中国太平洋财产保险股份有限公司攀枝花中心支公司、四川省泸县建设安装工程有限公司意外伤害保险合同纠纷二审民事判决书

四川省攀枝花市中级人民法院

民 事 判 决 书

（2021）川04民终361号

上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司攀枝花中心支公司，住所地四川省攀枝花市东区机场路118号钢城大厦9楼10-21号。统一社会信用代码：91510400904401464P。

负责人：李世如，该公司总经理。

委托诉讼代理人：吴洪槟，四川民慷律师事务所律师。执业证号：××。

委托诉讼代理人：刘治成，四川民慷律师事务所律师。执业证号：××。

被上诉人（原审原告）：四川省泸县建设安装工程有限公司，住所地四川省泸州市泸县福集镇。统一社会信用代码：91510521708933535L。

法定代表人：曾建军，该公司总经理。

委托诉讼代理人：周成彬，男，该公司职员。

上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司攀枝花中心支公司（以下简称保险公司）因与被上诉人四川泸县建设安装工程有限公司（以下简称建安公司）意外伤害保险合同纠纷一案，不服四川省米易县人民法院（2020）川0421民初1165号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年3月2日立案后，依法组成合议庭，经阅卷、询问当事人，合议庭决定不开庭进行审理。本案现已审理终结。

保险公司上诉请求：请求撤销原判，依法驳回建安公司的一审诉讼请求，改判保险公司不承担支付保险金的责任，本案诉讼费由建安公司负担。事实和理由：一、一审认定李某某为案涉保险合同的被保险人错误。建安公司在关联案件中明确陈述李某某与其之间不存在劳动关系或者雇佣关系，建安公司盖章认可的“投保人声明”中载明“......本投保人已经知悉并仔细阅读保险条款，尤其是加黑突出标注的、免除保险人责任的条款内容......”，由此证明建安公司清楚知道保险合同相关条款，一审法院对两个关联案件基本事实未作认定，未分清事实认定和格式条款解释的界限，按照格式条款不利解释原则，将保险合同中对被保险人“……除另有约定外，主被保险人为年龄在16周岁（含）至65周岁（含），身体健康的能正常工作或劳动，与投保人存在雇佣关系，并在投保人的施工现场从事管理和施工的人员。……”这一约定，自行延伸解释为“与建安公司及相关人员存在雇佣关系......”错误；二、假设李某某被认定为被保险人，案涉保险合同的性质是人身保险合同，建安公司与保险公司订立合同时李某某并未到建安公司承建的施工工地提供劳务，此时建安公司对李某某不具有保险利益，依照《中华人民共和国保险法》第三十一条、第三十四条规定，案涉保险合同无效。另外，保险合同中约定了投保人在被保险人人数发生变化时，可以申请变更，但是建安公司并没有提出变更申请。因此，保险公司无需承担支付保险金的责任；三、依照法释（2013）14号《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外”的规定，建安公司在“投保人声明”上盖章的行为，应当认定保险公司已经履行了明确说明义务。

建安公司辩称：一、建筑工程施工中聘用农民工是常态，李某某系受雇在施工工地从事碎石倒运工作，建安公司未与李某某签订劳动合同最多属于违反法律、行政法规的违法行为，应当接受行政处罚，不属于法定免责情形。而且李某某的身份已经有发生法律效力的（2019）川04民终1062号民事判决予以确认，李某某属于案涉保险合同约定的被保险人范围；二、“投保人声明”是保险公司单方面事先拟定好的格式文本，本身属于格式条款。而且保险公司没有提供保险合同格式条款，不能证明保险公司已经履行了明确说明义务；三、《人身保险保险单（正本）》中“特别约定”一栏空白，并未约定明确的免责事由，整个施工期间保险公司也未以任何方式提示、通知建安公司相关的免责事由；四、关于李某某受雇佣时间晚于保险合同签订时间问题。虽然建安公司为其100名施工人员投保，但是不可能100名施工人员同时进行施工，这属于正常的工作安排和基本常识。李某某因意外事故受伤死亡的时间在保险期限内；五、本案并非保险公司所述的“以死亡为给付条件的保险合同”，而是《建筑工程施工人员人身意外伤害保险》。请求驳回上诉，维持原判。

建安公司向一审法院起诉请求：判令保险公司支付建安公司保险金50万元。

一审法院审理查明事实：1.保险公司提交的《保险条款》系其单方制定的格式条款。其条款内容为：第一条保险合同的构成：“本保险合同由保险条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单组成。凡涉及本保险合同的约定，均应采取书面形式”。第二条被保险人与保险人：“一、被保险人本保险合同的被保险人分为主被保险人和附带被保险人。除另有约定外，主被保险人为年龄在16周岁（含）至65周岁（含），身体健康的能正常工作或劳动，与投保人存在雇佣关系，并在投保人的施工现场从事管理和施工的人员。附带被保险人为年龄在16周岁（含）至65周岁（含），事先经投保人允许后到施工现场视察、监督检查工作及办理监理、工程设计事务的人员，但不包括与工程施工无直接关系的人员。……”。第十一条责任免除：“……二、下列任一情形下，保险人对被保险人身故、残疾不负任何给付保险责任：……（四）被保险人酒后驾车、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车期间”。2.庭审中，建安公司与保险公司就建安公司是否收到《保险条款》发生争议，建安公司称，投保时只收到《保险单（正本）》及保险费发票，并未收到《保险条款》；保险公司称，已在建安公司投保时将《保险单（正本）》、《保险条款》及保险费发票送达建安公司。保险公司送达《保险条款》采取纸质文件方式送达。送达依据为《投保单》上投保人声明栏投保人盖章为准，除此之外无其他送达记录。案涉保险业务经办人员已经离职，无法出庭作证。

一审法院认为：《中华人民共和国保险法》第十三条规定：“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。……依法成立的保险合同，自成立时生效”。本案中，建安公司填写了《投保单》，保险公司向建安公司出具《保险单（正本）》。由此，建安公司与保险公司之间《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险》合同关系成立。该合同关系双方真实意思表示，未违反法律、法规强制性规定，为有效合同。本案争议焦点为：建安公司是否享有保险金请求权；保险合同免责条款是否产生法律效力。

建安公司是否享有保险金请求权。首先，李某某系案涉保险合同被保险人。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容”。保险公司作为保险人应向投保人建安公司就被保险人的外延及内涵履行一般说明义务。被保险人的定义载明于《保险条款》，在建安公司拒不认可收到《保险条款》的情形下，保险公司除提交的《投保单》中“投保人声明”栏的盖章确认，无其他任何送达的证据。且案涉保险业务经办人员也无法到庭接受质询。因此，保险公司未能举证证实已将《保险条款》交付给建安公司，也就未向建安公司履行被保险人的外延及内涵的一般说明义务。作为格式条款的《保险条款》对被保险人的定义为：“……除另有约定外，主被保险人为年龄在16周岁（含）至65周岁（含），身体健康能正常工作或劳动，与投保人存在雇佣关系，并在投保人的施工现场从事管理和施工的人员。……”该条款定义的被保险人可作两种解释：一是与投保人建安公司存在劳动关系或雇佣关系，符合约定年龄、身体健康能正常工作或劳动、在施工现场从事管理和施工的人员；二是与投保人建安公司及相关人员存在劳动关系或雇佣关系，符合约定年龄、身体健康能正常工作或劳动、在施工现场从事管理和施工的人员。因保险公司系格式条款提供方，应按不利解释原则，一审法院认定死者李某某作为实际施工人刘小平雇佣到施工现场从事施工的人员，属于案涉保险合同的被保险人；其次，最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十三条规定：“保险事故发生后，受益人将与本次保险事故相对应的全部或者部分保险金请求权转让给第三人，当事人主张该转让行为有效的，人民法院应予以支持，但根据合同性质、当事人约定或者法律规定不得转让的除外”，在被保险人李某某身故的情况下，作为身故保险合同受益人宋祖春、李合安、黄应珍、李杰将人身意外死亡保险金请求权，通过协议方式转让给建安公司符合前述规定。因此，保险公司有关李某某非被保险人、建安公司保险金请求权存疑的抗辩主张，无事实及法律依据，一审法院不予支持。

保险合同免责条款是否产生法律效力。被保险人李某某在建安公司投保的施工场地，在无有效机动车驾驶证的情况下，驾驶其自带无号牌号码的农用三轮车意外死亡，属于《保险条款》第十一条第二款第四项免责条款约定的免责情形。现争议的焦点为：《保险条款》所涉的诉争免责条款是否产生法律效力。经审查，作为保险合同组成部分的《投保单》、《保险单（正本、副本）》及《保险条款》，仅在《保险条款》部分有免责条款的约定。依据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款有关“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，保险公司负有向建安公司履行对免责条款的提示、说明法定义务。在建安公司对保险公司履行此义务提出抗辩的情形下，保险公司应当举证证实其履行了提示、说明义务。诚如前所述，保险公司既未举证证实将其保险条款交付给建安公司，也未举证证实保险公司通过口头或书面等方式向建安公司履行了提示、说明义务。因此，一审法院认定案涉保险合同免责条款对投保人建安公司不产生法律效力。

综上，建安公司基于与被保险人的受益人签订的《协议书》，合法取得了向保险公司主张保险金请求权。又因案涉保险合同免责条款对建安公司不产生法律效力，保险公司出具的《拒赔通知书》不符合法律规定。故对建安公司诉请支付50万元保险金，一审法院予以支持。依据《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条及《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条规定，判决：由中国太平洋财产保险股份有限公司攀枝花中心支公司支付四川省泸县建设安装工程有限公司保险金50万元。此款限于本判决生效后十日内付清。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费8800元，减半收取4400元，由中国太平洋财产保险股份有限公司攀枝花中心支公司负担。

本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。保险公司提交（2019）川0421民初72号案件庭审笔录载明“建安公司代理人陈述：法律关系由法院确定，如果法院确定为运输合同关系我们也没有意见”，（2019）川04民终1062号庭审笔录载明“建安公司代理人陈述：本案一审法院认定李某某与刘小平之间存在劳务关系，本案不是劳务关系，而是运输或者承揽合同关系，符合运输合同或者承揽合同的特征，不符合劳动合同的特征”，已经发生法律效力的（2018）川0421民初610号民事判决书第7页中载明“建安公司与李某某之间不存在劳动关系”。拟证明：在上述关联案件中，法院并没有认定建安公司与李某某之间存在劳动关系，只是判决建安公司承担用工主体责任。建安公司质证认为：对证据的真实性、合法性予以认可，不认可关联性和证明目的。建安公司在上述案件中主张建安公司与李某某之间存在运输合同或者承揽合同法律关系均未得到法院的确认，李某某与建安公司之间构成用工主体关系和雇佣关系，已经被发生法律效力的民事判决书确认。

本院对上述证据依法审核认为：上述证据具有真实性、合法性、关联性，对保险公司主张法院在上述案件中并未认定建安公司与李某某之间存在劳动关系的证明目的依法予以确认。

双方当事人均对一审审理查明事实无异议，本院对一审审理查明事实依法予以确认。

二审查明：当事人二审中均陈述案涉《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险》约定的保险期限根据施工合同约定工期予以确定，施工工期延长可以申请对保险期限进行相应的延长；保险合同约定的被保险人人数根据工程总造价确定；保险公司收取保险费需要综合工程总造价、被保险人人数、风险等因素予以确定。

本院认为，一、关于与李某某是否应当认定为被保险人争议问题。

保险公司主张李某某不能认定为本案被保险人的上诉理由为，李某某与建安公司之间不存在雇佣关系，同时二审中提交建安公司在（2019）川0421民初72号案件和（2019）川04民终1062号庭审中作出建安公司与李某某存在运输合同或者承揽合同的陈述意见，以及发生法律效力的（2018）川0421民初610号民事判决书确认建安公司与李某某之间不存在劳动关系予以证明。经本院依法审查，建安公司主张与李某某之间存在运输合同或者承揽合同法律关系的陈述意见并未被法院依法采纳并予以确认，保险公司举证证据不足以证明其上诉主张成立。

案涉保险合同名称为《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险》，保险合同中并未明确约定具体的被保险人姓名，仅根据工程总造价约定被保险人人数，同时根据工程施工工期约定保险期限。事实上，通常情况下建筑工地的施工人员并不固定，施工人员根据施工进度、具体施工内容进行变动。本案已查明李某某系在建安公司投保的工程施工工地上运输碎石时发生意外事故导致死亡，李某某的运输行为属于工程施工行为，可以视为李某某与建安公司存在雇佣关系。因此，一审法院根据本案保险合同性质，结合建筑工程施工的特殊性，认为保险合同第二条第一款约定的被保险人可作两种解释：一是与投保人建安公司存在劳动关系或雇佣关系，符合约定年龄、身体健康能正常工作或劳动、在施工现场从事管理和施工的人员；二是与投保人建安公司及相关人员存在劳动关系或雇佣关系，符合约定年龄、身体健康能正常工作或劳动、在施工现场从事管理和施工的人员，确认李某某属于被保险人正确。保险公司认为李某某不是被保险人的上诉理由证据不足，本院依法不予支持。

二、关于案涉保险合同法律效力争议问题。

《中华人民共和国保险法》第三十四条第一款规定“以死亡为给付保险金条件的合同，未经被保险人同意并认可保险金额的，合同无效”的立法目的是为了保护被保险人的利益，防止他人为了谋取保险金杀害被保险人的道德危险。虽然该规定有效地遏制了投保人的道德风险,但是却忽视了保险人的潜在道德风险，因此，在严格适用法律规定还是维护被保险人利益期待的价值取向上，应当结合个案情节加以甄别,应审查保险人是否已经就合同的生效要件对投保人和被保险人明确说明,并综合双方过错程度,对合同效力作出正确评判。

具体到本案中，首先，在保险合同法律关系中，保险人相对于投保人而言明显处于优势地位，应当明知投保人对被保险人不具有保险利益情形下保险合同无效，但是上诉人保险公司没有提交证据证明已经就保险合同的生效要件向投保人作出了明确说明。其次，根据《中华人民共和国保险法》第五条“保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则”的规定，诚实信用原则作为保险法的基本原则，用于指导保险人和被保险人的行为，在发生保险事故时，这个指导规则可以成为限制保险人抗辩的理由，即：保险人明知以死亡为给付保险金条件的合同,投保人对被保险人不具有保险利益、非被保险人本人签名同意投保人为其投保则保险人免责,而仍然接受投保并收取保险费,可视为保险人放弃对该免责条款抗辩权利。再次，在司法实践中,一些单位为员工投保人身险,是为了在员工遭受意外伤害时能得到及时保障。事实上，建筑工程施工企业进场施工前通常被要求购买案涉类型的意外伤害团体保险，以减少、分散施工中意外伤害所产生的风险。案涉保险合同只约定被保险人的人数，而未载明被保险人的姓名等基本情况，也是由建筑工地的施工人员多为临时用工，不同的工程施工内容直接导致施工人员不同，以及施工人员具有不确定性的特点决定的，保险公司对此应当明知。保险公司同意在保险合同中只约定被保险人人数，实质上说明保险公司愿意对100名被保险人按照合同约定承担保险责任。保险公司在保险事故发生后才提出投保人对被保险人没有保险利益，使投保人在交纳了保费履行完毕合同主要义务,并藉此产生了利益期待情形下,投保人事实上履行了一个在相当长的时间内根本没有生效的合同主要义务,最终导致保险合同双方当事人的权利义务严重失衡，客观上将纵容发生保险事故,保险人不需要承担保险责任,保险费完全作为其商业利润；一旦发生保险事故,保险人可以轻易主张合同无效而免除其理赔义务,只需将所收保险费退还给投保人即可,保险人的损失微乎其微,可由此完全忽略保险商业风险,进而将其作为一项稳定的收益来源的更大道德风险的后果。因此，本院根据本案查明事实，遵循民事活动应当遵循公平、诚实信用原则，在个案中认定案涉保险合同有效。此外，本案并不属于保险公司上诉主张的被保险人人数发生变化情形。保险公司以李某某系保险合同成立后才进入施工工地，建安公司作为投保人对被保险人李某某不具有保险利益，主张保险合同无效的上诉主张，不符合《中华人民共和国保险法》第三十四条第一款的立法目的，本院对其上诉主张依法不予支持。

综上所述，保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费8800元，由中国太平洋财产保险股份有限公司攀枝花中心支公司负担。

本判决为终审判决。

审 判 长　饶庆华

审 判 员　胥　军

审 判 员　李　涛

二〇二一年三月三十日

法官助理　鲁　艳

书 记 员　尚纯杰