江苏三联通信电力建设有限公司与永安财产保险股份有限公司靖江支公司保险纠纷一审民事判决书

江苏省靖江市人民法院

民 事 判 决 书

（2018）苏1282民初4821号

原告：江苏三联通信电力建设有限公司,统一社会信用代码91320205778014729C,住所地无锡市锡山区东亭华夏中路10号。

法定代表人：施启尧，执行董事兼总经理。

委托诉讼代理人：曹新亚，江苏法舟（靖江）律师事务所律师。

委托诉讼代理人：周振飞，江苏法舟（靖江）律师事务所律师。

被告:永安财产保险股份有限公司靖江支公司,统一社会信用代码：91321282778656705P，住所地靖江市工农东路润通大楼第五层。

负责人：唐震，总经理。

委托诉讼代理人：沈鹏，该公司工作人员。

委托诉讼代理人：程斌，该公司工作人员。

原告江苏三联通信电力建设有限公司（以下简称三联公司）与被告永安财产保险股份有限公司靖江支公司（以下简称永安保险公司）为保险合同纠纷一案，本院于2018年8月3日立案后，于2018年9月6日、2019年5月23日进行了听证，后依法适用普通程序，于同年7月25日公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人周振飞、曹新亚（第二次听证及开庭），被告负责人唐震（第一次听证）、委托诉讼代理人沈鹏（听证及开庭）、程斌（第二次听证）到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告向本院提出诉讼请求：1.判令被告给付原告保险金1002808元（其中意外伤害医疗保险金2808元、意外身故保险金100万元）；2.本案诉讼费用由被告负担。事实和理由：原告为其雇员高某等15人向被告投保团体人身意外伤害保险，2016年3月30日，被告向原告签发保险单。保险单载明，主险团体人身意外伤害保险每人保险金额100万元；附加意外伤害住院现金补贴保险每人14400元；附加意外伤害医疗保险每人保险金额5万元，保险期间自2016年3月31日零时起至2017年3月30日二十四时止。同年12月22日，高某受原告指派前往靖江市大觉配网执行施工工作，施工过程中，高某不慎摔倒受伤，后至靖江市人民医院住院治疗，花费医疗费4595.82元（其中医保支付1786.84元、个人支付2808.98元），因高某受伤严重，经抢救无效死亡。2018年2月8日，原告通过陆某与死者高某家属高x、马某某签订协议书，约定陆某赔偿高x、马某某105万元，高x、马某某将案涉团体人身以外伤害保险项下全部保险金请求权转让给原告。后原告向被告理赔要求赔偿保险金未果。

被告辩称：原告所述为高某等向我司投保团体人身意外伤害保险是事实，但我司不应承担保险责任。理由如下：1.团体人身意外伤害保险条款约定，投保人为与其有劳动关系的劳动者投保，不得指定被保险人及其近亲属意外的人为身故保险金受益人，因此原告提起本案诉讼主体不适格；2.原告未能提供证据证明高某系因遭受意外伤害导致死亡。另外，如原告从其他部门获得补偿的，应扣减相应金额。

原告围绕诉讼请求依法提交了以下证据：1.2016年3月30日保险单、批单复印件及团体人身意外伤害保险条款打印件；2.2018年1月3日靖江市马桥镇栗树村村民委员会出具的近亲属关系证明；3.2018年2月8日高x、马某某与陆某签订的协议书、农业银行转账业务客户回执及高x、马某某出具的收条、同年9月5日高x、马某某与陆某签订的协议书；4.2016年12月24日原告出具的证明1份；5.方某某证人证言；6.靖江市人民医院门诊病历、出院记录、户口注销证明、死亡证明复印件（以上证据加盖本院生祠人民法庭骑缝章）、靖江市殡仪馆业务专用章、靖江市人民医院住院收费票据（加盖靖江市人民医院财务专用章）、费用明细；7.2018年9月7日原告出具的情况说明、2014年靖江配网工程施工协议，用于证明原告将靖江地区配网工程分包给陆某施工，双方2014年至2016年期间一直保持合作关系，由陆某负责招募人员、承担安全事故责任等事实；8.2018年9月10日原告委托诉讼代理人与靖江市马桥镇栗树村村民委员会马某某所作的调查取证笔录，用于证明高某死亡证明中死亡原因记载为生病系没有政府职权部门出具事故认定情况下的习惯性做法。被告质证对证据1、证据2无异议；认为证据3中高x、马某某签名不能确认系其本人所签，未说明原告与陆某的关系，不排除高某死亡后原告已向社保部门申请了工伤赔偿；证据4系原告出具，对该证据不予认可；证据5证人方某某并未见到高某摔倒的过程，不能证明高某因意外事故导致身故；证据6中住院收费票据应提供原件核对，对其他证据材料无异议，出院记录与死亡证明内容相吻合，可以证明高某系因生病死亡；对证据7不予认可，本案事故发生在2016年12月份，原告所提供的是与陆某2014年度的工程施工协议，不能证明原告的证明目的；证据8属于证人证言，且由原告委托诉讼代理人进行的调查，不具有客观性。

本院审查后认为，原告提供的证据1、2得到被告认可，本院依法予以确认；证据3与高x当庭陈述的“协议书、收条系本人所签，款项已经收到，将团体人身意外保险项下权益转让给三联通信电力建设有限公司是我真实意思表示”相互印证，可以作为本案认定事实的依据；证据4系原告单方制作，靖江市马桥镇栗树村村民委员会仅在证明左下方证明高某是该村村民，不能证明高某施工摔倒经抢救无效死亡的事实；证据5证人方某某客观陈述了其亲身感知的事实，通过其他证据印证补强，可以作为本案认定事实的依据；证据6来源合法、内容真实，与本案具有关联性，能够作为本案认定事实的依据；证据7内容与案外人陆某陈述互相印证，能够形成证据链，可以作为本案认定事实的依据；证据8中调查取证笔录虽系原告委托诉讼代理人所作，但调查对象为靖江市马桥镇栗树村村民委员会，其作为基层群众自治组织，在职权范围内提供的客观情况陈述并加盖了印章，应当具有证明效力。

针对双方所争议的“高某的死亡原因”，本院在审理过程中根据原告申请，依法通过摇号方式选择南京金陵司法鉴定所对高某死亡原因进行鉴定，该所于2019年3月22日出具司法鉴定意见书，鉴定意见为：死者高某系严重颅脑损伤致脑干、小脑出血、引起急性中枢性呼吸、循环衰竭而死亡；其死亡原因与本次外伤之间存在直接因果关系。鉴定意见出具后，本院根据被告申请通知鉴定人员到庭就专业技术问题接受质询，鉴定人员到庭围绕案件争议陈述了鉴定相关事实及意见。原告质证对鉴定意见无异议。被告质证认为鉴定意见形式要件上存在缺陷，并且存在严重的逻辑论证错误和法医病理专业知识错误，请求将本案送至国家级权威鉴定机构进行重新鉴定，并提供了其自行委托的上海尚法生物科技有限公司司法鉴定所出具的司法鉴定意见书以推翻南京金陵司法鉴定所作出的鉴定意见。本院审查后认为，鉴定意见的采信建立在综合考量鉴定程序合法、送检材料齐全、鉴定人员专业技能水平等因素基础之上。本案中，鉴定机构即南京金陵司法鉴定所在诉讼过程中通过摇号方式选择，委托鉴定程序合法，鉴定机构及其鉴定人员具有相应资质，并就鉴定意见出庭接受质询并作出合理答复，本院对该鉴定意见依法予以采信。被告所提供用于推翻该鉴定意见的上海尚法生物科技有限公司司法鉴定所出具的司法鉴定意见书系其单方委托且未提供完整送检材料，其鉴定人员的职业范围并不包括法医病理鉴定资质，该所于委托当日即作出的鉴定意见明显不足以推翻在先的鉴定意见，故被告要求重新鉴定的请求本院不予采信。

根据原、被告陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：原告向被告投保团体人身意外伤害保险，2016年3月30日，被告向原告签发保险单，死者高某在被保险人名单中。保险单载明，主险团体人身意外伤害保险每人保险金额100万元，投保人数15人；附加意外伤害住院现金补贴保险每人14400元，投保人数15人；附加意外伤害医疗保险每人保险金额5万元，投保人数15人，保险期间自2016年3月31日零时起至2017年3月30日二十四时止。特别约定：。2.本保单执行团体人身意外伤害保险（2014版）、附加意外伤害医疗保险（2010版）、附加意外伤害住院现金补贴保险（2010版）。3.本保单投保人数15人，意外伤害险保险金额每人100万元（含烧、烫伤）、意外伤害医疗保险金额每人5万元、意外伤害住院现金补贴每人80元/天，最多180天。7.本保单对被保险人因保险条款约定的意外事故而治疗所支出的必要合理的、符合当地社会医疗保险主管部门规定可保险的医疗费用，扣除人民币100元免赔额后，按80%的比例，在意外伤害医疗保险金额范围内给付意外伤害医疗保险金。

《团体人身意外伤害保险条款》（2014版）第五条保险责任约定，在本合同保险期内，被保险人因遭受意外伤害导致身故、伤残，保险人按照下列规定承担保险责任：（一）意外身故保险。被保险人自遭受意外伤害事故发生之日起180日内（含第180日）因该意外伤害事故直接导致身故的，保险人按本合同列明的相应保险金额给付意外身故保险金，对该被保险人的保险责任终止。条款释义部分注明“意外伤害”指外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到伤害。《附加意外伤害医疗保险条款》（2010版）第四条保险责任约定，在本附加合同保险期内，保险人承担下列保险责任：（一）被保险人遭受意外伤害事故，并因该次意外事故所致伤害而经认可的医院进行必要治疗，保险人就其事故发生之日起一百八十日内（含第一百八十日）实际支出的合理的医疗费用，在本附加条款该被保险人对应的保险金额内，对超过免赔额的部分按约定的赔付比例给付意外伤害医疗保险金。具体的免赔额、给付比例在保险合同中载明。（四）若被保险人的损失可从其他途径或其他保险单获得赔偿的，被保险人应先向其他方请求给付或者赔偿。保险人可根据有关单位或保险单承保公司出具的相关单证或给付保险金证明，在本附加条款对应的保险金额限额内仅承担被保险人除前述其他赔偿额之外剩余部分的赔偿责任。

自2014年，原告将靖江配网工程委托陆某施工，工程包括立杆、架线、安装配变等，由陆某组织包括高某在内的等人员进行施工。2016年12月22日，高某在靖江市大觉配网执行施工工作中受伤，随即被送至靖江市人民医院住院治疗，于次日出院，共产生医疗费用4595.82元，其中医保统筹支付1786.84元、个人支付2808.98元。出院当日，高某因伤重去世。

审理过程中，根据原告申请，本院通过摇号方式委托南京金陵司法鉴定所对高某死亡原因进行鉴定，该所于2019年3月22日出具司法鉴定意见书，鉴定意见为：死者高某系严重颅脑损伤致脑干、小脑出血、引起急性中枢性呼吸、循环衰竭而死亡；其死亡原因与本次外伤之间存在直接因果关系。

本案争议焦点在于：1.保险事故发生后，用人单位与受益人达成保险金请求权转让协议，用人单位据此主张给付保险金是否应当支持；2.本案事故是否属于保险责任范围。

本院认为，原告向被告投保，被告向原告签发了保险单，双方间的保险合同依法成立，保险事故发生后，被告应当在约定的赔偿范围内向被保险人或受益人承担赔偿责任。

关于原告主体是否适格的问题。事故发生后劳动者的近亲属即受益人在用人单位将原应由保险公司赔偿的款项先行支付后，基于真实意思表示将保险金请求权转让给用人单位的，受益人所享有的保险金给付请求权已经从人身依附性的、不确定的期待权转化为财产性的、确定的债权，与普通债权并无区别，此时对受益人将保险金请求权转让给用人单位的效力应当予以认可，故原告要求被告向其赔偿保险金的请求依法应当予以支持。

关于本案事故是否属于保险责任范围的问题。高某的死亡原因经南京金陵司法鉴定所鉴定，其死亡原因与本次外伤之间存在直接因果关系，符合《团体人身意外伤害保险条款》（2014版）约定的保险责任范围及给付保险金的条件,被告应当在约定的赔偿范围内承担赔偿责任；被告作为保险人应当就事故属于除外责任、不属于保险责任范围等承担举证责任，其举证不能，应当承担相应举证不能的法律后果。

关于保险金的数额的认定。高某因遭受意外伤害导致身故，被告应当按照保险合同约定给付意外伤害保险金100万元；高某于事故后被送至靖江市人民医院住院治疗，共产生医疗费用4595.82元，其中医保统筹支付1786.84元、个人支付2808.98元，根据《附加意外伤害医疗保险条款》（2010版）的约定，被告仅对高某个人支付的医疗费用在超过免赔额部分按约定的赔偿比例给付，经计算意外伤害医疗保险金应为2167.18元[（2808.98-100）*0.8]。被告未能举证证明原告已从其他途径获得赔偿及获得赔偿的数额，故被告要求扣减相应保险金的抗辩意见无事实依据，本院不予采信。

综上，根据《中华人民共和国保险法》第十三条、第二十三条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：

一、被告永安财产保险股份有限公司靖江支公司于本判决生效后十日内给付原告江苏三联通信电力建设有限公司保险金1002167.18元。

二、驳回原告的其他诉讼请求。

如果未按本判决指定期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费13953元，由原告负担204元、被告负担13749元；鉴定费用4810元，由被告负担（此款原告均已预交，案件受理费中应由被告负担的部分本院在判决生效后十日内予以退还原告，被告于履行判决义务时向本院交纳；鉴定费用被告于判决生效后十日内给付原告）；鉴定人员出庭费用3700元，由被告负担（已缴纳）。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状正本一份，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省泰州市中级人民法院。同时根据《诉讼费用交纳办法》的有关规定，向该院预交上诉案件受理费13953元（户名：江苏省泰州市中级人民法院，开户行：中国银行泰州分行营业部，账号：47×××53；行号：104312800123）。

审　判　长　　尤　莉

人民陪审员　　高玉华

人民陪审员　　姚晓燕

二〇一九年七月二十九日

法官　助理　　吴阳晨

书　记　员　　吴　燕

附相关法律条文：

《中华人民共和国保险法》

第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。

保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。

依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。

第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情况复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。

……。