中国人民财产保险股份有限公司通化市分公司、梅河口市诚昆建筑有限责任公司责任保险合同纠纷民事二审民事判决书

吉林省通化市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2022）吉05民终1018号 上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司通化市分公司，住所地吉林省通化市东昌区滨江西路3629号。 负责人：***，总经理。 委托诉讼代理人：***，******（通化）律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：梅河口市诚昆建筑有限责任公司，住所地吉林省梅河口市新华街10号。 法定代表人：**，总经理。 委托诉讼代理人：***，男，1981年8月12日生，汉族，该公司员工，住吉林省梅河口市。 委托诉讼代理人：***，******事务所律师。 上诉人中国人民财产保险股份有限公司通化市分公司（以下简称人民财产保险公司）因与被上诉人梅河口市诚昆建筑有限责任公司（以下简称诚昆公司）责任保险合同纠纷一案，不服吉林省梅河口市人民法院（2022）吉0581民初2122号民事判决，向本院提起上诉。本院于2022年11月3日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 人民财产保险公司上诉请求：1．撤销（2022）吉0581民初2122号民事判决，发回重审或依法改判；2．一、二审诉讼费用***公司承担。事实和理由：一、一审认定人民财产保险公司就《投保人声明》部分未尽到特别提示或说明义务，系认定事实错误。诚昆公司投保时，人民财产保险公司对保险条款的免责事项尽到了提示和说明义务，诚昆公司也清楚明白投保后的法律后果。本案中，人民财产保险公司将《投保人声明》进行了加粗加黑处理，而且诚昆公司在投保单上对《投保人声明》部分进行了**予以确认。可以证明保险公司尽到了提示说明义务。双方应依据责任保险条款第34条第（二）项约定进行赔付，就伤残部分，人民财产保险公司赔偿的金额应为2.4万元（60万元×4％）。二、一审适用《人身保险伤残评定标准》（中保协发（2013）88号）系适用法律错误。诚昆公司投保的险种是建筑施工行业安全生产责任保险，适用工伤与职业病致残标准；而《人身保险伤残评定标准》适用意外伤害因素引起的伤残，两者不能混同。本案中，案外人**被认定为工伤，评定为9级伤残，同样与意外伤害认定的9级伤残不同。一审查明被废止的《关于继续使用（人身保险残疾程序与保险金给付比例表）的通知》与案涉保险条款附表《残疾赔偿比例表》并不是一个标准，案涉《残疾赔偿比例表》仍然有效。综上，人民财产保险公司就保险条款对诚昆公司尽到了提示说明义务，人民财产保险公司应按保险条款约定进行赔偿。人民财产保险公司的赔偿金额应为医疗费11434.60元、伤残赔偿金额2.4万元，共计35434.60元。 诚昆公司辩称，一、人民财产保险公司提供的建筑施工行业安全生产责任投保单和建筑施工行业安全生产责任保险条款均为格式合同，专业性极强，保险条款关于残疾赔偿比例表属于保险法司法解释二第九条和第十七条规定的免除保险人责任的条款。诚昆公司在投保单上**，不能说明人民财产保险公司尽到了说明义务，且保险条款中对于伤残赔偿比例表及按比例赔付的内容，并未以足以引起投保人注意的字体、符号。二、案涉保险条款中涉及的残疾赔偿比例表即《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》已被中国保险监督管理委员于2013年6月4日废止。法院不能适用已废止的法律规定作为裁判依据。 诚昆公司向一审法院起诉请求：人民财产保险公司给付保险金194322.60元。开庭后诚昆公司变更赔偿数额为147294.80元（其中一次性伤残补助金40929.75元、一次性医疗补助金40929.75元、一次性就业补助金31834.25元、伙食费1080元、护理费10032元、停工留薪工资22159元、医疗费322.60元）。 一审法院认定事实：2021年5月21日，诚昆公司为梅河口市好邻***三期工程在人民财产保险公司投保了建筑施工行业安全生产责任保险，每人医疗费用责任限额6万元，每人伤亡责任限额为60万元，每次事故责任限额为500万元，保险期间为2021年5月21日零时起至2022年12月30日二十四时止，每次事故免赔额为100元。投保单《投保人声明》处载明，保险人已向本人详细介绍并提供了《中国人民财产保险股份有限公司建筑施工行业安全生产责任保险条款》，并对其中免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除、投保人被保险人义务、赔偿处理、通用条款等），以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容及责任免除，向本人作了明确说明，本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据，自愿投保本险种。诚昆公司在投保人声明处加盖了公章。《中国人民财产保险股份有限公司建筑施工行业安全生产责任保险条款》第五条约定：“在保险期间内，被保险人的从业人员在保险单载明的施工地址内依法从事建筑施工及相关公章，因发生生产安全事故造成从业人员人身伤亡，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按本保险合同的约定负责赔偿责任”。第九条约定：“在保险期间内，被保险人在保险单载明的施工地址内依法从事建筑施工及相关工作，因发生生产安全事故造成第三者人身伤亡，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按本保险合同的约定负责赔偿。”第三十四条约定：“发生本保险合同第五条、第九条约定的保险事故时，被保险人对伤亡人员依法应承担的经济赔偿责任，保险人按照以下方式赔偿：……（二）发生人员残疾的，由二级以上（含）医疗机构或司法机构依据《职工工伤与职业病致残程度鉴定》标准鉴定伤残程度，保险人按照本保险合同所附残疾赔偿比例表规定的百分比，在每人伤亡责任限额内赔付。（三）发生人员就医的，被保险人对其从业人员、第三者依法应承担的符合国家工伤保险待遇规定的标准的下列医疗费用，保险人扣除每次事故每人医疗费用免赔额后在每人医疗费用责任限额内据实赔偿，医疗费用包括：1．挂号费、治疗费、手术费、检查费、医药费……。附残疾赔偿比例表载明九级伤残赔付限额为4％。2021年7月8日，诚昆公司施工人员**在梅河口市好邻***工地9A号楼地库西南角砌砖时因跳板倾斜倒塌压在其身上受伤，并送往医院就诊住院48天，门诊花费医疗费322.60元，住院花费医疗费52431.22元。2021年9月13日，**被认定为工伤，评定为九级伤残。2021年12月22日，**申请劳动仲裁要求诚昆公司支付医疗费等共计240414.72元。2021年12月22日，梅河口市劳动人事争议仲裁委员会作出***仲字［2021］第200号仲裁调解书，**与诚昆公司达成调解协议，***公司向**支付一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性就业补助金、停工留薪期工资、护理费、伙食费、医药费、二次手术费共计19.4万元。诚昆公司向**支付了194030元。2022年7月4日，诚昆公司与**签订协议书，载明**收到19.4万元赔偿款，**将向保险公司索赔的权利转让给诚昆公司。诚昆公司向人民财产保险公司理赔后，双方发生争议，现诉至法院。另查明，**住院花费的医疗费52431.22元，已通过其他保险公司理赔。又查明，中国保监会于2013年6月4日发布了保监发（2013）46号《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》规定“本通知自下发之日执行，中国保监会《关于继续使用〈人身保险残疾程度与保险金给付比例表〉的通知》（保监发［1999］237号）同时废止。2013年6月8日，中国保险业协会、中国法医学会联合发布了《人身保险伤残评定标准》（中保协发［2013］88号），确定了十级到一级伤残程度保险金赔付比例由10％至100％。 一审法院认为，本案的争议焦点为人民财产保险公司应否***公司履行理赔147294.80元。诚昆公司与人民财产保险公司签订的《建筑施工行业安全生产责任保险合同》是双方当事人真实意思表示合法有效，双方应诚信履行。诚昆公司虽非保险合同受益人，***公司向**陪付并达成协议后，诚昆公司受让了**的该笔债权后，依法取得了向人民财产保险公司主张赔偿保险金的请求权。**在施工中受伤被评定为九级伤残，经梅河口市劳动人事争议仲裁委员会调解，诚昆公司已按九级伤残标准给付**残疾赔偿金，人民财产保险公司应按保险合同约定给付保险金。关于人民财产保险公司辩称其亦尽到提示说明义务应按中国人民财产保险股份有限公司建筑施工行业安全生产责任保险条款中对应九级伤残的赔付比例即4％支付2.4万保险金的意见，法院认为《中华人民共和国保险法》第十八条规定：“保险合同应当包括下列事项……（八）保险金赔偿或者给付办法……”。本案中，保险条款虽约定了保险金支付比例，但其约定的九级伤残按4％比例赔付的约定与2013年6月8日中国保险业协会、中国法医学会联合发布了《人身保险伤残评定标准》（中保协发［2013］88号）确定的赔付比例相悖；另根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》（2020**）第九条规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”。根据上述规定，本案中保险条款中关于赔付比例的约定虽未在免责条款中，但其性质属于减轻或免除保险人责任的条款，故人民财产保险公司应在订立合同时***公司作出特别提示或说明等足以让投保人知晓并理解该条款。本案中，诚昆公司虽在打印好的投保人声明处加盖公章，但不能充分证明人民财产保险公司已就残疾赔偿比例表包含免责保险责任的概念、内容及法律后果***公司尽到了明确说明义务，另案涉保险条款第三十四条第二款约定“保险人按照本保险合同所附残疾赔偿比例表规定的百分比，在每人伤亡责任限额内赔付”的内容，没有加黑或采取其他方式作出特别提示，法院对人民财产保险公司辩称意见不予采纳，人民财产保险公司关于保险金支付比例的约定对本案不具有约束力。鉴于诚昆公司承保的保险金每人医疗费用责任限额6万元，伤亡责任限额为60万元，而**的伤残程度为九级伤残，诚昆公司要求支付的门诊费322.60元、住院伙食补助费1080元、护理费10032元，共计11434.60元尚在医疗费责任6万元限额内，其要求支付的一次性伤残补助金40929.75元、一次性医疗补助金40929.75元、一次性就业补助金31834.25元、停工留薪工资22159元，共计135852.75元尚在伤残责任限额60万元内，法院予以支持。以上医疗费保险金及伤亡保险金合计为147287.35元（11434.60元＋135852.75元），扣除100元事故免费额，人民财产保险公司应***公司赔付147187.35元。综上所述，诚昆公司要求支付147294.80元法院予以调整为147187.35元。依照《中华人民共和国民法典》第一百三十六条、第四百九十六条、《中华人民共和国保险法》第十七条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定，判决：人民财产保险公司于判决生效后立即***公司支付保险金147187.35元。案件受理费1622.95元（已减半），由人民财产保险公司负担；退还诚昆公司变更诉求后的案件受理费470.95元。 本院二审期间，双方当事人对一审认定的事实均无异议，本院对一审认定的事实予以确认。 二审期间，双方当事人均没有提交新的证据。 本院二审认定的事实与一审认定的事实相同。另查明，案涉责任保险所涉及的保险范围为好邻***工程。 本院认为，一、案涉《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》系行业规定，该比例表的伤残赔偿比例过于苛责。诚昆公司投保的目的系为了保障施工人员在遭受意外伤害后能够获得赔偿，将被保险人所受伤残情形限制在《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》内显然不符合投保人订立保险合同时的初衷，且《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》已被中国保险监督管理委员会所废止，双方亦未就伤残赔偿比例重新协商。二、根据《中华人民共和国保险法》第十七条及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条的规定，案涉《投保人声明》中仅有诚昆公司的印章，并无经办人员签字。案涉保险合同第三十四条及《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的内容并未采用加黑、加粗等足以引起投保人注意的字体。可以认定人民财产保险公司未对诚昆公司履行提示说明义务。案涉保险合同中关于比例赔付的约定，对诚昆公司不发生效力。综上，人民财产保险公司主张按《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》确定的4％的比例承担理赔责任，本院不予支持。一审法院判令人民财产保险公司***公司支付保险金147187.35元，并无无当。 综上所述，人民财产保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十七条第一款第一项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费2535元，由中国人民财产保险股份有限公司通化市分公司负担（已交纳）。 本判决为终审判决。 本判决生效后，负有义务当事人应当按期履行全部义务。执行案件立案后，本条内容即为执行通知，被执行人应当如实申报财产。对自动履行义务的，依当事人申请出具履行证明或推送纳入社会信用服务平台给予正向激励。对逾期未履行或拒绝履行义务的，将依法采取限制高消费、纳入失信名单、限制出境、罚款、拘留等强制措施，构成犯罪的依法追究刑事责任。享有权利当事人应当在法定期限内申请强制执行，并积极提供可供执行财产线索。 审判长　　*** 审判员　　*** 审判员　　*** 二〇二二年十一月二十五日 书记员　　张　航