中国大地财产保险股份有限公司某某支公司、某某人身保险合同纠纷二审民事判决书

四川省内江市中级人民法院

民 事 判 决 书

（2020）川10民终335号

上诉人（原审被告）：中国大地财产保险股份有限公司**支公司，住所地四川省**成渝东路32号。

负责人：宋磊，总经理。

委托诉讼代理人：张放，四川普佑律师事务所律师。

被上诉人（原审原告）：***，男，1968年11月15日出生，汉族，住四川省**市。

委托诉讼代理人：刘伟，四川永炽律师事务所律师。

被上诉人（原审原告）：***，女，1968年10月16日出生，汉族，住四川省**市。

委托诉讼代理人：刘伟，四川永炽律师事务所律师。

原审第三人：四川省**石燕建筑工程有限公司，住所地四川省**市金鹅镇隆泸大道267号。

法定代表人：杨秀义,董事长。

委托诉讼代理人：惠建设，男，该公司工作人员。

上诉人中国大地财产保险股份有限公司**支公司（以下简称大地财保**支公司）因与被上诉人***、***、原审第三人四川省**石燕建筑工程有限公司（以下简称**石燕建司）人身保险合同纠纷一案，不服四川省**市人民法院（2020）川1028民初129号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年4月23日受理后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人大地财保**支公司的委托诉讼代理人张放，被上诉人***、***的委托诉讼代理人刘伟，原审第三人**石燕建司的委托诉讼代理人惠建设到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

大地财保**支公司上诉请求：1.依法改判大地财保**支公司不支付400000元赔付款给***、***；2.上诉费由***、***承担。事实和理由：2019年9月24日11时30分，**石燕建司员工谭华下班时乘坐施工电梯突发疾病，11时45分送**市人民医院抢救，医院于2019年9月24日12时20分诊断“呼吸心跳停止”宣布死亡。**石燕建司于2018年9月27日与大地财保**支公司签订了建筑施工人员团体保险合同，保险合同有主险和附加险。主险名称为意外伤害险，保险责任为意外身故和意外伤残，每人保额400000元，意外医疗40000元。附加险名称为突发急性病身故险，每人保额200000元。保险合同特别约定：被保险人因突然发急性病在48小时内身故的，保险人给付身故保险金200000元。2.本案中，谭华系突发疾病死亡，不是意外伤害身故。中国大地保险建筑施工人员团体意外伤害保险条款第五条保险责任约定，被保险人保险期间内在本合同载明的工程项目施工现场从事管理和作业过程中遭受意外，或者在相应的生活区域内遭受意外，并因此身故或者伤残的，保险人按下列约定承担保险责任。保险合同还对意外释义：意外指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。保险行业对意外通说是：所谓外来的，指伤害的原因为被保险人自身之外的因素作用所致。比如机械性的碰撞、摔砸、打压以及咬伤、烫伤、烧伤、冻伤、电击、光辐射等因素所致的物理性损伤，及酸、碱、煤气毒剂等因素所引致的化学性损伤。这些外来的因素，需致使人体外表或者内在留有损害迹象。所谓突发的，是指人体受到猛烈而突然的侵袭所形成的伤害。伤害的原因与结果之间具有直接瞬间的关系。如交通事故中的撞车、天空坠落物体的砸压等引起的伤害、死亡则是突发的，瞬间完成的。长期在某种环境条件下工作造成身体的伤害，不属于意外伤害。如长期在恶劣环境下工作造成的职业病，与突发偶然形成身体的伤害是有区别的，前者不属于伤害保险的范围。所谓非本意的，是指非当事人所能预见，非本人意愿的不可抗力事故所致的伤害，对于伤害的结果是意外，而原因非意外的伤害不能认定为意外伤害，如在高速公路上以超过限速标准的速度驾驶导致的身体伤害。对于这种完全可以预料的，也是完全可以防止的伤害，不属于意外伤害。所谓非疾病的，是指损害的造成不是由被保人身体本身的因素或疾病引起的。如骨质疏松导致的病理性骨折，或××病毒引起的爆发性××均为疾病所致的伤害。以上四要素对构成意外伤害缺一不可，对认定伤害保险事故时必须同时满足要求。故谭华突发疾病死亡，不属于意外伤害身故保险责任范围。3.中国大地附加建筑施工人员团体突发急性病身故意保险条款第四条保险责任约定：被保险人保险期间内在主险合同载明的工程项目施工现场从事管理和作业过程中或者在相应生活区域内突发急性病，并直接、完全因此而在急性病发作之日起七日内身故的（特别约定48小时），保险人按本附加合同载明的该被保险人突发急性病身故保险金额给付身故保险金，同时本附加合同约定的对该被保险人的保险责任终止。（前款所述的突发急性病指投保前被保险人未曾接受治疗或者诊断、在保险期内突然发作疾病、不包括对其保险责任生效前已有的疾病和症状以及与此相关的疾病和症状）。结合到本案，谭华2017年在华西医院住院，病历记载，谭华生前动脉硬化、高胆固醇。**市人民医院病历记载，谭华2019年9月24日11时30分突发疾病，11时45分送**市人民医院抢救，医院于2019年9月24日12时20分诊断“呼吸心跳停止”宣布死亡，谭华入院时瞳孔放大、呼吸停止，已无生命体征。谭华死亡原因应当是原有疾病引起心肌梗死死亡，故谭华突发急性病死亡因既往病史引起，不属于附加突发急性病身故保险范围。大地财保**支公司在谭华死亡的当天，要求谭华近亲属对谭华尸检，以便查明谭华死亡原因，但谭华近亲属不愿意尸检。4.保险人对保险条款及免责条款对投保人尽到了提示和明确说明义务。

***、***辩称，大地财保**支公司的上诉事实和理由不能成立，应该驳回上诉，维持原判。

**石燕建司述称，谭华经过了工伤认定，大地财保**支公司应该支付谭华的受益人400,000元保险金。

***、***向一审法院起诉请求：1.判决大地财保**支公司向***、***支付保险赔偿款400,000元及迟延履行债务期间利息；2.本案诉讼费由大地财保**支公司承担。

一审法院认定事实：***、***系夫妻关系，死者谭华系***、***之子，死者未婚。2019年6月8日死者身前与**石燕建司签订了劳动合同。

2018年9月27日，**石燕建司与大地财保**支公司签订了《大地建筑施工人员团体保险单》保险合同，大地保单号码为：ＰＥＧＪ2018××004。保险期间为2018年9月28日至2021年9月16日24时止。主险：《建筑施工人员团体意外伤害保险条款（Ｂ款）》、保险责任为意外身故和意外伤残，每人保额400000元。附加险：《大地附加建筑施工人员团体意外伤害医疗保险条款》，保险责任为意外医疗，每人保额40000元；《大地附加建筑施工人员团体突发急性病身故保险条款》，保险责任为突发性急性病身故，每人保额200000元，投保人：**石燕建司，工程名称：隆城雅苑（1-2号楼、7-11＃楼、1＃、2＃商业及地下车库。

2019年9月24日，谭华乘坐施工电梯下班时突发疾病，当日经送**市人民医院抢救诊断为“呼吸心跳停止”宣布死亡。2019年10月8日，谭华的死亡经内经市人力资源和社会保障局审核认定为因工死亡。***、***按照保险合同约定向大地财保**支公司主张保险赔偿400,000元，经***、***与大地财保**支公司交涉赔偿事宜未果。

一审法院认为，团体意外保险是以团体方式投保的人身意外保险。**石燕建司作为投保人，以其包括死者在内的在职员工为被保险人，向大地财保**支公司投保团体意外伤害保险，签订了团体意外伤害保险合同，并按约交纳了保费，双方存在合法有效的保险合同关系，该保险合同受法律保护。**石燕建司的员工谭华在保险期间内下班途中因病死亡，不属于保险合同中约定的责任免除情形，被保险人有权申请意外身故保险金。由于双方在保险协议中没有指明受益人，则受益人为法定，即死者谭华的父母即***、***系法定继承人，有权按照继承法向大地财保**支公司要求其承担保险责任。故***、***要求大地财保**支公司支付死者谭华意外保险金400000元的诉讼请求，符合合同约定和法律规定，一审法院予以支持。大地财保**支公司辩称被保险人谭华因突发急性病身故，只能给付身故保险金200000元的理由不充分，一审法院不予采信。

一审法院判决：被告大地财产保险股份有限公司**支公司在本判决生效时立即支付原告***、***保险金400,000元。

二审中，大地财保**支公司为证明自己的主张向本院如下证据：意健险案件理赔调查报告及告知书一份，拟证明谭华死亡当天大地财保**支公司就告知了**石燕建司提供谭华的尸检报告，以便查明谭华的死亡原因，被告知人为**石燕建司安全员余德强。

***、***的质证意见为：大地财保**支公司提供的调查报告告知人员是安全员余德强，余德强并不是处理谭华死亡事故的处理人员，处理该事情的人员一直都是**石燕建司的惠建设。要求提供尸检报告是保险合同约定之外的事项，***、***及**石燕建司向大地财保**支公司理赔的时候并没有要求提供尸检报告，而是提供土葬证明。提供尸检报告不是合同约定内容。该证据与本案没有关系，双方在合同中并没有该事项的约定。大地财保**支公司不能要求提***、***提供无法提供的资料。

**石燕建司的质证意见为：余德强仅仅是公司项目人员，公司从未授权余德强处理该事。该告知是大地财保**支公司在合同外增加的事项。

本院的认证意见为：1.意健险案件理赔调查报告系大地财保**支公司单方制作，真实性无法核实，本院依法不予采信；2.告知书符合证据三性，本院依法予以采信。

本院补充查明：1.2019年9月24日，大地财保**支公司告知**石燕建司安全员余德强：“鉴于报案号ＰＥＧＪ3201××374案件损失较大，特告知贵公司**石燕建司，该案件须提供公安机关相关证明，谭华尸检报告，死亡证明等相关手续。”该告知书由余德强签字。2.2019年9月24日16时40分余德强（男，住四川省内江市**县，身份证件号码：511××031）向**市公安局北关派出所报案，该所编号Ｊ5110××054《接（报）处警登记表》处警情况载明“经了解，余德强系隆城雅苑工地的安全员，其于本日11时30分左右工地门卫的电话说工人谭华在工地的9号楼出了工伤，已经由他的父亲和叔爷一同送往**人民医院急症，其就立即联系带班组长张茂林去**人民医院处理，其在了解情况后便前往工地报保险，报了保险后便前往医院看望谭华，至本日12时30分左右，人民医院医生宣布抢救无效，谭华已经离世，由于保险公司要求，遂报警。谭华尸体已由其父亲带回位于黄家镇的家中。”3.**石燕建司在二审中称谭华死亡的工伤赔偿款已全部支付，**石燕建司还另外支付了50000元补偿款给***、***，并提交了《工伤死亡赔偿协议书》一份。4.2020年5月14日本院对***进行了询问，***认可《工伤死亡赔偿协议书》的真实性，认可在谭华死亡后收到**石燕建司支付的丧葬费用50000元，收到工伤赔偿款785000元。***称事发当天，**石燕建司工作人员询问其要不要尸检，其认为“人死了就不用尸检了”。5.2019年12月26日，**石燕建司作为甲方与乙方***、***签订《工伤死亡赔偿协议书》载明谭华“于2019年9月24日在**石燕建司工作期间，因突发疾病，经送**市人民医院医治无效死亡”。6.内江市人力资源和社会保障局2019年10月8日作出的《工伤认定决定书》（内人社工决﹝2019﹞4-298号）载明“谭华在工作时间、工作岗位突发疾病经抢救无效死亡……”。

二审查明的其他案件事实与一审查明事实一致，本院予以确认。

本院认为，本案的争议焦点是：***、***要求大地财保**支公司支付意外身故保险金400,000元是否应获支持。《中华人民共和国保险法》第二十二条第一款规定“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。”根据本案查明事实，谭华系因突发疾病被送往医院经抢救无效死亡，**石燕建司与***、***签订的《工伤死亡赔偿协议书》对该事实予以了确认。大地财保**支公司在接到**石燕建司报案后即告知该公司报案人员余德强需提供公安机关相关证明、谭华尸检报告、死亡证明等相关手续，**市公安局北关派出所《接（报）处警登记表》亦载明“由于保险公司要求，遂报警”，***也认可**石燕建司工作人员在事发当天向其征求了是否尸检的意见，余德强系**石燕建司承建的隆城雅苑项目安全员，可见大地财保**支公司对谭华死亡理赔案需要谭华的尸检报告等材料尽到了保险公司的告知义务，因未对谭华进行尸检，现谭华死亡原因未查明的责任不应由大地财保**支公司承担。

保险责任是指保险人按照保险合同约定，对于可能发生的事故因其发生所造成的财产损失，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到保险合同约定的年龄、期限等条件时所承担的赔偿或者给付保险金的责任。因保险险种的不同，保险责任的内容和范围亦存在不同。就本案而言，案涉《建筑施工人员团体意外伤害保险条款（Ｂ款）》第六条载明“本合同约定的意外身故保险责任如下：保险期间内被保险人在本合同载明的工程项目施工现场从事管理和作业过程中遭受意外、在相应生活区域内遭受意外或者因公往返本合同载明的工程项目施工现场途中遭受意外的，若自遭受该意外之日起一百八十日内以该意外为直接、完全原因而身故，保险人按本合同载明的该被保险人的意外身故保险金额给付意外身故保险金，且自此身故时起本合同约定的对该被保险人的保险责任终止”、对意外的释义为“指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。”《大地附加建筑施工人员团体突发急性病身故保险条款》第四条约定保险责任为“被保险人保险期间内在主险合同载明的工程项目施工现场从事管理和作业过程中或者在相应生活区域内突发急性病，并直接、完全因此而在急性病发作之日起七日内身故的，保险人按本附加合同载明的该被保险人的突发急性病身故保险金额给付身故保险金，同时本附加合同约定的该被保险人的保险责任终止”。从**石燕建司在投保单、特别约定条款上盖章，以及**石燕建司在投保建筑施工人员团体意外伤害保险的同时又投保大地附加建筑施工人员团体突发急性病身故保险的客观实际来看，**石燕建司在投保时显然知晓意外身故与突发急性病身故属于不同的保险责任。谭华死亡后，***、***还需证明谭华死亡是由于意外伤害引起，若其不能证明，则应承担不利后果。综合谭华死亡前因突发疾病被送医抢救，又无遭受其他意外伤害的情形，现有证据不能证明谭华的死亡属于“非疾病”的其他意外导致，故谭华的死亡不属于意外身故保险责任范围，大地财保**支公司不应支付意外身故保险金400000元。

**石燕建司在大地财保**支公司另投保有突发急性病身故附加险，***、***可据此向大地财保**支公司主张理赔，但因***、***的一审诉讼请求不包含此诉求，本院不宜在本案中处理。

综上所述，大地财保**支公司的上诉请求成立，予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第二十二条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：

一、撤销四川省**市人民法院（2020）川1028民初129号民事判决；

二、驳回***、***的诉讼请求。

一审案件受理费3,650元，由被上诉人***、***负担；二审案件受理费7,300元，由被上诉人***、***负担。

本判决为终审判决。

审 判 长　　叶　波

审 判 员　　裘南晶

审 判 员　　易小峰

二〇二〇年五月二十五日

法官助理　　夏　欣

书 记 员　　钟　凯