永安财产保险股份有限公司靖江支公司与江苏三联通信电力建设有限公司保险纠纷二审民事判决书

江苏省泰州市中级人民法院

民 事 判 决 书

（2019）苏12民终3538号

上诉人（原审被告）：永安财产保险股份有限公司靖江支公司,住所地靖江市工农东路润通大楼第五层。

负责人：唐震，该公司总经理。

委托诉讼代理人：王丽娜，江苏博事达律师事务所律师。

被上诉人（原审原告）：江苏三联通信电力建设有限公司,住所地无锡市锡山区东亭华夏中路10号。

法定代表人：施启尧，该公司总经理。

委托诉讼代理人：周振飞，江苏法舟（靖江）律师事务所律师。

委托诉讼代理人：胡娜，江苏法舟（靖江）律师事务所律师。

上诉人永安财产保险股份有限公司靖江支公司（以下简称永安保险公司）因与被上诉人江苏三联通信电力建设有限公司（以下简称三联公司）保险合同纠纷一案，不服靖江市人民法院（2018）苏1282民初4821号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年11月28日受理后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。

永安保险公司上诉请求：撤销一审判决并依法改判驳回三联公司的一审全部诉讼请求；诉讼费由三联公司承担。事实和理由:一、本案争议的焦点为高某是受伤导致颅内出血后死亡还是疾病本身导致颅内出血后死亡，故查明受伤事实极为重要。一审法院错误认定高某存在摔倒受伤的事实，进而导致法院委托的司法鉴定在错误的事实前提下开展，并认定所谓的外伤与高某的死亡存在直接因果关系。三联公司所举证据中唯一能证明高某受伤的证据材料为证人方某的证言，没有其他证据对之加以印证补强，系孤证。且方某的陈述并未确认存在摔伤的事实，其陈述“应该是摔倒了”仅仅是对摔伤事实的一种个人主观臆断。三联公司一审提交的医疗资料、死亡证明等反证证明高某的死亡是疾病所致。二、一审法院移送鉴定机构的鉴定材料中并无高某“不慎摔倒受伤”的描述，而其送检时鉴定机构却将该节作为鉴定的基本案情，故鉴定意见及鉴定人员出庭的陈述均不能作为定案依据。鉴定意见书所依据“基本案情”填写“摘自送检材料：2016年12月22日，被鉴定人高某不慎摔倒受伤，当即送往送检之时，案件对事实尚未审理完毕，是否存在摔倒受伤的事实仍是本案争议焦点，而鉴定意见书记载的却是一审法院送检时就已经将该事实明确为基本案情，这样的基本案情必然导致鉴定意见出现严重错误。三、鉴定意见书超能力范围开展鉴定，其不具备通过影像资料分析认定死亡原因的能力，在未进行尸体解剖且自认自身无法明确其病理死因的情况下，通过CT片进行倾向分析并得出结论不能被采信。四、假设高某有过摔倒的情形，从经验法则和生活常识来判断，也存在自发性颅内出血导致摔倒进而昏迷死亡以及摔倒导致颅内出血进而昏迷死亡两种情形。一审采信的司法鉴定意见书先入为主，以外伤为基本案情展开鉴定，不可能就前述的两种可能性进行鉴定甄别。鉴定意见书中还存在多处逻辑论证错误和法医病理专业知识错误，直接将颅内出血等同于颅内损伤，完全未提及自发性颅内出血后导致摔倒的可能性。鉴定人出庭陈述的高某的出血情况完全与应依据的高某的病历记录不相符。一审中我司提交了上海尚法生物科技有限公司司法鉴定所出具的法医文证审查意见书，该意见书并非要求高某的死因进行病理学鉴定，而是针对一审鉴定报告进行文证审查，指出其逻辑论证错误和法医病理专业知识上的错误。相关理由在一审以及该份法医文证审查意见书予以阐述。五、根据《中华人民共和国保险法》被保险人死亡之后，保险金是应当作为遗产按照《中华人民共和国继承法》来进行继承的，本案在死者家属没有申请理赔的状态下，保险金还没有变成现实存在的遗产，这种情况下去转让遗产，其实是不存在前提的。一审没有按照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释》的要求主动审查案涉保险合同的保险利益，因为本合同投保人是三联公司，但是被保险人高某与三联公司之间并不具备劳动关系，一审也没有认定存在高某与我司之间确认保险合同关系的相关证据。这两点都需要纠正。

三联公司答辩称，一审判决事实查明清楚，适用法律正确，请求维持原判，驳回上诉。理由：一、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国合同法〉若干问题的解释（一）》第十二条对专属于人身性质的债权进行了列举，主要包括继承关系产生的给付请求权以及人身伤害赔偿请求权等权利进行了界定。本案中保险性质是团体人身意外伤害保险，在被保险人发生意外伤害之后是由其指定的受益人或者在非指定的情况下由其近亲属享有保险金请求权，是不同于因继承而取得的。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十三条规定，事故发生后，保险金请求权是可以转让给第三人的，本案中保险金请求权不属于专属人身，是可以转让的。二、主体适格的问题。根据保险条款第三条约定，只要是投保人在职在编人员，经保险人审核之后均可成为被保险人，永安保险公司在承保时已经要求三联公司提供了被保险人的清单，我们已经向永安保险公司阐明了高某是我们单位的在职人员，永安保险公司认真审核后同意承保，现在又反悔认为保险合同部分无效，有悖于法律规定和诚实信用原则。三、根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第六十三条规定，关于一审法院采信方某的证言并作为认定案件事实的依据，是结合了相关的证据进行了综合认定，其所陈述的事实发生过程能够与前述材料进行吻合，客观陈述的亲身感知事实。本案受害人高某所从事的工作具有一定危险性，证人也明确了在发现高某时，他已经摔倒在地。所以一审法院根据逻辑推理和日常经验法则认定其摔倒具有高度盖然性。四、根据2019年5月23日的庭审笔录第八页至第十页，主鉴定人出庭接受质询时明确释明了得出高某有外伤的依据是病案资料，而非是方某的证言。所以永安保险公司所诉称鉴定人员有先入为主、不公正的观点是没有事实依据的。五、证人证言与鉴定书相互补强，综合作用之下最终能够达到确信高某摔倒受伤具有高度可能性。

三联公司向一审法院起诉请求：1.判令永安保险公司给付保险金1002808元（其中意外伤害医疗保险金2808元、意外身故保险金100万元）；2.案件诉讼费用由永安保险公司负担。

一审法院认定事实：三联公司向永安保险公司投保团体人身意外伤害保险，2016年3月30日，永安保险公司向三联公司签发保险单，死者高某在被保险人名单中。保险单载明，主险团体人身意外伤害保险每人保险金额100万元，投保人数15人；附加意外伤害住院现金补贴保险每人14400元，投保人数15人；附加意外伤害医疗保险每人保险金额5万元，投保人数15人，保险期间自2016年3月31日零时起至2017年3月30日二十四时止。特别约定：。2.本保单执行团体人身意外伤害保险（2014版）、附加意外伤害医疗保险（2010版）、附加意外伤害住院现金补贴保险（2010版）。3.本保单投保人数15人，意外伤害险保险金额每人100万元（含烧、烫伤）、意外伤害医疗保险金额每人5万元、意外伤害住院现金补贴每人80元/天，最多180天。7.本保单对被保险人因保险条款约定的意外事故而治疗所支出的必要合理的、符合当地社会医疗保险主管部门规定可保险的医疗费用，扣除人民币100元免赔额后，按80%的比例，在意外伤害医疗保险金额范围内给付意外伤害医疗保险金。

《团体人身意外伤害保险条款》（2014版）第五条保险责任约定，在本合同保险期内，被保险人因遭受意外伤害导致身故、伤残，保险人按照下列规定承担保险责任：（一）意外身故保险。被保险人自遭受意外伤害事故发生之日起180日内（含第180日）因该意外伤害事故直接导致身故的，保险人按本合同列明的相应保险金额给付意外身故保险金，对该被保险人的保险责任终止。条款释义部分注明“意外伤害”指外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到伤害。《附加意外伤害医疗保险条款》（2010版）第四条保险责任约定，在本附加合同保险期内，保险人承担下列保险责任：（一）被保险人遭受意外伤害事故，并因该次意外事故所致伤害而经认可的医院进行必要治疗，保险人就其事故发生之日起一百八十日内（含第一百八十日）实际支出的合理的医疗费用，在本附加条款该被保险人对应的保险金额内，对超过免赔额的部分按约定的赔付比例给付意外伤害医疗保险金。具体的免赔额、给付比例在保险合同中载明。（四）若被保险人的损失可从其他途径或其他保险单获得赔偿的，被保险人应先向其他方请求给付或者赔偿。保险人可根据有关单位或保险单承保公司出具的相关单证或给付保险金证明，在本附加条款对应的保险金额限额内仅承担被保险人除前述其他赔偿额之外剩余部分的赔偿责任。

自2014年，三联公司将靖江配网工程委托陆建兴施工，工程包括立杆、架线、安装配变等，由陆建兴组织包括高某在内的等人员进行施工。2016年12月22日，高某在靖江市大觉配网执行施工工作中受伤，随即被送至靖江市人民医院住院治疗，于次日出院，共产生医疗费用4595.82元，其中医保统筹支付1786.84元、个人支付2808.98元。出院当日，高某因伤重去世。

审理过程中，根据三联公司的申请，一审法院通过摇号方式委托南京金陵司法鉴定所对高某死亡原因进行鉴定，该所于2019年3月22日出具司法鉴定意见书，鉴定意见为：死者高某系严重颅脑损伤致脑干、小脑出血、引起急性中枢性呼吸、循环衰竭而死亡；其死亡原因与本次外伤之间存在直接因果关系。

一审法院认为该案的争议焦点为：1.保险事故发生后，用人单位与受益人达成保险金请求权转让协议，用人单位据此主张给付保险金是否应当支持；2.本案事故是否属于保险责任范围。

一审法院认为，三联公司向永安保险公司投保，永安保险公司向三联公司签发了保险单，双方间的保险合同依法成立，保险事故发生后，永安保险公司应当在约定的赔偿范围内向被保险人或受益人承担赔偿责任。

关于三联公司主体是否适格的问题。事故发生后劳动者的近亲属即受益人在用人单位将原应由保险公司赔偿的款项先行支付后，基于真实意思表示将保险金请求权转让给用人单位的，受益人所享有的保险金给付请求权已经从人身依附性的、不确定的期待权转化为财产性的、确定的债权，与普通债权并无区别，此时对受益人将保险金请求权转让给用人单位的效力应当予以认可，故三联公司要求永安保险公司向其赔偿保险金的请求依法应当予以支持。

关于本案事故是否属于保险责任范围的问题。高某的死亡原因经南京金陵司法鉴定所鉴定，其死亡原因与本次外伤之间存在直接因果关系，符合《团体人身意外伤害保险条款》（2014版）约定的保险责任范围及给付保险金的条件,永安保险公司应当在约定的赔偿范围内承担赔偿责任；永安保险公司作为保险人应当就事故属于除外责任、不属于保险责任范围等承担举证责任，其举证不能，应当承担相应举证不能的法律后果。

关于保险金的数额的认定。高某因遭受意外伤害导致身故，永安保险公司应当按照保险合同约定给付意外伤害保险金100万元；高某于事故后被送至靖江市人民医院住院治疗，共产生医疗费用4595.82元，其中医保统筹支付1786.84元、个人支付2808.98元，根据《附加意外伤害医疗保险条款》（2010版）的约定，永安保险公司仅对高某个人支付的医疗费用在超过免赔额部分按约定的赔偿比例给付，经计算意外伤害医疗保险金应为2167.18元[（2808.98-100）*0.8]。永安保险公司未能举证证明三联公司已从其他途径获得赔偿及获得赔偿的数额，故其要求扣减相应保险金的抗辩意见无事实依据，不予采信。综上，根据《中华人民共和国保险法》第十三条、第二十三条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决：一、永安保险公司于判决生效后十日内给付三联公司保险金1002167.18元。二、驳回三联公司的其他诉讼请求。如果未按本判决指定期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费13953元，由三联公司负担204元、永安保险公司负担13749元；鉴定费用4810元，由永安保险公司负担（此款三联公司均已预交，案件受理费中应由永安保险公司负担的部分一审法院在判决生效后十日内予以退还三联公司，永安保险公司于履行判决义务时向一审法院交纳；鉴定费用永安保险公司于判决生效后十日内给付三联公司）；鉴定人员出庭费用3700元，由永安保险公司负担（已缴纳）。

二审中，永安保险公司提交三份撤诉裁定书，证明高某的近亲属向陆建兴主张劳务受害的赔偿责任，高某与陆建兴之间是劳务关系，与三联公司没有劳务关系。

三联公司对证据的真实性没有异议，但是都是撤诉裁定书，裁定书载明的原告不是三联公司，且诉讼时所要求列明的案由并不等同于最终认定的事实，所以不能达到永安保险公司的证明目的，也不属于新证据。

本院对永安保险公司提交的裁定书的真实性予以确认，但该裁定书载明的内容并不能达到永安保险公司的证明目的。

经审理，本院对一审法院查明的事实予以确认。

本案二审争议焦点为：1、三联公司向永安保险公司主张保险赔偿金主体是否适格；2、对本起事故永安保险公司是否应当承担保险责任。

本院认为，关于争议焦点一，三联公司作为投保人在与永安保险公司签订了保险合同时提交了被保险人的名单，名单上有高某。根据《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（三）》第十三条规定，虽然人身保险合同具有人身依附性，在保险事故发生前受益人不得将其受益权转让给他人，但在保险事故发生后，保险责任已经确定，受益人的保险金请求权已转化为确定的财产性权利，不具有人身专属性和依附性。因此，高某的近亲属将其依保险合同约定的向永安保险公司理赔请求给付保险金的权利让与给三联公司，三联公司在本案中的诉讼主体是适格的。

关于争议焦点二，涉案《团体人身意外伤害保险》中约定保险责任的范围为“被保险人自遭受意外伤害事故发生之日起180日内（含第180日）因该意外伤害事故直接导致身故的，保险人按本合同列明的相应保险金额给付意外身故保险金，对该被保险人的保险责任终止。条款释义部分注明“意外伤害”指外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到伤害。”一审中，鉴定机构根据送检材料即靖江市人民医院的门诊病历、靖江市人民医院的住院病案、影像学资料得出高某身前遭受外伤，引起脑室出血，且其死亡原因与本次外伤之间存在直接因果关系。上诉人永安保险公司认为高某死亡可能是其自身疾病所致，对此其未能提交充分的证据推翻一审鉴定结论，故本起事故属于保险责任范围，保险公司应承担保险责任。

综上，永安保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判决。

二审案件受理费13953元，由上诉人永安财产保险股份有限公司靖江支公司负担。

本判决为终审判决。

审判长　　冒金山

审判员　　俞爱宏

审判员　　陈霄燕

二〇二〇年三月二十三日

书记员　　徐莉昀