原告***与被告四川省通江建筑有限责任公司“医疗保险待遇纠纷”一案民事判决书

四川省通江县人民法院

民事判决书

(2018)川19***民初1806号

原告：***，男，1***6年10月13日出生，汉族，四川省通江县人，退休职工，住四川省通江县。

委托诉讼代理人：**，四川竞壹律师事务所律师。

被告：四川省通江建筑有限责任公司。

法定代表人：***，经理。

委托诉讼代理人：**，男，1962年12月4日出生，汉族，被告公司职工，住四川省通江县。

委托诉讼代理人：***，男，1965年1月15日出生，汉族，被告公司职工，住四川省通江县。

原告***与被告四川省通江建筑有限责任公司（简称通江建筑公司）“医疗保险待遇纠纷”一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告***及委托诉讼代理人**、被告通江建筑公司法定代表人***的委托诉讼代理人**、***到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。

原告***诉称:1957年开始原告在被告单位从事石工工作，1987年因矽肺职业病退休。在此期间被告给原告完善了养老保险，但未完善医疗保险，原告退休后的医疗费都是被告报销支付。但从2014年后被告以无钱支付为由拖欠应当报销的医疗费至今，诉请判令被告支付原告医疗费用36424.31元，并承担诉讼费用。

被告通江建筑公司辩称：原告提供的发票不正规，不符合财务管理规定；且原告提供的部分发票已经按照规定在出院结算时予以了报销；部分非工伤引发的疾病应当在基本医疗费中支付。只要原告提供正规的报销发票，我公司将按照规定予以报销。

经审理查明：1957年6月，原告***到被告通江建筑公司从事石工工作，1987年12月9日因矽肺职业病退休。2008年12月，包括原告***在内的被告通江建筑公司7名人员被确认为老工伤人员，纳入老工伤统筹管理，享受老工伤待遇。但因被告通江建筑公司一直未缴纳老工伤统筹费用，致使原告***未能享受老工伤待遇，其开支的医疗费一直由被告通江建筑公司按规定报销。

2014年以来，原告***因急性上消化道大出血、原发性高血压、慢性胃炎、尘肺、原发性痛风、痛风性肾病、颈动脉硬化伴斑块、冠心病、心脏病等疾病在通江县中医院先后住院治疗，其开支费用分别为：1、2014年6月1日至2014年6月3日，开支费用1389.90元（出院结算时统筹支付569.20元，自付820.70元）；2、2014年6月10日至2014年6月11日，开支费用1088.57元（全自付）；3、2014年6月11日至2014年6月***日，开支费用13055.85元（全自付）；4、2015年9月2日至2015年9月18日，开支费用5777.15元（出院结算时统筹支付3370.19元，自付2406.96元）；5、2016年2月12日至2016年2月16日，开支费用2555.67元（出院结算时统筹支付1431.30元，自付1124.***元）；6、2016年5月23日至2016年6月6日，开支费用***41.04元（出院结算时统筹支付3887.86元，自付2253.18元）；7、2016年12月20日至2016年12月***日，开支费用54***.80元（出院结算时统筹支付3387.18元，自付2033.62元）；8、2017年5月23日至2018年6月5日，开支费用7588.36元（出院结算时统筹支付4954.66元，自付2633.70元）；9、2017年12月24日至2018年1月3日，开支费用3653.80元（出院结算时统筹支付2363.73元，自付1290.07元）；另近年来原告***开支门诊治疗费分别为：通江县中医院642.86元、通江县人民医院2640.26元、巴中市中心医院7***.30元、巴中市中医院410元、青岛大学附属医院4306.32元，原告要求被告通江建筑公司报销，被告通江建筑公司经审查并整理票据后，认为原告提供的发票中部分发票不正规、部分属治疗非工伤疾病、还有部分属门诊用药等不予报销，原告***向通江县劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁，2018年5月7日，通江县劳动人事争议仲裁委员会以“申请人的仲裁请求不属于劳动人事争议处理范围”，作出通劳人仲不[2018]第8号《不予受理通知书》，原告***遂起诉来院。

同时查明：2014年4月11日，被告通江建筑公司出台《职工医药费管理规定》，第五条规定：退休职工包干药费和外出检查治疗所发生的药费，按工龄比例报销：1.工龄20年（不含20年）以下按60%报销；2.工龄30年（不含30年）以下按70%报销；3.工龄30年（含30年）以上按80%报销。该规定一直执行至今。

另查明：1、2016年8月30日，被告通江建筑公司经职工大会表决解散，现已进入关闭清产核资阶段。2、原告***向清算组书面承诺不再参加医保，并于2018年1月30日领取医疗保险费68535元。

本院认为：本案原告退休后按照政策规定被确定为老工伤人员，纳入老工伤统筹管理，应享受老工伤待遇，但被告通江建筑公司未向社会保险部门缴纳老工伤统筹费用，导致本案原告不能在社保部门享受老工伤待遇，其治疗开支的医疗费用应由用人单位予以核报。依据最高人民法院关于审理劳动争议案件适用法律若干问题的解释(一)第十九条“用人单位根据《劳动法》第四条之规定，通过民主程序制定的规章制度，不违反国家法律、行政法规及政策规定，并已向劳动者公示的，可以作为人民法院审理劳动争议案件的依据”的规定，被告公司经董事会、工会通过的《职工医药费管理规定》，已向劳动者公示并执行多年，本案原告开支的医疗费用亦应按此规定予以报销，原告在被告单位工作年限超过30年，应按规定报销80%。当然，原告有按照财务管理制度完善发票及相应病历资料的义务，从原告已经提交的票据来看，均属财政部监制的省级医疗卫生单位结算（收费）票据，属可以报账的正规发票，其报销金额统计确认为35499.67元。为维护公民的合法权益，依据《中华人民共和国劳动法》第四条、最高人民法院关于审理劳动争议案件适用法律若干问题的解释(一)第十九条、《工伤保险条例》第二条、第三十条、第六十二条之规定，判决如下：

原告***从2014年6月1日至2018年1月3日住院及门诊开支医疗费用35499.67元，由被告四川省通江建筑有限责任公司在本判决生效后十日内按照财务制度规范要求审核并报销***399.74元，其余部分由原告***自己承担。

案件受理费10元，由被告四川省通江建筑有限责任公司负担。

如不服本判决,可在判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本,上诉于四川省巴中市中级人民法院。逾期本判决即生法律效力。

审判长向导

人民陪审员*****

人民陪审员***

二〇一八年十月二十四日

书记员*强