吉林华能电气安装有限公司与中国人民人寿保险股份有限公司吉林省分公司意外伤害保险合同纠纷一审民事判决书

吉林省长春市朝阳区人民法院

民 事 判 决 书

（2021）吉0104民初4314号

原告：***能电气安装有限公司，住所地：吉林省长春市北湖科技开发区光机路与盛北大街交汇处。

法定代表人：娄亮，总经理。

委托诉讼代理人：刘华，北京市京典律师事务所律师。

被告：中国人民人寿保险股份有限公司吉林省分公司，住所地：吉林省长春市朝阳区同志街502号。

负责人：孙亚斌，总经理。

委托诉讼代理人：格格勒呼，吉林信谦律师事务所律师。

原告***能电气安装有限公司（以下简称华能公司）与被告中国人民人寿保险股份有限公司吉林省分公司（以下简称人民人寿吉林分公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2021年4月27日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。华能公司的委托诉讼代理人刘华，人民人寿吉林分公司的委托诉讼代理人格格勒呼到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

华能公司向本院提出诉讼请求：1.判令人民人寿吉林分公司对被保险人李某1的受伤按照华能公司投保的建筑工程团体意外伤害险进行理赔，并将被保险人李某1的理赔款92,013.31元支付给华能公司。事实和理由：2018年5月，华能公司在人民人寿吉林分公司投保建筑工程团体意外伤害险，保险期间为2018年5月29日零时起至2019年5月26日24时止。该保险到期之前，华能公司委派王然于2019年5月21日开始联系人民人寿吉林分公司员工贺大义，要求续保，并明确告诉去年投保的保险5月26日到期。后华能公司按照人民人寿吉林分公司贺大义的要求于2019年5月27日13:50:35通过对公帐户将保险费打入人民人寿吉林分公司指定帐户。但是，因人民人寿吉林分公司及其工作人员的原因，2019年6月5日制作保险合同时将保险期间写成2019年5月28日零时起至2020年5月27日24时止，与前一年的保险合同到期日（2019年5月26日24时）未能衔接。贺大义曾多次明确表示，这是人民人寿吉林分公司系统以及失误等原因造成的，但是不影响理赔。后华能公司人员李某1于2019年5月27日19时左右受伤，华能公司向人民人寿吉林分公司申请理赔后，人民人寿吉林分公司以合同标注的保险期间从2019年5月28日零时起为由，拒绝理赔。华能公司认为，华能公司在明确提出续保之后按照人民人寿吉林分公司的要求履行了支付保险费等义务，但是因为人民人寿吉林分公司的原因导致保险合同标注的保险期间与上一年的保险期间未能衔接，是人民人寿吉林分公司及其工作人员等原因造成的，对此与华能公司无关，且人民人寿吉林分公司相关人员事后明确承认是其原因导致并表示应当理赔。2020年12月20日，被保险人李某1因病逝世，其继承人一致同意将《保险合同》（保险单号为001957028661099）项下属于被保险人李某1的保险权益全部转让给华能公司。故此，华能公司向本院提起诉讼。

人民人寿吉林分公司辩称：1.本案华能公司主体不适格，华能公司系案涉保险合同的投保人，并非被保险人以及受益人，按照案涉保险合同约定，伤残保险金受益人以及意外伤害医疗保险金受益人均为被保险人本人，根据《保险法》第39条的规定，华能公司不是保险合同的受益人，不享有对保险金的请求权。2.案外人李某2不属于案涉保险合同的被保险人范围，我公司不应向其支付保险金，依据案涉保险合同约定，被保险人为在建筑工程施工现场从事管理和作业并与施工企业建立劳动关系的人员，对华能公司提供的劳动合同书真实性、关联性均有异议，该合同仅有甲乙双方以及合同期限，并无其他任何关于工作地点工作内容，休息休假等约定，明显不符合常理，对该合同书华能公司完全可以在事后补充。3.华能公司应按照合同约定提供建筑安全主管部门出具的证明材料，证实案外人李某1系因工作原因在华能公司工地遭受意外伤害，属于案涉保险合同意外伤害保险责任，因为依据生产安全事故报告和调查处理条例第9条规定，事故发生以后应当立即报告相关部门。对于李某1的证明，人民人寿吉林分公司无法确定该签字是否是李某1本人签字，也无法确认该证明打印字体所打印陈述的事实属实。意外事故经过材料是华能公司单方出具，无法证明李某1受伤的性质原因。4.即使案外人系本案保险合同的被保险人，其发生的事故也不在人民人寿吉林分公司的保险责任期间，按照华能公司的陈述，李某1发生事故时间为2019年5月27日，但本案保险合同责任期间为2019年5月28日零时至2020年5月27日24时。华能公司于2019年5月27日支付保险费，也是当日提交盖章的书面投保单，人保分公司核保后，合同于投保第二天零时生效，完全符合保险承保流程，该次投保并非续保，是重新投保。5.即使人民人寿吉林分公司向李某2支付医疗意外保险金，应扣除李某2治疗心脏病、脑出血等发生的医疗费，扣除免赔额100元后，按照给付比例80%计算，也应以最高责任限额5万元为限。

经审理查明：2018年5月28日，华能公司在人民人寿吉林分公司投保了建筑工程团体意外伤害保险，附加意外伤害团体医疗保险，保险期间2018年5月29日零时起至2019年5月26日24时止，人民人寿吉林分公司的销售人员为贺大义。

2019年5月21日，华能公司的员工王然向贺大义表示团体意外险5月26日到期，要求续保，之后几日与贺大义询问需要提供的材料。2019年5月27日，王然将投保单提交给人民人寿吉林分公司，华能公司于当日13点50分35秒，向人民人寿吉林分公司交纳保险费24000元，并将缴费截图发送给贺大义。

2019年6月5日，人民人寿吉林分公司制作保险合同，并交付给华能公司，保险单载明：合同生效日2019年5月28日零时零分，险种包括建筑工程团体意外伤害保险，附加意外伤害团体医疗保险，附加险保险限额每人5万元，保险期间自2019年5月28日零时起至2020年5月27日24时止。保险合同载明：凡在建筑工程施工现场从事管理和作业并与施工企业建立劳动关系的人员均可作为被保险人；在本附加合同有效期内，被保险人因从事建筑施工及与建筑施工相关的工作，或在施工现场或施工期间指定的生活区域内遭受意外伤害，保险公司承担意外伤害医疗保险金；投保人或受益人知道保险事故后，应当及时通知保险公司；保险公司对每一被保险人在保险期间内累计给付的意外伤害医疗保险金，以本附加合同对该被保险人的基本保险金额为限；意外伤害医疗保险金受益人为被保险人本人；被保险人身故后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险公司依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务：（1）没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的；……；申请保险金时，需提供建筑安全主管部门出具的证明材料、提供与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和材料。投保单特别约定载明：团体医疗100元免赔，80%比例赔付。

李某1系华能公司雇佣的劳动者，2019年3月1日签订了《劳动合同书》。2019年5月27日19点07分，李某1因外伤致左膝部疼痛伴活动受限入吉林大学中日联谊医院治疗，诊断为左胫骨平台骨折、先天性心脏病、陈旧性脑出血，2019年6月6日出院，发生医疗费92,013.31元。

2019年5月30日，华能公司通过人民人寿吉林分公司客服电话报险，人民人寿吉林分公司未出险。

庭审中，华能公司提供李某1出具的证明，载明：“本人李某1，于2019年5月27日大约18点在***能电气安装有限公司工地工作时意外受伤，致左腿腿骨骨折，送至长春市中日联谊医院北湖分院治疗，于2019年6月6日出院，发生首期医疗费92013元全部由***能电气安装垫付。”

另查，李某1于2020年11月20日因病去世，父亲李青友先于李某1死亡，母亲刘淑琴、配偶郑淑琴及女儿李雪与华能公司签订了《保险利益转让协议书》，约定：“李某1于2019年5月27日18时左右在华能公司受伤住院治疗，发生住院治疗费92,013.31元，此款由华能公司垫付，现三位继承人一致同意将人民人寿吉林分公司签订的《保险合同》项下归属于被保险人李某1的保险权益全部转让给华能公司，并由华能公司向保险公司申请理赔。”

认定上述事实的证据有：保险合同、微信记录、门诊手册、住院病历、结算清单、住院票据、劳动合同书、证明、证明信、保险利益转让协议书、户口本、付款入账通知、电话录音、询问笔录及庭审笔录。

本院认为：一、关于李某1是否属于被保险人，其受伤是否属于保险事故的问题，华能公司与李某1签订的《劳动合同书》，能够证明李某1系华能公司雇佣的劳动者，人民人寿吉林分公司虽然对《劳动合同书》的真实性有异议，但未能提供相反证据加以证明，不予支持。对于李某1受伤华能公司未能提供建筑安全主管部门出具的证明材料，但华能公司在李某1受伤后及时报险，而人民人寿吉林分公司未出险，怠于履行及时勘查现场的义务，应承担不利后果，再结合李某1出具的证明、住院病历、垫付医疗费的凭证，能够充分证明李某2受伤属于华能公司承保的保险责任范围。二、关于华能公司主体是否适格的问题，被保险人李某1身故后，因未指定受益人，按照《保险合同》约定“被保险人身故后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由本公司依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务：（1）没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的；……”，李某1的母亲刘淑琴、配偶郑淑琴、女儿李雪系李某1的第一顺位法定继承人，系案涉保险金的受益人，因案涉保险合同未约定保险金请求权不得转让，三位继承人与华能公司签订《保险利益转让协议书》，将与本次保险事故相对应的全部或部分保险金请求权转让给华能公司，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十三条“保险事故发生后，受益人将与本次保险事故相对应的全部或者部分保险金请求权转让给第三人，当事人主张该转让行为有效的，人民法院应予支持，但根据合同性质、当事人约定或者法律规定不得转让的除外”规定，该转让行为有效，本院应予支持，因此华能公司享有对保险金的请求权。三、关于人民人寿吉林分公司应否承担保险责任的问题，《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第四条规定：“保险人接受了投保人提交的投保单并收取了保险费，尚未作出是否承保的意思表示，发生保险事故，被保险人或者受益人请求保险人按照保险合同承担赔偿或者给付保险金责任，符合承保条件的，人民法院应予支持；……。”本案中，华能公司于2019年5月27日向人民人寿吉林分公司提交了投保单，并交纳了保险费，在人民人寿吉林分公司未作出是否承保的意思表示时，被保险人发生保险事故，人民人寿吉林分公司应当承担保险责任。四、关于理赔数额的问题，李某1住院发生医疗费92,013.31元，投保单特别约定团体医疗100元免赔款，80%比例赔付，保险单载明意外伤害团体医疗保险限额为每人5万元，故人民人寿吉林分公司应当赔偿华能公司医疗费5万元，对华能公司超出此部分的诉请不予支持。人民人寿吉林分公司虽抗辩医疗费应扣除李某1治疗心脏病及脑出血的费用，但其在本院指定的期限内未能提供医疗费与本次保险事故无关联性的相关证据，亦未向本院申请进行司法鉴定，故不予支持。

综上，依照《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条第二款、《中华人民共和国民法总则》第三条、《中华人民共和国保险法》第十四条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第四条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十三条规定，判决如下：

一、被告中国人民人寿保险股份有限公司吉林省分公司于本判决生效后立即在建筑工程意外伤害团体医疗保险范围内赔偿原告***能电气安装有限公司医疗保险金5万元；

二、驳回原告***能电气安装有限公司其他的诉讼请求。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费1,050.00元，由原告***能电气安装有限公司负担480.00元，由被告中国人民人寿保险股份有限公司吉林省分公司负担570.00元。

如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于吉林省长春市中级人民法院。

审判员　　孙彦辉

二〇二一年六月二十九日

书记员　　吴佳音