***、江苏**建筑工程有限公司等民事一审民事判决书

河南省沈丘县人民法院 民 事 判 决 书 （2022）豫1624民初4738号 原告：***，男，1962年5月31日出生，汉族，住河南省临颍县。 委托诉讼代理人：***，河南裕恒律师事务所律师。 被告：江苏**建筑工程有限公司，住所地：江苏省镇江市润州区谷阳路6号香奈城一区27幢0802室，统一社会信用代码：91321191056610166G。 法定代表人：***，总经理。 被告：中国太平洋财产保险股份有限公司苏州分公司，住所地：苏州市工业园区苏雅路158号，统一社会信用代码：9141160066722802X4。 主要负责人：***，总经理。 委托诉讼代理人：**，江苏辰海律师事务所律师。 委托诉讼代理人：***，江苏辰海律师事务所律师。 被告：亚太财产保险有限公司安徽分公司，住所地：合肥市蜀山区合作化路西侧金域华府写字楼1-1001、1002、1003、1013、1014室，统一社会信用代码：913401006742051927。 主要负责人：**，总经理。 委托诉讼代理人：***，公司员工。 原告***与被告江苏**建筑工程有限公司、中国太平洋财产保险股份有限公司苏州分公司、亚太财产保险有限公司安徽分公司保险合同纠纷一案，本院于2022年10月10日受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。在审理过程中，原告***自愿撤回了对被告江苏**建筑工程有限公司的起诉，请求按照保险合同纠纷案由进行审理。原告***的委托诉讼代理人***，被告中国太平洋财产保险股份有限公司苏州分公司的委托诉讼代理人**，被告亚太财产保险有限公司安徽分公司的委托诉讼代理人***到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告***向本院提出如下诉讼请求：1、判令被告赔偿原告医疗费16605.34元、误工费15190.32元、护理费12391.4元、住院伙食补助费1100元、营养费1200元、伤残赔偿金74189.6元、精神抚慰金10000元、交通费1000元、鉴定费1433.3元，共计133110.16元，由被告2和被告3在责任限额内先行承担，不足部分由被告1承担；2、本案的诉讼费及其他费用由被告承担。 事实与理由：被告江苏**建筑工程有限公司承建有安钢周口钢铁有限责任公司炼钢连铸项目钢结构安一标段工程，原告***是被告江苏**建筑工程有限公司的员工。2021年5月3日上午9时许，原告在该工地高空作业时被吊起的钢结构压伤左手，原告受伤后，被送往周口淮海医院住院治疗22天，花去医疗费1.6万余元。原告的伤情经法院委托鉴定为十级伤残。经查，江苏**建筑工程有限公司为建筑施工人员在二被告保险公司投保有建筑施工人员团体意外伤害保险（附加医疗费和身故及残疾保险）。原告是被告1聘用的工人，在***钢工地干活时遭受意外伤害，该事故在保险期内，二被告保险公司应当依法在责任限额内优先承担赔偿责任，不足部分由被告1承担，因各被告拒绝承担赔偿责任，特提起诉讼。 被告中国太平洋财产保险股份有限公司苏州分公司辩称：1、被告江苏**建筑工程有限公司在我方投保有建筑工程施工人员团体险（2013版），保险期限是2020年11月7日零时至2021年9月7日零时。被保险工程名称是河南安钢周口钢铁有限责任公司炼钢连铸项目钢结构安装一标段工程，保险限额为综合保障限额100万元，医疗费用限额是10万元，扣除免赔额100元后按照80%赔偿。涉案所发生的事故发生在保险期限内，但没有证据显示涉案事故与被保险工程有关联性，要求原告补充提交对应的事故调查证明。原告的伤残评定在诉讼委托鉴定时是按照提供劳务者损害纠纷进行评定的，现在原告要求变更案由为保险合同纠纷，而根据保险合同中保险责任的约定，要求伤残评定按照《人身保险伤残评定标准》进行评定，保险人按照评定的伤残所对应的比例进行给付保险金，因此原告的伤残鉴定标准与合同约定不符，我方不承担保险金给付责任。2、对于原告的损失，在原告能证明涉案事故与被保险工程有关联性情况下，医疗费要求按照合同约定扣除100元后按照80%，由我方与被告三共同分担赔付。住院伙食补助费、营养费、护理费、误工费、精神抚慰金、交通费，鉴定费等赔偿项目，没有合同依据。残疾赔偿金因鉴定标准不符合合同约定，也不予认可。 被告亚太财产保险有限公司安徽分公司辩称：一、原告主体不适格，受益人应该为被保险人。1、投保人江苏**建筑工程有限公司在我司投保有建筑工程施工人员团体意外伤害保险一份，保险单号为0602120712113420200000××××，不记名投保，保险期间为2020年11月7日起至2021年5月6日止，保险责任为意外伤害医疗保险金5万元，意外伤害身故及残疾保险金50万元，适用条款《建筑工程团体人身意外伤害保险（2016版）》《附加团体意外伤害医疗伤害保险》；2、根据合同适用条款《建筑工程团体人身意外伤害保险（2016版）》第二条、第二十三条第（二）伤残保险金申请约定，被保险人需与被告1存在劳动关系且在投保的“河南安钢周口钢铁有限责任公司炼钢连铸项目钢结构安装一标段工程”工程项目中因工作原因发生意外事故的人员；但目前原告提供的材料中未体现其与被告1之间的劳动关系，也未提供证据证实在投保的工程项目中因工作原因出险，因此原告非适格原告，无权向我司主张保险金。二、请法院委托有鉴定资质的鉴定机构根据《人身保险伤残评定标准》重新进行伤残鉴定。1、根据合同适用条款《建筑工程团体人身意外伤害保险（2016版）》第五条第（二）伤残保险责任约定，发生保险后被保险人需按照合同约定《人身保险伤残评定标准》进行伤残鉴定。周口豫丹法医临床司法鉴定所出具的司法鉴定书依据的鉴定标准与合同约定的鉴定标准不符，我司不予认可，且诉调阶段，我司已向法院出具质证意见书，申请按照合同约定《人身保险伤残评定标准》进行伤残鉴定，因此请求法院对***的伤情予以重新鉴定。三、原告***的诉请金额133110.16元缺乏合理依据。1、假设本案案由事故属于我司按保单约定的保险责任范围，我司按保险合同条款约定承担相应的保险责任，不属于保险责任部分我司不予认可，不承担对应的保险责任。2、对于原告的医疗费用，按保单约定仅认可其因保险事故在二级及以上公立医院发生的符合当地基本医疗保险范围且合理必要的费用，并按照保单条款约定，扣除其从第三方渠道获得的医疗费用补偿（包括但不限于雇主补偿，基本医疗保险及第三方商业保险等）后，剔除事故免赔额100元后按90%比例，在赔偿限额5万元内赔付。原告***于2021年5月3日挤伤手后，其医疗费已由其雇主垫付，我司按照保单约定不予重复赔付。3、对于原告的伤残索赔，按保单约定，原告需依据《人身保险伤残评定标准》进行伤残等级鉴定，构成对应保险伤残等级的，我司按照保单约定给付相应保险金责任，不构成保险伤残等级，我司依据保单约定不承担赔偿责任。 经审理查明：2020年11月7日，江苏**建筑工程有限公司为其承建的“河南安钢周口钢铁有限责任公司炼钢连铸项目钢结构安装一标段工程”，在被告中国太平洋财产保险股份有限公司苏州分公司处投保了建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（2013版）。该保险约定：被保险人为100人；险种为建筑工程施工人员人身意外伤害保险（2013版）条款，保险责任为综合保障每人保额1000000元；附加团体短期意外伤害医疗保险条款，保险责任为医疗费用每人保额100000元，次免赔额100元给付比例80%；保险期间为2020年11月7日0时起至2021年9月7日0时止。建筑工程施工人员人身意外伤害保险（2013版）条款第十条保险责任一、（一）、2项残疾保险责任约定：被保险人自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因致本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（中保协（2013））88号所列疾病之一的给付比例给付残疾保险金。如自意外伤害发生之日起180日时仍未治疗结束，按180日的身体情况进行鉴定，并据此给付残疾赔偿金。如被保险人的残疾程度不在所附《人身保险伤残评定标准》之列，保险人不承担给付残疾赔偿金责任。附加团体短期意外伤害医疗保险条款第五条第三项约定：本保险合同为费用补偿型保险合同，适用医疗费用补偿原则。若被保险人除本保险合同外还可从其它保险计划（包括农村合作医疗保险、社会基本医疗保险、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）获得医疗费用补偿，保险人以意外伤害医疗保险金额为限，对被保险人获得补偿后的医疗费用的余额按照合同约定给付保险金。以上保险，江苏**建筑工程有限公司按时交纳了保费，并在投保单及投保人声明等签章予以确认。 2020年11月7日，江苏**建筑工程有限公司又为其承建的“河南安钢周口钢铁有限责任公司炼钢连铸项目钢结构安装一标段工程”，在被告亚太财产保险有限公司安徽分公司处投保了建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（2016版）。该保险约定：被保险人为江苏**建筑工程有限公司的建筑工人；险种为主险意外伤害身故、残疾保险，保险责任为每人保额500000元；附加险意外伤害医疗保险，保险责任为医疗费用每人保额50000元，免赔额100元给付比例90%；保险期间为2020年11月7日0时起至2021年5月6日24时止。建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（2016版）条款第五条保险责任（二）项残疾保险责任约定：在保险期间，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故为直接且单独原因造成《人身保险伤残评定标准及代码》（标准编号为JR/T0083-2013，以下简称《评定标准》）所列疾病之一的，保险人按照《评定标准》所列比例乘以保险金额给付残疾保险金。如自该事故发生之日起180日时仍未治疗结束，责保险人根据被保险人按180日的身体状况及保险人或认可的鉴定机构对被保险人的鉴定结果，依据《评定标准的规定给付残疾保险金》。附加团体意外伤害医疗保险条款第四条约定：本附加合同适用补偿原则。被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出医疗费用金额为限。被保险人已经从社会基本医疗保险（包括农村合作医疗保险）或第三方（包括任何商业医疗保险）获得相关医疗费用补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用，按照本附加合同约定承担给付保险金责任。以上保险，江苏**建筑工程有限公司按时交纳了保费，并在投保单及投保人声明等签章予以确认。 2021年4月20日，原告***与江苏**建筑工程有限公司签订劳动合同，合同期限是以完成一定的工作任务为期限，自2021年4月20日到工作任务完成时终止。工作地点是在沈丘县安钢工地从事安装工作。2021年5月3日9时许，原告***在河南安钢周口钢铁有限责任公司炼钢连铸项目钢结构安装一标段工程工地施工时挤伤左手，后被送往周口淮海医院治疗，经诊断为：左手小指开放性粉碎性骨折伴血管、神经肌腱损伤；左手指末节指骨粉碎骨折并骨质缺损伴血管、神经、肌腱、甲床损伤。住院22天，原告支付医疗费16269.34元和外购医疗费326元。后该事故向被告亚太财产保险有限公司安徽分公司和被告中国太平洋财产保险股份有限公司苏州分公司报案。2022年8月27日，经原告申请，本院按照提供劳务者损害责任纠纷案由委托周口豫丹法医临床司法鉴定所出具豫*****所（2022）临鉴字第115号司法鉴定意见书，该鉴定书依据《人体损伤致残程度分级》评定原告***损伤为十级伤残；自受伤之日起建议给予***误工期90日，护理90日，营养60日。原告***支付鉴定费用1433.3元。 本院认为，江苏**建筑工程有限公司与被告亚太财产保险有限公司安徽分公司和被告中国太平洋财产保险股份有限公司苏州分公司分别签订的建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险及其附加团体意外伤害医疗保险系双方当事人的真实意思表示，并不违反法律的强制性和禁止性规定，应认定合法有效。双方应按照保险合同的约定全面的履行合同的义务，被告亚太财产保险有限公司安徽分公司和被告中国太平洋财产保险股份有限公司苏州分公司负有被保险人发生意外伤害死亡、伤残时承担给付保险金的义务。原告***作为江苏**建筑工程有限公司的员工，在被保险工地发生意外伤害，且发生在保险期间内，故原告***要求被告亚太财产保险有限公司安徽分公司和被告中国太平洋财产保险股份有限公司苏州分公司的诉讼请求本院予以支持。原告***要求被告给付误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、精神抚慰金、交通费，因不符合保险合同的约定，本院不予支持。关于被告给付原告医疗保险金的认定，原告***支付的医疗费16269.34元和外购医疗费326元，共计16595.34元，符合附加团体意外伤害医疗保险的保险约定且在保险限额内，应当由被告亚太财产保险有限公司安徽分公司和被告中国太平洋财产保险股份有限公司苏州分公司各自承担一半，即各自承担8297.67元，按照保险合同的约定，被告亚太财产保险有限公司安徽分公司应承担原告***医疗保险金7377.9元﹝（8297.67元-100元）×90%﹞，被告中国太平洋财产保险股份有限公司苏州分公司应承担原告***医疗保险金6558.14元﹝（8297.67元-100元）×80%﹞。关于原告残疾保险金的问题，本案系保险合同纠纷，按照保险合同约定，残疾保险金的给付应当按照《人身保险伤残评定标准》确定，该标准系保险行业据以确定保险产品中伤残程度评定等级以及保险金给付比例的依据，原告***主张按照周口豫丹法医临床司法鉴定所出具豫*****所（2022）临鉴字第115号司法鉴定意见书作出的鉴定意见由被告给付保险金，因该鉴定是依据《人体损伤致残程度分级》所确定的伤残等级，与保险合同的约定不符，故本院不予采信。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条的规定，判决如下： 一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司苏州分公司于本判决生效之日起十日内支付原告***医疗保险金6558.14元，支付至开户行：中国邮政储蓄银行股份有限公司沈丘县迎宾大道支行，账户名：沈丘县人民法院，民事款账号：9410********； 二、被告被告亚太财产保险有限公司安徽分公司于本判决生效之日起十日内支付原告***医疗保险金7377.9元，支付至开户行：中国邮政储蓄银行股份有限公司沈丘县迎宾大道支行，账户名：沈丘县人民法院，民事款账号：9410********； 三、驳回原告***的其他诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案案件受理费1481元，已减半收取，由被告中国太平洋财产保险股份有限公司苏州分公司负担37元，被告被告亚太财产保险有限公司安徽分公司负担37元，由原告***承担1407元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提供副本，上诉于河南省周口市中级人民法院。 审判员　　黄国平 二〇二二年十一月十八日 书记员　　***