认定工伤决定书，认定***为工伤。某某公司未为***购买工伤保险和社保。 2025年4月15日，乐山市劳动能力鉴定委员会根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014），评定***伤残情况符合九级二十三条，鉴定结论为伤残九级。 2025年7月1日，某某公司与***签订《工伤赔偿协议书》，约定某某公司一次性支付***一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、住院期间护理费、住院期间伙食补助费、停工留薪期的工资待遇、后续治疗费、交通费等合计20万元。某某公司履行完毕前述义务后，***不再向某某公司主张任何赔偿和补偿。某某公司于2025年6月26日向***支付20万元赔偿款。 2025年7月20日，某某公司与***签订《保险合同权利转让协议》，约定***将建设工程团体人身意外保险所载明的所有保险利益转让给某某公司，由某某公司全面行使对某甲分公司、某乙分公司请求支付保险金的权利。 另查明，某甲分公司于2025年4月24日向***支付意外伤害医疗费赔偿款23，731.08元。 庭审中，某某公司认可医药费按照保险合同特别约定条款计付。同时，某某公司陈述其经某甲分公司、某乙分公司认可的鉴定机构，并按照《人身保险伤残评定标准及代码》（标准编号为JR/T0083-2013）对***进行伤残鉴定，不能找到对应伤残等级。 上述事实有当事人身份信息、投保单、保险单、《某某股份有限公司建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（2022版）条款》《某某股份有限公司建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险附加意外伤害医疗保险（2020版）条款》、认定工伤决定书、初次鉴定结论书、工伤赔偿协议书、银行回单、出账回单、《保险合同权利转让协议》及当事人陈述予以佐证。 本院认为，本案的争议焦点为某某公司是否有权主张案涉意外伤害保险赔偿金；如果某某公司有权主张，案涉意外伤害医疗费赔偿金是否应扣除自费药部分；意外伤害伤残赔偿金是否可以根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》评定的伤残等级计算。 关于某某公司是否有权主张案涉意外伤害保险赔偿金。伤者***受某某公司安排，在案涉意外伤害险承保项目工地四川某某有限公司项目施工过程中受伤致残，事故发生在保险期间，按照保险合同约定，其系意外伤害保险的被保险人、受益人，依法享有向保险利益，其有权要求某甲分公司、某乙分公司支付保险赔偿金。 本案中，***与某某公司在事故发生后签订《保险合同权利转让协议》，此时，***对保险人某甲分公司、某乙分公司的债权已经确定，其转让给某某公司的保险金请求权具有财产性和确定性，根据《中华人民共和国民法典》第五百四十五条：“债权人可以将债权的全部或者部分转让给第三人，但是有下列情形之一的除外：（一）根据债权性质不得转让；（二）按照当事人约定不得转让；（三）依照法律规定不得转让”之规定，该保险金请求权不具有不可转让性。***当庭陈述其系自愿转让案涉保险金请求，不违反法律规定亦不损害社会公共利益或他人利益，故***与某某公司之间的保险金请求权依法成立并生效。根据《中华人民共和国民法典》第五百四十六条规定：“债权人转让债权，未通知债务人的，该转让对债务人不发生效力。债权转让的通知不得撤销，但是经受让人同意的除外”，***、某某公司并未提交证据证明在保险金请求权转让后，向保险人某甲分公司、某乙分公司履行了债权转让的通知义务，但是，某某公司在受让保险金请求权后，以诉讼方式向某甲分公司、某乙分公司主张保险金赔偿，某甲分公司、某乙分公司在收到起诉状等诉讼材料时，视为某某公司履行了通知义务。故***与某某公司之间的保险金请求权转让对某甲分公司、某乙分公司发生法律效力。某某公司有权主张案涉意外伤害保险赔偿金。 关于案涉意外伤害医疗费赔偿金是否应扣除自费药部分。《某某股份有限公司建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险附加意外伤害医疗保险（2020版）条款》第五条关于医疗费赔付的约定，属减免保险人赔偿责任的条款，根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。某甲分公司、某乙分公司并未举证证明对该条款对投保人进行了提示和明确说明，因此，该条款依法不产生效力。同时，某甲分公司提交的自费药清单，并无自费药认定的标准亦未经评定机构盖章确认，本院不予采信。故某甲分公司、某乙分公司主张应按约扣除自费药的抗辩，本院不予采纳。因某某公司同意按照特别约定关于医药费赔偿的条款进行赔付，系其对自身权益的处分，本院予以确认。故某某公司可获得的医药费赔付金额为52，313.02元[（65，491.28元-100元）×80%]，扣除某甲分公司已经支付的 23，731.08元，尚余28,581.94元医疗赔偿金需保险人支付。因某甲分公司、某乙分公司为共保关系，因此，某甲分公司还需向某某公司支付医药费赔偿金2,425.43元，某乙分公司需向某某公司支付医药费赔偿金26,156.51元。 关于意外伤害伤残赔偿金是否可以根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》评定的伤残等级计算。根据保险条款特别约定的伤残评定标准，***不能评定伤残等级，并且，根据约定，伤残赔偿金的计付按比例计算，某甲分公司、某乙分公司并未提交证据证明就伤残赔偿金的计付与投保人进行过协商，该关于伤残赔偿金的条款系格式条款，实质减轻或免除了保险人的赔偿责任。某甲分公司、某乙分公司并未就该条款向投保人进行明确说明，确保其知晓该条款的适用条件、法律后果等，因此，该条款依法不产生效力。某甲分公司、某乙分公司应按照根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》评定的伤残等级履行伤残赔偿金的赔付义务。根据承保比例，某甲分公司、某乙分公司应分别向某某公司支付伤残赔偿金10万元。 综上，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第四十八条，《中华人民共和国民法典》第五百零九条第一款、第五百四十五条、第五百四十六条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条、第十一条、第十二条、第十三条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十七条，判决如下： 一、被告某甲股份有限公司某某分公司于本判决生效之日起十日内向原告乐山某某有限公司支付意外伤害医疗赔偿金2,425.43元、意外伤害伤残赔偿金10万元； 二、被告某乙股份有限公司某某分公司于本判决生效之日起十日内向原告乐山某某有限公司支付意外伤害医疗赔偿金26,156.51元、意外伤害伤残赔偿金10万元 三、驳回原告乐山某某有限公司的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十四条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2,641元，由原告乐山某某有限公司负担422元，被告某甲股份有限公司某某分公司负担856元，被告某乙股份有限公司某某分公司负担1,363元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提出副本,上诉于成渝金融法院。 审判员*** 二〇二五年十一月十日 书记员***